I. Insiden meningkat dengan jumlah persalinan sesar
Insiden plasenta praevia dan implantasi plasenta meningkat dengan meningkatnya pembentukan bekas luka sayatan uterus dan kerusakan endometrium. Untuk persalinan caesar sebelumnya dengan plasenta previa anterior atau sentral, kejadian kelainan plasenta pada kehamilan saat ini adalah dua kali lipat dari plasenta previa posterior pada kehamilan sebelumnya. Wanita hamil dengan riwayat persalinan sesar 35 kali lebih mungkin mengalami implantasi plasenta daripada mereka yang tidak memiliki riwayat persalinan sesar.
II. Meningkatkan diagnosis prenatal plasenta praevia yang fatal
(i) Teknik biologi molekuler
1. Tes alfa-fetoprotein serum ibu (AFP)
Implantasi plasenta menyebabkan AFP dalam darah janin masuk ke dalam darah ibu secara langsung, sehingga kadar AFP serumnya dapat meningkat secara signifikan, yang dapat mencapai 2-5 kali lipat dari kelompok kontrol normal. Jika AFP serum wanita hamil meningkat, implantasi plasenta harus dipertimbangkan setelah menyingkirkan malformasi janin dan perdarahan intra-plasenta.
2. Tes kreatinase kreatinase serum (CK) pada wanita hamil
Peningkatan CK pada implantasi plasenta dapat dikaitkan dengan invasi sel trofoblas ke dalam miometrium dan penghancuran miosit, yang mengakibatkan pelepasan CK ke dalam darah ibu.
3. Tes DNA janin bebas serum ibu
Karena penghalang ibu-janin terganggu selama implantasi plasenta, sel-sel janin bocor melalui penghalang ibu-janin yang terganggu ke ibu, dan oleh karena itu deteksi DNA janin dalam darah ibu dapat membantu mendiagnosis implantasi plasenta.
(ii) Uji pencitraan
1. Pemeriksaan ultrasonografi multispektral warna pada plasenta praevia dan kriteria pencitraan implantasi plasenta
Mengingat tingginya insiden implantasi plasenta dalam kasus plasenta praevia agresif, penting untuk mengetahui apakah plasenta ditanamkan atau tidak untuk menentukan tingkat agresivitas, seperti yang ditunjukkan oleh adanya plasenta praevia dengan fitur pencitraan plasenta berikut.
(1) Aliran parenkim intra-plasenta yang luas.
(2) perdarahan parenkim intra-plasenta fokal.
(3) Vaskularisasi yang berlebihan pada antarmuka plasma kandung kemih-uterus.
(4) Pleksus vena yang berbeda terlihat di dasar plasenta.
(5) Hilangnya ruang plasenta posterior.
2. Pemeriksaan skala abu-abu
Pencitraan aliran skala abu-abu memiliki resolusi tinggi pembuluh darah, aliran darah dan jaringan lunak di sekitarnya. Implantasi plasenta ditunjukkan oleh
(1) penipisan dan hilangnya zona hipoekoik retroplasenta
(2) “Keju Swiss” seperti area gelap echogenic dan area anechoic di dalam plasenta
(3) Berkurangnya jarak antara dinding kandung kemih dan lapisan plasma rahim
(4) Tonjolan lokal pada permukaan dalam kandung kemih
3. Pencitraan resonansi magnetik (MRI)
MRI memiliki resolusi jaringan yang tinggi dan sensitif terhadap aliran darah, memungkinkan visualisasi plasenta yang jelas, MRI juga dapat dengan jelas menunjukkan hubungan antara uterus dan plasenta. 88% sensitivitas dan 100% spesifisitas untuk diagnosis implantasi plasenta dengan MRI pada wanita hamil dengan riwayat operasi caesar yang juga memiliki plasenta dinding anterior. Dalam kasus di mana implantasi plasenta dicurigai dengan USG, MRI pada akhirnya dapat membuat diagnosis definitif dalam banyak kasus.
III. Manajemen
(i) Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan antenatal
Saat melakukan USG multispektral warna pada kehamilan kedua setelah operasi caesar, perhatian khusus harus diberikan pada lokasi perlekatan plasenta. Jika plasenta melekat pada bagian bawah dinding anterior uterus, perhatian klinis harus diberikan padanya dan tindak lanjut secara teratur harus dilakukan.
