Diabetes mellitus adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan kelainan pada fungsi dan struktur jaringan dan organ tubuh akibat kadar gula darah yang tinggi. Kondisi penyakit ini harus didiagnosis ketika terjadi kerusakan jaringan dan organ, tetapi hal ini sudah terlambat. Adalah masuk akal untuk menggunakan karakteristik lesi yang dipicu oleh glukosa darah untuk membuat diagnosis. Namun, karena glukosa darah adalah variabel yang terus menerus, maka tidak masuk akal untuk menggunakan kadar glukosa darah tunggal sebagai titik batas diagnostik untuk penyakit ini. Oleh karena itu, kriteria diagnostik untuk diabetes mellitus ditetapkan sebagai tingkat relatif, yaitu titik di atas mana peningkatan yang signifikan secara statistik pada lesi hiperglikemik yang khas yang dipicu oleh keadaan glikemik mulai muncul. Pada populasi, titik batas untuk kadar glukosa darah dapat bervariasi pada tingkat tertentu di seluruh populasi, tergantung pada faktor-faktor seperti etnis, usia, jenis kelamin, dan lingkungan tempat tinggal. Titik batas antara keadaan hiperglikemik normal dan abnormal ditentukan secara artifisial, tetapi sangat penting untuk manajemen klinis. Titik batas untuk diagnosis diabetes mellitus terutama didasarkan pada efek glukosa darah pada retinopati. Pada saat yang sama, ekonomi kesehatan dan kemampuan penduduk untuk mengatasi konsep penyakit ini juga diperhitungkan, serta kebutuhan untuk mencegah dan mengobati diabetes dan komplikasinya. Kriteria diagnostik untuk hiperglikemia pada diabetes melitus didasarkan pada nilai hiperglikemia yang menyebabkan kerusakan pada mikrovaskuler, bukan pada nilai glukosa darah di mana diabetes melitus menjadi bergejala. Pemeriksaan glukosa darah yang tidak lengkap dapat menyebabkan tingginya tingkat kesalahan diagnosis diabetes. Jika asal mula kriteria diagnostik diabetes mellitus tidak didasarkan pada gejala “tiga lebih dan satu lebih sedikit”, berapa banyak penderita diabetes mellitus yang akan disembunyikan pada populasi normal karena tidak adanya gejala? Pada tahun 1986, Survei Diabetes China di Daqing dan hasil Survei Prevalensi Diabetes Nasional pada tahun 1994 menunjukkan bahwa diabetes mellitus yang baru didiagnosis menyumbang 70% dari total jumlah diabetes mellitus, yaitu tingkat underdiagnosis diabetes mellitus. Artinya, tingkat underdiagnosis diabetes mencapai 70%. Hal ini menunjukkan bahwa pada tahap awal diabetes, karena kurangnya gejala yang jelas, tidak ditemukan bahwa gula darah telah mencapai tahap hiperglikemia, yang berbahaya bagi organisme. Bahkan dalam survei diabetes di negara-negara maju, diabetes yang tidak terdiagnosis mencapai sekitar 50 persen. Kesenjangan antara gejala diabetes dan kriteria diagnostik adalah kadar glukosa darah. Pasien dengan “tiga lebih dan satu kurang” adalah gejala lanjut, dan jarak antara nilai glukosa darah dengan gejala diabetes dan nilai target kontrol glukosa darah sangat besar sehingga glukosa darah harus dipantau untuk mengetahui kadarnya. Dalam pengobatan klinis, banyak pasien yang diobati hanya berdasarkan gejala dan kehilangan waktu ketika hiperglikemia kronis tidak diobati, yang merupakan pendekatan yang sangat salah. Banyak pasien diabetes yang tidak memonitor glukosa darah mereka pada tahap awal dan membiarkan glukosa darah tinggi bertahan