Pedoman baru ini membagi fibrilasi atrium ke dalam lima kategori: fibrilasi atrium yang didiagnosis pertama kali, fibrilasi atrium paroksismal, fibrilasi atrium persisten, fibrilasi atrium persisten yang berlangsung lama, dan fibrilasi atrium permanen. Pedoman baru menyatakan bahwa AF permanen tidak lagi dianggap sebagai strategi kontrol ritme. Pedoman baru ini mendefinisikan AF persisten yang berlangsung lama sebagai AF yang berlangsung lebih dari 1 tahun dan di mana strategi kontrol ritme diusulkan, yaitu terapi ablasi kateter. Pedoman baru menyatakan bahwa untuk pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi menderita AF, sangat penting untuk melakukan anamnesis yang mendetail, termasuk: apakah pasien merasa irama jantungnya teratur selama timbulnya gejala; apakah ada faktor pencetus episode AF, seperti olahraga, stres emosional, atau konsumsi alkohol; tingkat keparahan gejala; apakah episodenya sering terjadi dan berapa lama setiap episode berlangsung; dan apakah ada komorbiditas lain, seperti hipertensi, penyakit arteri koroner, gagal jantung (gagal napas), penyakit pembuluh darah perifer, penyakit serebrovaskular, atau kondisi lainnya, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit serebrovaskular, stroke, diabetes atau penyakit paru-paru kronis; penggunaan alkohol; dan riwayat keluarga dengan fibrilasi atrium. Pedoman baru ini memperkenalkan, untuk pertama kalinya, klasifikasi berdasarkan Skor Gejala European Heart Rhythm Association (EHRA) untuk fibrilasi atrium. EHRA IV: gejala yang melumpuhkan, tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Penting untuk diperhatikan bahwa gejala yang terkait dengan skor EHRA hanya berhubungan dengan fibrilasi atrium dan akan hilang atau berkurang ketika fibrilasi atrium kembali ke irama sinus atau ketika denyut ventrikel terkendali. Klasifikasi EHRA untuk gejala terkait AF merupakan dasar yang penting untuk pemilihan strategi pengobatan, dan skor EHRA direkomendasikan untuk menilai tingkat keparahan gejala terkait AF (I, B). Stratifikasi risiko Dalam hal stratifikasi risiko untuk stroke dan tromboemboli, pedoman baru mengusulkan sistem penilaian baru, skor CHA2DS2VASc (Tabel 1), yang mengubah skor CHADS2 dari 1 menjadi 2 poin untuk usia ≥75 tahun dan menambahkan tiga faktor risiko. Berdasarkan skor CHA2DS2VASc, pedoman baru ini menyarankan opsi untuk memilih strategi pengobatan antitrombotik. Pedoman baru ini merekomendasikan pemilihan antikoagulan oral: terapi antitrombotik harus diberikan untuk mencegah komplikasi tromboemboli pada semua pasien dengan fibrilasi atrium, kecuali pada pasien berisiko rendah (fibrilasi atrium terisolasi, usia <65 tahun) atau dengan adanya kontraindikasi (I, A). Skor CHADS2 sederhana dan mudah diingat dan direkomendasikan untuk penilaian risiko stroke awal pada fibrilasi atrium non-katup (I, A). Penilaian risiko stroke yang lebih rinci dan komprehensif (misalnya skor CHADS2 0-1) direkomendasikan dengan menggunakan pendekatan berbasis faktor risiko, dengan mempertimbangkan faktor risiko stroke 'mayor' dan 'faktor risiko stroke non-mayor yang relevan secara klinis' (I, A). Pasien tanpa faktor risiko (fibrilasi atrium terisolasi berusia <65 tahun tanpa faktor risiko) dapat dikecualikan dari terapi antitrombotik apa pun, termasuk aspirin (IIa, B). Untuk pasien yang menolak mengonsumsi antikoagulan oral atau memiliki kontraindikasi untuk mengonsumsinya, kombinasi 75-100 mg aspirin dan 75 mg clopidogrel dapat diganti (IIa, B). Pedoman baru menyatakan bahwa pasien dengan fibrilasi atrium harus dinilai risiko perdarahannya