(ii) Prinsip-prinsip manajemen pada minggu-minggu kehamilan yang berbeda
1. Awal kehamilan pada bekas luka operasi caesar
Jika kehamilan dicurigai berada di bekas luka sesar, dilarang mengorek dan dosis penuh MTX 100mg, RU-486250mg dapat diberikan dalam dosis terbagi; jika terjadi perdarahan hebat selama aborsi, operasi harus segera dihentikan.
2. Keadaan plasenta praevia pada pertengahan kehamilan
Tidak mungkin menginduksi persalinan dengan metode konvensional, karena metode ini menyebabkan kontraksi terlebih dahulu dan kemudian mengeluarkan embrio dan plasenta, dan pasien tersebut mungkin menderita ruptur uterus dan perdarahan yang tidak terkendali setelah memulai kontraksi. Jika tidak perlu memiliki anak, kemoterapi dengan MTX dan RU-486, embolisasi arteri, operasi caesar dan histerektomi dapat digunakan. Jika ada kebutuhan untuk kesuburan, pengobatan konservatif dengan kemoterapi, embolisasi arteri dan pengangkatan bahan kehamilan digunakan.
3. Kehamilan yang terlambat dan plasenta praevia yang berbahaya
Lebih sulit untuk ditangani, terutama untuk membuat diagnosis yang jelas sebelum persalinan dan untuk bersiap-siap untuk operasi, ingatlah untuk menjadi buta dan tidak siap.
Manajemen perioperatif
(1) Waktu, waktu, tempat dan personel terbaik harus dipilih untuk operasi.
(2) Aturlah agar dokter kandungan yang berpengalaman berada di meja.
(3) Dokter kandungan yang berpengalaman harus hadir untuk mengatur resusitasi segera jika perlu.
(4) Ahli anestesi, dan metode anestesi: pilih metode anestesi yang memastikan pengangkatan rahim setiap saat.
(5) Seorang neonatologis harus hadir apabila resusitasi bayi prematur atau bayi baru lahir mungkin dilakukan.
(6) Memperkuat deteksi tanda-tanda vital selama dan setelah operasi.
(7) Pembedahan harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas ambulans medis yang baik.
(8) Membangun akses intravena yang tidak terhalang.
(9) Siapkan persediaan darah yang sesuai.
(10) Pembicaraan pra-operasi: Wanita hamil dan keluarganya harus diberitahu tentang risiko pembedahan dan kemungkinan histerektomi simultan.
V. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk pembedahan
(1) Hubungan antara plasenta dan sayatan harus dipahami secara rinci melalui data pencitraan sebelum operasi.
(2) Kerja sama yang terampil antara dokter bedah utama dan asisten.
(3) Sayatan uterus harus dipilih untuk menghindari plasenta sejauh mungkin, atau jika tidak dapat dihindari, plasenta harus disayat dari bagian bawah uterus di mana plasenta tipis (atau di bagian tepi), dan plasenta harus didorong menjauh dengan cepat untuk memecahkan membran dan melahirkan janin.
(4) Ketika melepaskan plasenta, perhatikan residu plasenta atau implantasi plasenta; implantasi parsial dimungkinkan setelah eksisi berbentuk baji dan penjahitan ulang lapisan otot.
(5) Jika ada pendarahan aktif pada permukaan abruptive plasenta, tutup luka dengan jahitan yang dapat diserap “8” untuk menghentikan pendarahan, tetapi tentu saja jahitan tidak boleh terlalu ketat.
(6) Jika perdarahan dari permukaan plasenta dapat dikontrol, penjahitan rahim yang cepat dianjurkan untuk menjaga kontinuitas dan integritas rahim.
(7) Jika terjadi banyak pendarahan dan cabang atas arteri uterus diikat pada saat yang sama, dan masih ada kebocoran darah, penanganan pendarahan pasca melahirkan seperti isian kasa pada rongga rahim digunakan.
(8) Jika perdarahan tidak berhenti meskipun telah dilakukan pengobatan di atas atau jika plasenta tertanam secara luas, histerektomi harus dilakukan dengan tegas.