dalam jangka waktu yang lama berdasarkan persepsi mereka sendiri; beberapa pasien, meskipun memiliki kondisi kesehatan yang baik, tidak memahami arti dari kontrol glukosa darah dan gagal untuk menjaga glukosa darah mereka dalam kisaran yang baik untuk jangka waktu yang lama. Indikator pemantauan glukosa darah dan signifikansinya Karena hiperglikemia ringan hingga sedang tidak memiliki gejala yang jelas, maka pemantauan glukosa darah adalah satu-satunya cara untuk memahami kadar glukosa darah. Ada dua jenis utama indikator pemantauan glukosa darah, yaitu indikator yang mewakili glukosa darah jangka panjang dan indikator yang mewakili glukosa darah sewaktu. Yang pertama mencakup hemoglobin terglikosilasi (HbA1c) dan protein serum terglikosilasi, sedangkan yang kedua mencakup glukosa darah prandial, postprandial, dan sebelum tidur. HbA1c HbA1c mengacu pada produk glikasi protein yang dibentuk oleh glukosa darah dan hemoglobin dalam sel darah merah. Pada usia dewasa, hemoglobin sebagian besar adalah HbA, yang mencapai 97% dari total, dan fraksi terglikasi disebut HbA1, dengan HbA1c mewakili fraksi HbA1 yang sebagian besar terglikasi. Karena umur sel darah merah adalah 120 hari, maka pembentukan hemoglobin terglikasi mewakili umur rata-rata sel darah merah dalam darah. Jika kadar glukosa darah tidak banyak berfluktuasi, terdapat korelasi yang baik antara rata-rata kadar glukosa darah dan HbA1c dalam kurun waktu sekitar 3 bulan, yang mungkin mewakili rata-rata kadar glukosa darah dalam kurun waktu 2-3 bulan sebelum pengukuran. Namun, glukosa darah pasien diabetes tidak stabil, dan ditemukan bahwa 50% dari kadar HbA1c sebagian besar merupakan hasil glikasi glukosa darah rata-rata pada bulan sebelum pengukuran, yang menunjukkan bahwa kadar glukosa darah rata-rata dalam sebulan terakhir memiliki pengaruh penting pada pembentukan hemoglobin terglikasi, yang berguna untuk perubahan obat terapeutik dalam pengobatan klinis. Dalam studi DCCT, 1441 kasus diabetes mellitus tipe 1 memberikan sejumlah besar data yang terkait dengan glukosa multipoint, glukosa rata-rata, dan HbA1c, dan korelasi antara HbA1c dan glukosa rata-rata sangat baik, dan hubungan antara HbA1c dan glukosa rata-rata dihitung dengan perhitungan statistik. Korelasi antara HbA1c dan glukosa darah rata-rata sangat baik, dan hubungan antara keduanya disimpulkan melalui perhitungan statistik. Tabel berikut ini disediakan bagi para dokter untuk menggunakan hasil HbA1c sederhana untuk menghitung kadar glukosa darah rata-rata baru-baru ini. Tabel Hubungan antara glukosa darah sewaktu dan HbA1c HbA1c MPG (Glukosa Plasma) MPG (Glukosa Darah Sewaktu) mg/dl (3) mg/dl & mmol/L (1,2) 4 65 = 3,5 mmol/L (60) 5 100 = 5,5 mmol/L (80) 6 135 = 7,5 mmol/L (120) 7 170 = 9,5 mmol/L (150) 8 205 = 11,5 mmol/L (180) 9 240 = 13,5 mmol/L (210) 10 275 = 15,5 mmol/L (240) 11 310 = 17,5 mmol/L (270) 12 345 = 19,5 mmol/L (300) Secara sederhana dapat diingat bahwa rata-rata glukosa darah 7,5 mmol/L sama dengan rata-rata glukosa darah 7,5 mmol/L untuk HbA1c = 6%. Jika HbA1c = 6% sama dengan glukosa darah rata-rata sekitar 7,5 mmol/L, maka untuk setiap kenaikan 1% HbA1c, glukosa darah rata-rata akan meningkat sekitar 2,5 mmol/L. HbA1c sekarang banyak digunakan dalam pemantauan glukosa darah jangka panjang untuk pasien diabetes, dan