sebelum memulai terapi antikoagulan. Pedoman baru ini merekomendasikan pengenalan skor risiko perdarahan HAS-BLED pertama (Tabel 2), yang meliputi hipertensi, gangguan hati dan ginjal, stroke, riwayat perdarahan, fluktuasi INR, usia tua (misalnya usia >65 tahun), obat-obatan (misalnya kombinasi agen antiplatelet atau NSAID) atau penggunaan alkohol, untuk menilai risiko perdarahan pada pasien AF, dengan skor ≥3 yang mengindikasikan ‘risiko tinggi’. Pasien yang berisiko tinggi mengalami perdarahan harus ditangani dengan hati-hati dan ditinjau secara teratur setelah memulai terapi antitrombotik, tanpa memandang apakah mereka menerima warfarin atau aspirin. Untuk pasien dengan fibrilasi atrium non-katup, pedoman baru ini masih merekomendasikan untuk mengontrol INR 2-3, dengan mempertimbangkan risiko stroke pada INR rendah terhadap risiko perdarahan pada INR tinggi. Pedoman baru ini juga mencatat bahwa metabolisme warfarin dipengaruhi oleh obat-obatan, makanan dan alkohol, dan INR berfluktuasi secara luas di antara para pasien dan di antara waktu-waktu saat warfarin dikonsumsi. Dalam uji klinis terkontrol yang baru-baru ini dipublikasikan, INR terkontrol pada 2-3 hanya 60-65% dari waktu, dan di dunia nyata angka ini kemungkinan kurang dari 50%, dan bahkan lebih rendah lagi di negara ini. Jika INR mencapai kisaran terapeutik kurang dari 60% dari waktu, ada kemungkinan bahwa manfaat penggunaan warfarin sepenuhnya diimbangi. Penting untuk dicatat bahwa kriteria ini mungkin tidak sepenuhnya sesuai untuk populasi Cina karena perbedaan etnis. Pedoman baru ini menekankan pentingnya tindak lanjut klinis yang terencana sebagai tambahan dari penilaian awal dan pengobatan awal. (1) Apakah telah terjadi perubahan faktor risiko stroke (misalnya diabetes baru, hipertensi, dll.) dan, khususnya, apakah antikoagulasi diindikasikan. (2) Apakah antikoagulasi saat ini diindikasikan, apakah ada faktor risiko stroke yang baru muncul, atau apakah antikoagulasi diperlukan, misalnya, antikoagulasi heparin molekul rendah harus diberikan setelah resusitasi pada pasien yang berisiko rendah mengalami tromboemboli. (3) Apakah gejala pasien membaik setelah pengobatan dan jika tidak, apakah diperlukan perubahan rejimen pengobatan. (4) Apakah terdapat tanda atau risiko proaritmia dan, jika ada, apakah dosis obat perlu disesuaikan atau rejimen pengobatan diubah. (5) Apakah fibrilasi atrium paroksismal telah berkembang menjadi fibrilasi atrium persisten/permanen selama menjalani AAD dan apakah perlu dilakukan perubahan rejimen pengobatan. (6) Bagaimana efektivitas kontrol denyut ventrikel dan apakah target denyut jantung saat istirahat dan selama aktivitas fisik tercapai. Pengobatan farmakologis Tujuan utama pengendalian denyut jantung adalah meredakan gejala. Pedoman sebelumnya merekomendasikan strategi pengendalian denyut jantung yang ketat, yaitu 60-80 denyut/menit saat istirahat dan 90-115 denyut/menit selama aktivitas fisik sedang. Berdasarkan studi RACE II yang baru-baru ini diterbitkan, pedoman baru menunjukkan bahwa strategi pengendalian denyut jantung yang santai adalah wajar untuk pasien tanpa gejala terkait takikardia yang parah; untuk pasien dengan strategi pengendalian denyut ventrikel yang ketat, tes latihan dan EKG rawat jalan selama 24 jam selama aktivitas fisik diperlukan demi alasan keamanan. Pilihan obat termasuk beta-blocker, antagonis kalsium non-dihidropiridin dan digoksin; jika obat-obat ini tidak efektif, amiodaron dapat digunakan untuk mengontrol denyut ventrikel pada fibrilasi atrium; sebagai tambahan, dronedarone efektif