Baru-baru ini, banyak pasien yang bertanya tentang antikoagulasi setelah penggantian katup, khususnya tentang efek makanan dan obat-obatan pada antikoagulasi. Ada banyak informasi tentang antikoagulasi di internet, beberapa di antaranya sangat rinci, jadi saya tidak perlu menulis apa pun tentang hal itu; namun, hanya karena Anda tidak menulis tentang hal itu tidak berarti bahwa pasien memahaminya, dan itu tidak berarti bahwa mereka tidak menanyakannya, jadi saya pikir saya akan menulis sesuatu yang lebih banyak tentang hal itu. Untuk bagian ini, saya ingin menjawab beberapa pertanyaan dengan urutan terbalik sesuai dengan tingkat kekhawatiran pasien. 1. Yang pertama adalah ada begitu banyak faktor yang mempengaruhi antikoagulasi, apa yang harus kita lakukan? Saran saya adalah untuk tetap sama dan menanggapi semua perubahan. Yang saya maksudkan dengan tidak berubah adalah bahwa dosis warfarin harus selalu diatur sesuai dengan nilai INR. Kita semua tahu bahwa setelah penggantian katup, INR harus dijaga antara 1,8 dan 2,5, di bawah 1,8 dosis harus ditingkatkan dan di atas 2,5 dosis harus dikurangi, ini adalah aturan umum untuk warfarin. Oleh karena itu, apa yang harus dilakukan apabila Anda telah mengonsumsi apa yang disebut “makanan dan obat yang dapat memengaruhi antikoagulasi” adalah meninjau INR dan memutuskan jumlah warfarin berdasarkan hasilnya. 2. Makanan apa saja yang dapat memengaruhi antikoagulasi? Makanan yang kaya vitamin K dapat mengurangi efek antikoagulan warfarin, seperti kubis, kol, caper (sayuran giling), kale, wortel, kuning telur, hati babi dan teh hijau. Kandungan vitamin K sayuran berdaun hijau tinggi, seperti: bayam, daun bawang, pemerkosaan hingga 236-436μg / 100g, kubis sedang untuk 89μg / 100g, batang seledri, lobak, kembang kol, mentimun lebih sedikit untuk 30-40μg / 100g (kandungan kulit mentimun tinggi, harus dikupas dan dimakan), sementara tomat setidaknya hanya 5μg / 100g. selain itu, natto mengandung natto Selain itu, bakteri Bacillus natto, yang menghasilkan vitamin K dalam jumlah besar di usus, mengurangi efek antikoagulan warfarin . Ada juga makanan yang mengurangi efek antikoagulan warfarin dengan cara lain. Alpukat menginduksi aktivitas enzim pemetabolisme obat yang berhubungan dengan hati yang meningkatkan metabolisme warfarin dan mengganggu penyerapan warfarin di usus, sehingga mengurangi efek antikoagulan warfarin. Susu kedelai dan rumput laut melemahkan efek antikoagulan warfarin dengan mengubah metabolisme dan mempengaruhi penyerapannya. Beberapa makanan dapat meningkatkan efek antikoagulan warfarin. Misalnya, kombinasi bawang putih dan jahe dengan warfarin dapat meningkatkan efek antikoagulan warfarin. Grapefruit mengandung coumarin, yang juga menghambat aktivitas enzim hati yang terlibat dalam metabolisme obat, mengurangi metabolisme warfarin dan meningkatkan efek antikoagulannya. Mangga mengandung vitamin A, C, B1 dan B6, yang dikombinasikan dengan warfarin juga dapat meningkatkan efek antikoagulannya. Minyak ikan meningkatkan efek antikoagulan warfarin dengan menghambat agregasi trombosit dan mengurangi kadar tromboksan terkait koagulasi dan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Meskipun ada begitu banyak makanan yang mempengaruhi antikoagulasi, namun, penelitian telah menunjukkan bahwa asupan makanan kaya vitamin K dalam jumlah besar sesekali tidak secara signifikan mempengaruhi efek antikoagulan warfarin, dan hanya konsumsi makanan terkait dalam jumlah besar secara terus menerus selama lebih dari seminggu (misalnya, bayam setiap hari, setengah pon per hari selama lebih dari seminggu) yang dapat secara signifikan mengurangi efek antikoagulan warfarin. Oleh karena itu, kita dapat menyimpulkan bahwa 1, makanan terkait dapat dimakan, tetapi tidak dalam jumlah besar setiap hari; 2, dipaksa untuk makan makanan terkait setiap hari, Anda perlu memeriksa INR dengan rajin dan menyesuaikan dosis warfarin tepat waktu. 