merupakan “standar emas” untuk penelitian tentang efek glukosa darah terhadap komplikasi kronis dan untuk menilai efek berbagai obat hipoglikemik. Merupakan pilihan yang baik untuk mengukur HbA1c dua kali setahun bagi mereka yang memiliki kondisi stabil dan empat kali setahun bagi mereka yang memiliki kondisi tidak stabil, sementara glukosa darah puasa dan postprandial dapat digunakan sebagai pengganti HbA1c pada area yang tidak memiliki kondisi tersebut. Glycated Serum Protein (GSP) Ketika gula darah berfluktuasi dalam kisaran normal, glukosa juga berikatan dengan sejumlah kecil protein dalam serum untuk membentuk protein serum terglikasi. Protein serum memiliki umur rata-rata sekitar 4 minggu dan waktu paruh 2 minggu, sehingga GSP menunjukkan tingkat rata-rata glukosa darah selama periode 2 minggu. Ini menunjukkan kadar glukosa darah rata-rata yang lebih baru daripada HbA1c, yang juga lebih berguna untuk pengobatan, tetapi tidak banyak digunakan dalam praktik klinis karena sulitnya pengukuran. Glukosa darah sewaktu Glukosa darah sewaktu tidak hanya merupakan kriteria untuk diagnosis diabetes melitus, tetapi juga merupakan indikator yang baik untuk memandu penggunaan obat dalam pengobatan diabetes melitus. Baik hiperglikemia puasa maupun hiperglikemia postprandial penting dalam penggunaan klinis karena keduanya merupakan jenis hiperglikemia klinis, yang mewakili sensitivitas organ yang berbeda terhadap insulin dan tingkat hiperglikemia pada diabetes melitus yang berbeda. Glukosa darah puasa terutama mewakili jumlah glukoneogenesis hati dan keluaran glikogen serta kemampuan insulin untuk menghambat keluaran glikogen hati. Karena ini adalah keadaan tanpa makan, maka sebagian besar mencerminkan fungsi pankreas endogen di samping resistensi insulin hati. Mayoritas penderita diabetes dini dan mereka yang mengalami gangguan regulasi glukosa sebagian besar mengalami hiperglikemia postprandial atau post-glikemik, dengan glukosa darah puasa yang relatif rendah. Hanya sekitar seperempat dari populasi yang mengalami peningkatan glukosa darah puasa yang sederhana. Pada pasien dengan diabetes lanjut, terdapat penurunan progresif dalam fungsi pulau endogen. Glukosa darah puasa juga meningkat secara progresif, meskipun nilai absolut glukosa darah postprandial sangat tinggi dengan peningkatan glukosa darah puasa. Nilai absolut glukosa darah postprandial sangat tinggi dengan peningkatan glukosa darah puasa, tetapi peningkatannya relatif konstan. Fokus pengobatan untuk glukosa puasa dan postprandial perlu dilakukan secara individual. Pengukuran glukosa darah sewaktu dapat dipantau sendiri dengan menggunakan glukometer, yang karena pembaruannya yang konstan, berkorelasi dengan baik dengan nilai glukosa plasma vena, terutama pada daerah glukosa sedang hingga tinggi. Korelasi lebih buruk di daerah yang sangat tinggi atau sangat rendah. Glukosa darah sewaktu terutama digunakan untuk menyesuaikan dosis obat terapeutik, terutama pada pasien yang menggunakan insulin; ini juga merupakan alat untuk mendeteksi hipoglikemia. Selain itu, pemantauan glukosa darah sewaktu jangka panjang melalui beberapa titik dapat dibandingkan dengan HbA1c. Secara umum, untuk pasien dengan glukosa darah yang stabil, glukosa darah sewaktu dapat diukur satu hari setiap satu hingga dua minggu, dan