untuk memperlambat denyut jantung pada saat istirahat atau saat beraktivitas, dan dapat digunakan untuk mengontrol denyut jantung pada fibrilasi atrium paroksismal yang berulang. Strategi pengendalian ritme biasanya digunakan terutama untuk meringankan gejala yang terkait dengan fibrilasi atrium; sebaliknya, terapi obat antiaritmia (AAD) biasanya tidak diperlukan untuk pasien yang tidak menunjukkan gejala secara signifikan (atau yang tidak menunjukkan gejala setelah terapi pengendalian denyut jantung). (1) Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi gejala yang terkait dengan fibrilasi atrium; (2) AAD memiliki efek yang terbatas dalam mempertahankan ritme sinus; (3) Terapi antiaritmia efektif terutama dalam mengurangi episode fibrilasi atrium, bukan untuk menghilangkannya; (4) AAD dapat diganti dengan AAD lain jika tidak efektif; (5) Efek proaritmia dan efek samping ekstrakurikranik sering kali terjadi; (6) Penggunaan AAD harus lebih dipentingkan dibandingkan dengan kemanjurannya. (6) Keamanan penggunaan AAD harus lebih dipentingkan daripada kemanjurannya. AAD yang umum digunakan termasuk amiodaron, dronedarone, flekainid, propafenon dan sotalol (semua I, A). Sampai saat ini, amiodaron tetap yang paling efektif dari semua AAD untuk mempertahankan ritme sinus (I, A) dan, mengingat efek toksiknya, biasanya hanya dipertimbangkan ketika obat lain tidak efektif atau kontraindikasi (I, C); amiodaron harus dipertimbangkan pada pasien dengan gagal jantung berat, NYHA kelas III / IV atau ketidakstabilan jantung baru-baru ini (NYHA kelas II), yang pernah mengalami disfungsi jantung dalam waktu 1 bulan ( I, B). Pedoman baru ini merekomendasikan ablasi kateter untuk pasien dengan fibrilasi atrium yang memiliki gejala signifikan meskipun telah mendapatkan terapi farmakologis yang wajar. Untuk pasien tertentu, ablasi kateter juga harus mempertimbangkan: jenis fibrilasi atrium, ukuran atrium kiri, riwayat fibrilasi atrium; tingkat keparahan penyakit kardiovaskular yang menyertai; pengobatan alternatif (AAD, kontrol denyut jantung) dan keinginan pasien. Terdapat kekurangan informasi mengenai apakah ablasi kateter pada AF tanpa gejala juga bermanfaat. Status ablasi kateter dalam pengelolaan fibrilasi atrium telah ditingkatkan dalam pedoman yang baru dibandingkan dengan pedoman sebelumnya. Untuk atrial flutter khas yang didokumentasikan sebelum atau selama ablasi, pedoman baru merekomendasikan ablasi atrial flutter (I,B); untuk fibrilasi atrium paroksismal dengan gejala signifikan yang gagal terapi farmakologis, ablasi kateter direkomendasikan (IIa,A); untuk fibrilasi atrium persisten dengan gejala signifikan yang gagal terapi farmakologis, ablasi kateter dapat dipertimbangkan (IIa,B); untuk pasien dengan fibrilasi atrium yang dikombinasikan dengan gagal jantung yang gejalanya tidak terkontrol dengan obat-obatan, termasuk amiodaron Untuk pertama kalinya, ablasi kateter dapat dipertimbangkan pada fibrilasi atrium paroksismal tanpa penyakit jantung yang mendasari yang serius jika kontrol denyut jantung tidak efektif sebelum terapi AAD (IIb, B); ablasi kateter juga dapat dipertimbangkan pada fibrilasi atrium persisten yang sudah berlangsung lama dengan gejala jika terapi AAD tidak efektif (IIb, C). Pedoman baru ini secara obyektif menyatakan bahwa ablasi kateter AF sangat bergantung pada pengalaman operator dan bahwa penelitian saat ini tentang ablasi kateter AF selalu dilakukan oleh operator yang berpengalaman dan pusat elektrofisiologi tingkat lanjut, sehingga penyebaran secara luas harus dilakukan dengan hati-hati.