3. Obat apa yang memengaruhi antikoagulasi? Ada banyak obat yang mempengaruhi antikoagulasi, jadi mari kita sebutkan secara umum. Pertama, ada obat yang dapat meningkatkan antikoagulasi: aspirin, acetaminophen (parasetamol), amiodarone, pautazone, methotrexate, clobetasol (Antomin), tetracycline, sulphonamides, probenesid, chloramphenicol, allopurinol, inhibitor mono-amino oksidase, metronidazole (metotreksat), flukonazole, miconazole, itraconazole, omeprazole, indometasin, simetidin, azitromisin, eritromisin Klaritromisin (metribuzin), doksisiklin, sefalosporin, asam nalidiksat, siprofloksasin, norfloksasin, ofloksasin, isoniazid, lodetat, gemfibezil, klobetin, propafenon, parafin cair, quinidin, levotiroksin, fenilefrin, salisilat, klorpromazin, difenhidramin, streptokinase, urokinase, heparin, dll. Berikutnya adalah obat yang melemahkan antikoagulasi: acidophilus, cathepsin, ashwagandha, neomisin III, antipirin, karbamazepin, barbital, pentobarbital, fenobarbital, isopentobarbital, isobutalbital, rifampisin, grumet (konduksi energi tidur), meprobamate (anhidrastin, sleeper’s pass), abortifacient, aluminium thioglycollate, azathioprine, siklosporin, trazodon, vitamin K, kontrasepsi oral, estrogen, dll. . Herbal yang dapat meningkatkan efek antikoagulan antara lain: Danshen, Chuanxiong, Safflower, Tao Ren, Yimu Herb, Kunyit, Curcuma longa, Lintah, Kayu Manis, Boswellia, Yanhuosuo, Yujin, Balsem Macan, Jing Sanling, Anggur Darah Ayam, Peony Merah, Wang Bu Li Xing, dll. Obat-obatan Cina yang dapat mengurangi efek antikoagulan meliputi: ginseng, ginseng Amerika, Diyu, Phellodendron, Bupleurum, Blood Yu Charcoal, akar Lotus, Little thistle, Phellodendron, Dragon’s toothwort, Cyperus, Palmaria, Cyperus, Ramie, White foxglove, Sophora japonica, dan Prickly spurge. Meskipun begitu banyak yang telah diperkenalkan, kekhawatiran yang paling umum adalah: mungkinkah minum obat flu? Obat flu sering mengandung acetaminophen, yang juga dikenal sebagai parasetamol, seperti Benadryl dan Tylenol, yang dapat berpengaruh pada antikoagulasi bila diminum dalam jumlah besar untuk jangka waktu yang lama; selain itu, flu itu sendiri juga dapat mempengaruhi antikoagulasi dengan mengubah metabolisme tubuh warfarin; oleh karena itu, obat flu dapat diminum dalam dosis kecil ketika Anda mengalami flu, sambil memperhatikan efek obat pada antikoagulasi, meningkatkan tes INR dengan tepat Oleh karena itu, dimungkinkan untuk mengambil dosis kecil obat flu, sambil memperhatikan efek antikoagulan obat, meningkatkan jumlah tes INR dan menyesuaikan dosis warfarin jika perlu. Selain itu, beberapa obat “tonik” kaya akan vitamin K, seperti Sinclair dan Xeroxan, yang dapat mengurangi efek antikoagulan, dan hal ini juga perlu diperhatikan. 4. Apa yang harus saya lakukan jika tes INR saya secara signifikan lebih tinggi? Standar antikoagulasi saat ini yang direkomendasikan untuk pasien nasional setelah penggantian katup adalah mempertahankan INR antara 1,8 dan 2,5. Apabila INR lebih besar dari 2,5, penyesuaian bisa dilakukan menurut nilai spesifik. Penyesuaian dapat dilakukan dengan menghentikan warfarin atau memberikan vitamin K1, atau dengan mentransfusikan plasma segar dan sediaan protrombin pekat. Nilai INR biasanya dapat dikurangi secara signifikan setelah 4 hingga 5 hari menghentikan warfarin. Sebaliknya, pemberian vitamin K1 dapat menghasilkan penurunan nilai INR yang signifikan dalam waktu 24 jam. Secara umum, risiko perdarahan meningkat hanya