untuk pasien dengan glukosa darah yang tidak stabil, dapat diukur sesuai dengan kebutuhan kondisinya. Hubungan antara HbA1c dan glukosa darah sewaktu Beberapa tahun yang lalu, ketika muncul kontroversi mengenai pentingnya glukosa puasa dan postprandial pada pasien diabetes melitus, hal ini terutama disebabkan oleh temuan bahwa hiperglikemia postprandial atau post-load hiperglikemia pada sebagian populasi hiperglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular di masa depan. Glukosa darah puasa tidak dikaitkan dengan risiko kejadian kardiovaskular di masa depan pada populasi ini, dan oleh karena itu, kontrol hiperglikemia postprandial dianggap sebagai salah satu aspek terpenting dalam pencegahan dan pengobatan penyakit makrovaskuler diabetes. Kesimpulan ini benar pada orang dengan diabetes dini atau gangguan regulasi glukosa, tetapi tidak dapat dikatakan bahwa pengobatan glikemia postprandial merupakan aspek terpenting pada semua populasi diabetes, oleh karena itu muncul pertanyaan siapa yang lebih penting, puasa atau glikemia postprandial. Penelitian dari sarjana Perancis Monnier menjawab hubungan antara HbA1c dan glukosa darah sewaktu, pada 290 kasus diabetes, melalui hubungan antara tes glukosa darah sewaktu dan HbA1c, menghitung bahwa ketika HbA1c <7,3%, glukosa postprandial meningkatkan kontribusi terhadap HbA1c hingga 70%, 7,3% hingga 8,4% kontribusi glukosa puasa dan postprandial menjadi setengahnya, ketika HbA1c>8,4%, ketika glukosa puasa dan postprandial berkontribusi menjadi setengahnya. Ketika HbA1c>8,4%, kontribusi glukosa darah puasa tidak hanya melebihi glukosa darah postprandial, tetapi juga meningkat seiring dengan peningkatan kadar HbA1c, dan ketika HbA1c>10,2%, kontribusi glukosa darah puasa mencapai 70%. Karena efek glukosa puasa dan glukosa postprandial berbeda pada pasien dengan kadar hemoglobin terglikasi yang berbeda, penelitian ini membahas perbedaan kontribusi akumulasi glukosa puasa dan glukosa postprandial terhadap HbA1c yang berbeda. Kontribusi glikemia puasa dan glikemia postprandial berubah secara progresif ketika pasien berkembang dari hiperglikemia sedang ke hiperglikemia berat, dengan kontribusi pergeseran glikemik postprandial yang besar di bawah hiperglikemia sedang, dan efek glikemia puasa terhadap HbA1c meningkat secara progresif di atas hiperglikemia sedang, dengan glikemia puasa yang menunjukkan peran yang lebih penting seiring dengan memburuknya diabetes. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa dokter harus menyesuaikan urutan pengobatan glukosa sewaktu dan fokus pada periode waktu yang berbeda sesuai dengan tingkat HbA1c yang berbeda. Variasi fisiologis pada HbA1c Meskipun HbA1c adalah standar emas untuk pemantauan glukosa jangka panjang pada pasien diabetes, dan kadar glukosa tidak diragukan lagi merupakan faktor penentu penting dari HbA1c, dan penelitian pada populasi diabetes telah menunjukkan korelasi yang kuat antara HbA1c dan rerata glukosa darah sebelumnya, namun terdapat variasi fisiologis pada setiap orang. Kadar glukosa darah rata-rata dan HbA1c yang diukur setiap triwulan pada 1441 subjek dalam basis data DCCT dianalisis bersama dengan prediksi HbA1c (nilai yang dihitung), dengan asumsi bahwa jika glukosa darah rata-rata berkorelasi dengan baik dengan HbA1c yang diprediksi, maka