Ginekomastia (pembesaran payudara pada pria) adalah masalah klinis yang umum terjadi. Umumnya dianggap tidak normal ketika jaringan payudara dapat teraba pada pria sepanjang hidup mereka, kecuali dalam tiga kasus (ginekomastia sementara pada bayi baru lahir, pembesaran payudara selama masa pubertas, dan kadang-kadang pada pria yang lebih tua). Pria datang dengan jaringan payudara yang teraba secara unilateral atau bilateral dalam bentuk nodul berbentuk cakram atau pembesaran yang menyebar, terkadang disertai dengan pembesaran puting dan areola. Ketidaknyamanan atau nyeri yang terlokalisasi dapat dirasakan, dan pada beberapa kasus, sejumlah kecil cairan putih dapat terlihat ketika puting susu diremas. Epidemiologi: Kejadian ginekomastia bervariasi. Ini bervariasi dari 5% hingga 36%. Mayoritas di antaranya berusia muda dan lanjut usia, dengan pertumbuhan yang tidak aktif dan terhenti lebih sering terjadi pada 32% hingga 48% pria dengan ginekomastia. Gejala dan tanda: Pria datang dengan jaringan payudara yang teraba secara unilateral atau bilateral dalam bentuk nodul berbentuk cakram atau pembesaran yang menyebar, terkadang disertai dengan pembesaran puting dan areola. Sejumlah kecil cairan putih dapat terlihat ketika puting susu dipencet. Ginekomastia patologis yang disebabkan oleh penyakit organik juga memiliki manifestasi klinis dari penyebab utama. Etiologi penyakit: Pertumbuhan payudara wanita bergantung pada aksi estrogen. Pemberian estrogen pada pria juga menyebabkan ginekomastia dan secara histologis tidak dapat dibedakan dari penyebab ginekomastia lainnya. Oleh karena itu, dapat diasumsikan bahwa semua ginekomastia disebabkan oleh peningkatan produksi estrogen atau penurunan rasio androgen/estrogen. Kelebihan estrogen adalah penyebab utama ginekomastia. Sediaan estrogen eksogen yang diberikan pada pria, seperti pengobatan estrogen pada pasien kanker prostat, penggunaan estrogen jangka panjang pada pria transeksual, dan kelebihan sekresi estrogen dari tumor adrenal atau testis, semuanya dapat menyebabkan ginekomastia. Patofisiologi: Pertumbuhan payudara wanita bergantung pada aksi estrogen. Estradiol memiliki efek meningkatkan pertumbuhan pada payudara pria, seperti halnya pada wanita. Pemberian estrogen pada pria juga menyebabkan perkembangan payudara dan secara histologis tidak dapat dibedakan dari penyebab lain perkembangan kelenjar susu. Kadar prolaktin plasma biasanya normal pada semua penyebab ginekomastia. Mastositosis tidak terjadi pada sebagian besar pasien dengan kadar prolaktin plasma yang terus-menerus tinggi setelah penggunaan obat antipsikotik, dan pada pria dengan prolaktinoma hipofisis. Oleh karena itu, prolaktin tidak berperan langsung dalam perkembangan penyakit. Hal ini konsisten dengan fakta bahwa prolaktin tidak berperan langsung dalam perkembangan kelenjar susu. Sejumlah kecil pasien pria dengan prolaktinoma hipofisis dan hiperprolaktinemia mengalami mastositosis, baik melalui stimulasi oleh kompresi tumor hipofisis atau melalui efek langsung kadar prolaktin yang tinggi terhadap sekresi gonadotropin dan hipogonadisme sekunder. Beberapa pasien dengan mastositosis mungkin mengalami sedikit peningkatan kadar prolaktin, tetapi hal ini merupakan konsekuensi dari hiperestrogenemia. 1. Pembesaran payudara pria secara fisiologis: Ada beberapa tahap dalam kehidupan seorang pria ketika perkembangan kelenjar susu bersifat fisiologis. 1) Mastopeksi neonatal. Sekitar 50% atau lebih bayi baru lahir lahir dengan pembesaran kelenjar susu, yang disebabkan oleh estrogen dari ibu atau plasenta yang masuk ke dalam sirkulasi janin dan bekerja pada jaringan payudara. Hal ini biasanya akan mereda dalam beberapa minggu, dengan beberapa kasus yang berlangsung lebih lama. (ii) Pembesaran payudara pada remaja pria. Pembesaran payudara sementara dapat terjadi pada pria normal selama masa pubertas, dengan insiden sekitar 39% (hingga 50%-70% juga telah dilaporkan, dengan beberapa statistik lain yang lebih rendah). Pada sebagian besar anak laki-laki, tingkat pembesaran payudara tidak