ketika nilai INR lebih besar dari 4, dan secara signifikan ketika nilai INR lebih besar dari 5. Bahkan dengan nilai INR yang terlalu lama, risiko absolut perdarahan tetap rendah, sehingga banyak dokter sering mengelola pasien dengan nilai INR setinggi 5 hingga 10 dengan menghentikan warfarin, kecuali pasien memiliki kualitas risiko tinggi untuk perdarahan atau sudah mengalami gejala perdarahan. Oleh karena itu, untuk pasien dengan nilai INR lebih besar dari 2,5 dan kurang dari 3, penting untuk tidak merasakan ketegangan, dan cukup menyesuaikan dosis obat dengan tepat dengan menghentikan obat satu kali dan memeriksa kembali nilai INR setiap hari. Namun demikian, pasien dengan nilai INR yang tinggi juga harus ditangani secara serius dan berikut ini mereproduksi prinsip-prinsip pengelolaan INR yang meningkat dari pedoman antikoagulasi yang diterbitkan oleh American College of Chest Physicians (ACCP). (1) Warfarin dapat dikurangi atau dihentikan apabila INR berada di luar kisaran terapeutik tetapi kurang dari 5 dan pasien tidak mengalami perdarahan dari tempat yang signifikan secara klinis atau menjalani pembedahan yang akan memerlukan pembalikan nilai INR dengan cepat. Ini harus diberikan lagi dengan dosis yang lebih rendah ketika INR mendekati kisaran yang diinginkan. (2) Jika nilai INR antara 5 dan 9, pasien tidak mengalami perdarahan dan tidak ada faktor risiko perdarahan, warfarin dapat dihentikan selama 1 sampai 2 hari dan kemudian diberikan lagi dengan dosis yang lebih rendah ketika nilai INR jatuh ke dalam kisaran terapeutik. Untuk pasien dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi, berikan vitamin K1 oral (1 sampai 2,5 mg) dan hentikan warfarin. (3) Untuk pembedahan darurat atau pencabutan gigi yang membutuhkan pembalikan INR yang cepat dan mengharapkan INR turun dalam 24 jam, berikan vitamin K1 oral 2 hingga 5 mg dan jika INR tetap tinggi setelah 24 jam, berikan tambahan 1 hingga 2 mg vitamin K1. (4) Jika INR lebih besar dari 9 tetapi tidak terkait dengan perdarahan yang signifikan secara klinis, Anda harus memberikan vitamin K13 oral hingga 5 mg vitamin K1. (5) Jika diperlukan pembalikan antikoagulasi yang cepat karena perdarahan hebat atau overdosis warfarin (INR >20), 10 mg vitamin K1 harus diberikan perlahan-lahan secara intravena dan ditambah dengan plasma segar atau konsentrat kompleks protrombin tergantung pada urgensi situasi. Dosis tambahan vitamin K1 dapat diberikan setiap 12 jam jika perlu. (6) Jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa atau overdosis warfarin yang parah, terapi penggantian dengan konsentrat kompleks protrombin diperlukan, dengan dosis intravena lambat 10 mg vitamin K1 sebagai terapi tambahan, yang dapat diulang tergantung pada INR. Jika warfarin harus diterapkan kembali setelah pemberian vitamin K1 dosis tinggi, heparin harus diberikan sampai efek vitamin K1 dibalik dan pasien mendapatkan kembali sensitivitas warfarin. 5. Bagaimana jika terjadi perdarahan selama antikoagulasi? Tergantung pada derajat perdarahan, pasien dapat diklasifikasikan sebagai mengalami perdarahan minor atau mayor. Untuk perdarahan ringan, seperti perdarahan oral (gusi), perdarahan hidung, memar subkutan atau hematoma, perdarahan subkonjungtiva, hematuria mikroskopis atau visual, perdarahan pernafasan, peningkatan menstruasi atau tinja berwarna hitam, dll., Sebagian besar perdarahan terkontrol dan secara bertahap diserap setelah pengurangan dosis jangka pendek atau penangguhan obat untuk satu atau dua dosis, dan tingkat INR dosis terapeutik dapat dipulihkan setelah perdarahan dikendalikan. Pendarahan ini tidak mempengaruhi kelanjutan pengobatan atau menyebabkan konsekuensi serius. Selain itu, sebagian pasien