kadar HbA1c yang terukur seharusnya sangat berbeda dengan HbA1c yang diprediksi. HbA1c aktual yang diukur dan HbA1c prediksi untuk setiap pasien digunakan untuk memperoleh perbedaan dalam HbA1c, yang disebut sebagai indeks hemoglobin (HGI). HGI dibagi menjadi tiga kelompok: tinggi, sedang dan rendah. Setelah 7 tahun masa tindak lanjut, risiko retinopati dan nefropati pada kelompok HGI tinggi tiga dan enam kali lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok HGI rendah, yang disesuaikan dengan kadar glukosa, usia, kelompok pengobatan, stratifikasi, dan durasi diabetes (p<0,001). Hal ini menunjukkan bahwa variabilitas fisiologis antar-individu dalam HbA1c setidaknya merupakan prediktor komplikasi diabetes, dan bahwa ada faktor-faktor yang tidak diketahui yang bekerja selain efek HbA1c yang dihasilkan oleh glukosa darah rata-rata. Kesimpulannya, kriteria diagnosis diabetes mellitus didasarkan pada nilai glukosa darah yang bermakna untuk mengetahui adanya penyakit mikrovaskuler sebagai alat untuk menentukan status penyakit. Namun, hiperglikemia ringan hingga sedang tidak memiliki gejala yang jelas, dan pemantauan kadar glukosa darah jangka panjang diperlukan untuk menjaga glukosa darah dalam kisaran yang baik; HbA1c saat ini merupakan indikator yang baik untuk kontrol glikemik jangka panjang, tetapi variasi fisiologis antara individu harus diperhatikan. Pedoman IDF 2005 untuk pengobatan diabetes melitus menyatakan bahwa tujuan kontrol glikemik untuk diabetes melitus adalah HbA1c <6,5%. Di daerah-daerah di mana pengukuran HbA1c tidak tersedia, glukosa darah sewaktu dapat digunakan sebagai gantinya. Glukosa titik yang setara dengan HbA1c <6,5% adalah glukosa puasa <6,0 mmol/L dan glukosa postprandial 1-2 jam <8,0 mmol/L. Pengukur Glukosa Darah Pengukur glukosa darah klinis saat ini mudah dioperasikan dan memberikan hasil yang akurat. Ketika memilih pengukur glukosa, seseorang harus mempertimbangkan karakteristiknya dan kemudahan penggunaannya bagi pasien (misalnya, penglihatan, tidak kidal). Instrumen dapat bervariasi dalam ukuran, jumlah darah yang dibutuhkan, kecepatan pengukuran, penyimpanan hasil, dan harga instrumen dan strip tes. Beberapa pengukur glukosa dapat mengambil darah dari tempat lain selain ujung jari, seperti lengan atas, lengan bawah dan paha. Namun, secara umum diterima bahwa darah yang diambil dari lengan tidak secepat ujung jari dalam merefleksikan glukosa darah rendah dan tinggi. Sebagai alternatif, ujung jari dapat menunjukkan perubahan glukosa darah lebih cepat daripada area lain. Pengukur glukosa mungkin memiliki fitur lain seperti pengaturan waktu otomatis, kode kesalahan, sinyal, dan pembacaan nomor strip tes untuk kalibrasi. Untuk pasien dengan gangguan penglihatan, beberapa pengukur glukosa memiliki petunjuk suara atau layar yang lebih besar. Pentingnya Keakuratan Keandalan pengukuran SMBG pasien merupakan tantangan dalam mengelola diabetes. Ketika melaporkan kadar glukosa darah, pasien dapat menyesuaikan pembacaan tinggi atau rendah untuk menutup kesenjangan antara nilai ideal. Hal ini menjadikannya penting untuk menekankan dalam edukasi pasien bahwa pemantauan glukosa darah penting untuk menjaga glukosa darah harian pasien mendekati normal. Membuat pasien sadar bahwa pengukur glukosa memiliki fungsi memori