simetris, dengan satu sisi lebih besar dari sisi lainnya, dan waktu munculnya pembesaran mungkin tidak sama pada kedua sisi. Pada sebagian besar anak laki-laki, hiperplasia akan menyusut secara spontan pada usia 20 tahun, tetapi hanya sedikit anak laki-laki yang memiliki jaringan payudara residual permanen pada salah satu atau kedua sisi payudara yang tidak menyusut sepenuhnya. Pada sejumlah kecil anak laki-laki, pembesaran salah satu atau kedua payudara dapat lebih jelas, menyerupai payudara seorang gadis muda (pembesaran payudara remaja) dan dapat bertahan hingga dewasa. Penyebab pasti pembesaran payudara remaja tidak diketahui. Konsentrasi estradiol plasma mencapai tingkat dewasa sebelum anak laki-laki mencapai tingkat testosteron plasma dewasa, yang mengakibatkan peningkatan rasio estrogen/androgen. Beberapa penelitian telah menemukan kadar rata-rata estradiol plasma yang lebih tinggi pada anak laki-laki dengan mastositosis. Oleh karena itu, anak laki-laki dengan mastositosis memiliki rasio testosteron plasma terhadap estradiol yang lebih rendah dan rasio androgen terhadap estradiol adrenal. Selain itu, peningkatan aksi aromatase lokal pada payudara selama masa pubertas dan peningkatan pembentukan estrogen lokal menyebabkan mastositosis pada remaja. Hiperplasia payudara pria geriatri, yang dapat terjadi pada pria usia lanjut yang sehat, juga dapat menjadi manifestasi dari suatu penyakit, tetapi penting untuk terlebih dahulu menyingkirkan kemungkinan penyakit organik. Insiden mastositosis pada pria yang lebih tua tinggi, dengan 40% temuan pada sekelompok pria yang lebih tua pada otopsi. Laporan lain menunjukkan angka 72% pada pria yang dirawat di rumah sakit berusia 50 hingga 69 tahun. Namun, pria yang lebih tua sering kali memiliki berbagai kondisi medis seperti penyakit kardiovaskular, penyakit hati, penyakit ginjal, dan sering kali mengonsumsi berbagai jenis obat, yang semuanya dapat menyebabkan mastositosis. Penyebab mastositosis pada pria lanjut usia dijelaskan sebagai berikut: sebagian besar pria lanjut usia memiliki berbagai tingkat penurunan fungsi testis, perubahan metabolisme estrogen dan androgen telah terjadi, termasuk penurunan testosteron total plasma, penurunan testosteron bebas plasma, peningkatan globulin pengikat testosteron plasma, peningkatan kandungan lemak jaringan tubuh pada lansia, peningkatan aksi aromatase pada jaringan perifer, penurunan rasio androgen terhadap estrogen, dan peningkatan LH dan FSH plasma. LH dan FSH plasma meningkat, dan ritme sirkadian testosteron plasma hilang atau berkurang. Perubahan-perubahan di atas pada lansia cukup untuk mengubah rasio testosteron terhadap estradiol dalam jaringan payudara, yang mengakibatkan hiperplasia jaringan payudara. 2. Ginekomastia patologis: Terutama penyakit atau obat tertentu yang menyebabkan produksi testosteron tidak mencukupi, atau melemahnya, atau produksi estrogen yang berlebihan. (1) Produksi androgen rendah atau ketidakpekaan reseptor terhadap androgen: Pasien dengan sindrom Klinefelter, orkidrosis dan sindrom ketidakpekaan androgen, misalnya, menderita produksi androgen yang rendah, yang meningkatkan gonadotropin hipofisis atau ketidakpekaan androgen terhadap reseptor, yang mengakibatkan ketidakseimbangan rasio estrogen terhadap hormon pria, yang mendorong dilakukannya mastopeksi. (2) Kelainan kariotipe klonal: Beberapa perkembangan payudara pria disebabkan oleh kelainan kariotipe klonal, seperti penghapusan 12p, kromosom 9, 17, 19, dan 20 monosomi, dan beberapa pasien mengalami tumor jinak atau ganas pada payudara. (3) Ketidakseimbangan keseimbangan androgen: terutama disebabkan oleh: (1) sirosis hati, alkoholisme. Fungsi hati berkurang dan degradasi estrogen berkurang. Pada saat yang sama, aromatisasi androgen meningkat, sehingga terjadi peningkatan estrogen secara relatif. ② Hipertiroidisme. Sekitar 10% pria dengan hipertiroidisme mengalami perkembangan payudara. Hormon tiroid menyebabkan peningkatan TeBG (lebih banyak testosteron terikat dan lebih sedikit testosteron bebas daripada