melaporkan kecenderungan munculnya bintik-bintik ungu pada tungkai bawah kedua tungkai, yang mungkin terkait dengan pecahnya kapiler. Untuk pendarahan besar, seperti pendarahan otak atau pendarahan visceral yang parah, kunjungan ke rumah sakit diperlukan untuk pemberian obat secara cepat untuk menghentikan efek antikoagulan warfarin. Untuk perdarahan yang terjadi ketika INR berada di luar kisaran terapeutik, warfarin dapat dimulai kembali setelah perdarahan berhenti atau penyebab perdarahan telah diperbaiki. Untuk pasien yang berisiko mengalami perdarahan ketika INR dipertahankan dalam kisaran terapeutik, INR harus dikurangi menjadi antara 1,5 dan 2,0 sehingga efek antikoagulan berkurang tetapi tidak hilang. 6. Bagaimana jika saya ingin menjalani pembedahan lain setelah penggantian flap? Pertama, respons yang sesuai diputuskan menurut ukuran prosedur. Jika itu adalah pencabutan gigi atau operasi superfisial pada permukaan tubuh, dosis warfarin dapat dikurangi dengan tepat untuk mempertahankan INR di sekitar 1,8 dan operasi dapat dilakukan. Perhatian pasca operasi untuk peningkatan kompresi moderat untuk menghentikan pendarahan dapat dihindari, dan asam traneksamat atau asam aminoasetat dapat diterapkan untuk berkumur untuk membantu menghentikan pendarahan jika perlu. Untuk operasi yang lebih besar atau pembedahan darurat, INR harus dikurangi menjadi 1,0-1,5 pada saat pembedahan jika memungkinkan; karena pasien tidak diperbolehkan untuk diantikoagulasi dalam “ruang hampa”, pengobatan harus dilengkapi dengan heparin molekul rendah atau heparin. Warfarin biasanya dihentikan selama 4-5 hari sebelum pembedahan dan heparin dosis rendah (5000 U subkutan) atau heparin molekul rendah ditambahkan sampai dini hari pada hari pembedahan. Kedua, dosis warfarin dilanjutkan dari malam hari setelah operasi dengan penambahan heparin dosis rendah atau heparin molekuler rendah selama setidaknya 4-5 hari, karena dibutuhkan 3-7 hari untuk efek antikoagulan muncul setelah pemberian warfarin oral, dan heparin atau heparin molekuler rendah dihentikan setelah nilai INR target tercapai dengan memantau INR. 7. Akhirnya, mekanisme antikoagulan warfarin dijelaskan. Warfarin adalah turunan bicoumarin yang menghasilkan efek antikoagulan dengan mengganggu siklus konversi antara vitamin K dan 2 dan 3 epoksida vitamin K. Vitamin K adalah kofaktor faktor koagulasi II, VII, IX dan X. Vitamin K menginduksi konversi karboksilasi glutamat terminal amino menjadi γ-karboksiglutamat dalam protein yang bergantung pada vitamin K, termasuk faktor koagulasi II, VII, IX dan X, yang memerlukan keterlibatan vitamin K dalam γ-karboksilasi mereka untuk menjadi aktif secara biologis. Warfarin mengurangi aktivitas koagulasi dengan menghambat loop konversi vitamin K dan menginduksi produksi protein dekarboksilasi parsial yang berasal dari hati. Karboksilasi mendorong pengikatan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K ke permukaan fosfolipid dan karenanya mempercepat pembekuan darah. γ-karboksilasi memerlukan keterlibatan vitamin K yang berkurang (vitamin KH2). Bicoumarin menghambat produksi vitamin KH2 dengan menghambat aktivitas vitamin K epoksida reduktase, sehingga menghambat γ-karboksilasi faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Selain itu, antagonis vitamin K dapat menghambat karboksilasi protein antikoagulan C dan S. Efek antikoagulan dari bikoumarin dapat diantagonis oleh dosis kecil vitamin K1 (menaquinone tanaman), yang dapat dikurangi dengan cara memotong. Vitamin K1 dosis besar (biasanya >5mg) dapat menahan efek warfarin lebih dari seminggu karena vitamin K1 yang terakumulasi di hati dapat direduksi oleh vitamin K epoksida reduktase melalui bypass.