dapat membantu meningkatkan keandalan pengukuran SMBG. Dalam sebuah studi tentang pengobatan intensif untuk diabetes tipe 1, fungsi memori pengukur glukosa dan analisis berbantuan komputer ditemukan lebih meningkatkan kontrol glikemik daripada format pengukur glukosa-ke-catatan harian. Perawatan intensif meliputi pengukuran glukosa bulanan, wawancara dengan perawat yang memantau kontrol glukosa dan kepatuhan pengobatan, dan penyesuaian program pengobatan bila diperlukan. Semua pasien telah menggunakan pompa insulin atau suntikan insulin empat kali sehari selama 1 tahun sebelum memulai pengukur glukosa memori. Meskipun frekuensi pengukuran meningkat dari 4,59 menjadi 5,25 kali per hari, namun perbedaannya tidak signifikan. Namun, perubahan nilai HbA1c berkorelasi dengan frekuensi pemantauan glukosa darah. Penelitian ini menegaskan bahwa pembacaan glukosa darah dan interpretasi yang sistematis dapat membantu pasien untuk mempertahankan perilaku perawatan diri menuju kepatuhan. Pasien harus diberitahu untuk membawa alat pengukur glukosa saat melakukan kunjungan ke dokter untuk melakukan pengukuran sendiri di tempat guna meningkatkan teknik dan akurasi pengukuran sendiri, dan edukasi yang sering mengenai teknik pemeriksaan dapat memastikan keakuratannya. Pemantauan HbA1c Nilai HbA1c mewakili kombinasi kadar glukosa puasa dan postprandial selama 3 bulan terakhir. ADA merekomendasikan agar HbA1c diukur sebaiknya dua kali setahun untuk pasien diabetes yang patuh, dan empat kali setahun untuk pasien yang tidak patuh atau yang telah mengganti rejimen pengobatannya. Instrumen yang memberikan hasil HbA1c yang cepat dapat membantu meningkatkan kontrol glikemik. Sebuah penelitian acak, prospektif, terkontrol membandingkan metode laboratorium dengan metode yang memberikan hasil langsung ketika diobati dengan insulin. HbA1c awal adalah 8,67 persen dan 8,49 persen, dengan dosis insulin harian dan frekuensi suntikan yang sebanding, dan pada 6 dan 12 bulan, HbA1c meningkat secara signifikan pada kelompok dengan hasil langsung (-0,57 persen dan -0,40 persen; p<0,01) dibandingkan dengan kelompok kontrol (-0,11 persen dan -0,19 persen). Meskipun tidak ada perubahan spesifik perilaku, ditemukan bahwa frekuensi suntikan insulin meningkat pada kelompok dengan hasil HbA1c segera (p<0,001), menunjukkan bahwa hasil tes tersebut menyebabkan perubahan rejimen suntikan pada pasien. Hasil ini mendukung hipotesis bahwa penggunaan hasil tes yang cepat dalam pengobatan klinis akan bermanfaat dalam mencapai kontrol glikemik yang optimal. Meskipun HbAlc adalah ukuran standar untuk kontrol glikemik jangka panjang, namun tidak sesuai untuk pasien diabetes dengan masa hidup sel darah merah yang lebih pendek, seperti hemoglobinopati dan kehilangan darah. Dalam kasus tersebut, pengukuran kadar glukosa darah rata-rata atau fruktosamin merupakan indikator yang lebih baik untuk kontrol glikemik daripada pengukuran hemoglobin terglikasi. Terdapat bukti bahwa respons terhadap peningkatan glukosa darah HbAlc bervariasi antar individu dan 62 persen dari variasi populasi ini merupakan efek genetik. Data terbaru menunjukkan bahwa variasi biologis dalam nilai HbA1c merupakan faktor risiko prediktif untuk retinopati dan nefropati pada pasien diabetes tipe 1. Namun, sumber variasi ini tidak diketahui.