E2 bebas) dan juga memiliki efek fasilitatif pada aromatase perifer, yang meningkatkan konversi testosteron menjadi E2. Selain itu, hipertiroidisme menyebabkan peningkatan rasio sebagai respons terhadap penurunan fungsi sel Leydig. (iii) Gagal ginjal kronis. Akumulasi toksik menghambat fungsi testis dan mengurangi kadar testosteron, sementara LH dan FSH meningkat dengan peningkatan prolaktin. (iv) Malnutrisi. Hal ini dapat menyebabkan penurunan sintesis androgen dan penghambatan sintesis dan sekresi gonadotropin hipofisis. Ketika nutrisi membaik, penghambatan ini akan menghilang. (4) Peningkatan produksi estrogen: (1) Tumor testis. Beberapa tumor testis (misalnya koriokarsinoma, teratoma, dan beberapa seminoma) menghasilkan HCG, yang dapat meningkatkan sintesis testosteron dan estradiol pada jaringan testis yang tersisa. Selain itu, karena peningkatan konsentrasi aromatase pada jaringan kanker, konversi androgen menjadi estrogen yang berlebihan dapat terjadi. (ii) Tumor adrenal. Beberapa kanker adrenal, misalnya, menghasilkan sejumlah besar estrogen atau prekursornya, androstenedion, yang dapat diubah menjadi estradiol oleh aromatase di jaringan sekitarnya. Pada saat yang sama, sekresi gonadotropin hipofisis ditekan dan sekresi testosteron berkurang pada pasien dengan penyakit ini. (5) Hipertiroidisme atau hipotiroidisme: Kadang-kadang hipertiroidisme dikaitkan dengan ginekomastia, yang penyebabnya tidak diketahui dan menghilang setelah pengobatan dengan obat anti-hipertiroid. Perkembangan payudara pada pria dengan hipotiroidisme mungkin terkait dengan sekresi PRL yang berlebihan dan defisiensi estrogen, dan pada polineuropati – hipertrofi jaringan – endokrinopati – proteinopati M – sindrom kerusakan kulit (sindrom POEMS), hal ini juga terutama terkait dengan hipotiroidisme. (6) Efek obat eksogen: Penyebab utamanya adalah: (1) Estrogen dan analognya – penggunaan estrogen untuk penyakit tertentu (misalnya kanker prostat) atau paparan estrogen dalam produksi industri, konsumsi makanan yang mengandung estrogen, dan bahkan penggunaan kosmetik yang mengandung estrogen dapat menyebabkan kondisi ini. Selain itu, digitalis juga memiliki efek estrogenik ringan. (ii) Chorionic gonadotropin (HCG). HCG meningkatkan produksi estradiol dan testosteron oleh testis dan dapat menyebabkan perkembangan payudara pada penggunaan jangka panjang. (iii) Antagonis androgen. Misalnya, siproteron dan flutamid menghambat pengikatan testosteron ke reseptor. Selain itu, simetidin dan spironolakton juga memiliki efek yang sama (simetidin dan spironolakton juga dapat menghambat sintesis testosteron dengan cara menghambat 17,20-liase). ④ Penggunaan androgen dalam jangka panjang. Androgen dapat diubah menjadi estrogen oleh aromatase, sehingga penggunaan androgen dalam jangka panjang juga dapat menyebabkan perkembangan kelenjar susu. Obat-obatan lain, seperti isoniazid, reserpin, leucovorin (Marilan), antagonis kalsium, penghambat ACE, natrium fenitoin, antidepresan trisiklik, penisilin, diazepam (Valium), ganja, heroin, dan lain-lain. Mekanisme kerja obat-obat ini tidak diketahui. Selain itu, radioterapi dan kemoterapi dapat mengganggu fungsi testis dan menyebabkan penurunan produksi testosteron, yang juga dapat menyebabkan ginekomastia. Ginekomastia dengan etiologi yang berbeda memiliki perubahan histologis yang sama. Tahap awal ditandai dengan hiperplasia sistem saluran kelenjar, dengan pemanjangan saluran, munculnya bracts dan cabang baru, dan proliferasi fibroblas dalam stroma. Pada tahap akhir (setelah beberapa tahun) terjadi degenerasi proliferatif epitel, fibrosis progresif dan degenerasi hialin, pengurangan jumlah saluran kelenjar dan infiltrasi dengan sel mononuklear. Ketika penyakit ini berkembang ke tahap fibrosis yang luas dan degenerasi hialin, regresi lengkap kelenjar susu tidak mungkin terjadi. Kecuali pada beberapa ginekomastia patologis, kadar hormon berada dalam batas normal dan kadar PRL normal, karena PRL bukanlah hormon pertumbuhan payudara dan tidak memiliki efek langsung pada ginekomastia.