Kata kunci: mikroendoskopi, bedah terbuka tradisional, perawatan bedah herniasi lumbal, Chen Zhiquan, Pusat Diagnostik dan Perawatan Cedera Ortopedi, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Perguruan Tinggi Pengobatan Tradisional Tiongkok Henan, Tiongkok Herniasi lumbal (LDH) adalah penyebab paling umum dari nyeri pinggang, dan sebagian besar atau bahkan sebagian besar dari mereka dapat diobati dengan pengobatan non-bedah [1], dan hanya sedikit dari mereka yang perlu diobati dengan perawatan bedah. Teknologi invasif minimal adalah salah satu tren bedah modern, dan diskektomi endoskopi (MED) telah banyak digunakan baik di dalam maupun di luar negeri karena trauma yang rendah dan keuntungan lainnya. Namun, teknologi MED juga memiliki kekurangannya sendiri [2], operasi pembedahan secara teknis menuntut dan sulit, komplikasinya lebih tinggi dibandingkan dengan operasi tradisional [3] [4], dan indikasi pembedahan relatif sempit. Terinspirasi oleh konsep teknologi MED, penulis telah menerapkan mikroendoskopi dengan operasi terbuka tradisional untuk mengobati 42 kasus herniasi diskus intervertebralis lumbal yang tidak sesuai untuk penerapan teknologi MED dari tahun 2000.1 hingga 2005.12, dengan hasil yang sangat baik, seperti yang dilaporkan di bawah ini. 1 Data dan Metode 1.1 Indikasi untuk Pembedahan Dalam kelompok kasus ini, kami memilih (1) diskus intervertebralis lumbal dengan tipe sentral dan herniasi besar, (2) tipe bebas, (3) beberapa segmen, (4) kekambuhan ipsilateral pasca operasi segmen asli, (5) tipe kalsifikasi, (6) tipe kalsifikasi atau dikombinasikan dengan stenosis atau stenosis fosa lateral yang parah, dll., Yang tidak cocok untuk MED; dan mereka yang mengalami kesulitan dalam operasi MED dan perlu ditransfer ke operasi terbuka tradisional juga dianggap sebagai indikasi untuk operasi. Indikasi. 1.2 Informasi umum 42 kasus dalam kelompok ini: 29 laki-laki dan 13 perempuan. Usia 21-59 tahun, rata-rata 36,5±3,4 tahun. Durasi penyakit berkisar antara 3 bulan hingga 4 tahun, dengan rata-rata 1,8±1,4 bulan. Ada 26 kasus segmen tunggal (lumbal 3 ~ 4 4 kasus; lumbal 4 ~ 5 13 kasus; lumbal 5 ~ sakral 1 9 kasus), termasuk 9 kasus herniasi masif tipe sentral, 5 kasus tipe kalsifikasi, 6 kasus dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang atau stenosis fosa lateralis, 3 kasus tipe bebas, 2 kasus konversi MED menjadi terbuka selama operasi, dan 1 kasus kekambuhan ipsilateral dari segmen asli setelah operasi; ada 14 kasus dua segmen (lumbal 4 ~ 5 dan lumbal 5 ~ sakral 1; lumbal 3 ~ 4, lumbal 4 ~ 5 3 kasus). 5 3 kasus). Dua kasus dalam tiga segmen (lumbal 3~4, lumbal 4~5 dan lumbal 5~sakral 1). 1.3 Metode pembedahan 1.3.1 Persiapan pra operasi: semua kasus didiagnosis dengan CT scan. Rontgen tulang belakang lumbal bagian depan dan samping sebelum operasi dilakukan secara rutin untuk mendapatkan pemahaman yang komprehensif mengenai tulang belakang lumbosakral dan untuk menentukan ruang operasi. Mereka yang dicurigai menderita stenosis tulang belakang gabungan diperiksa dengan MRI untuk membuat diagnosis yang jelas dan untuk menentukan ruang lingkup dan metode dekompresi bedah. Persiapan pra operasi lainnya sama dengan pembedahan umum. 1.3.2 Posisi, anestesi dan pemosisian intraoperatif: anestesi blok epidural kontinu digunakan pada semua kasus. Pasien dengan bukaan unilateral ditempatkan pada posisi lutut ditekuk, sedangkan pasien dengan bukaan bilateral ditempatkan tengkurap pada jembatan tulang belakang, dengan perut digantung dan tulang belakang lumbal menonjol secara tepat untuk memperbesar ruang lempeng intervertebralis, sehingga dapat memfasilitasi akses ke kanal tulang belakang selama operasi. Mesin C-arm digunakan untuk menemukan dan menandai garis sayatan sebelum operasi, dan mesin C-arm digunakan untuk mengkonfirmasi ulang celah lempeng intervertebralis sebelum pembukaan lempeng vertebra intraoperatif. 1.3.3 Metode operasi: Menurut tanda pemosisian pra operasi yang sesuai dengan segmen lesi, sayatan longitudinal sekitar 3 ~ 4 cm dibuat di tengah-tengah bagian posterior segmen lesi, dan kulit, subkutan, dan fasia punggung lumbal diiris secara berurutan (berdekatan dengan sisi yang terkena proses spinosus), dan diseksi subperiosteal dilakukan dengan pengupasan periosteal pengupasan periosteal di sepanjang proses spinosus dan pengait pelat tulang belakang diaplikasikan untuk membuka otot-otot spinosus, untuk mengungkap ruang lempeng vertebra yang sesuai dan tepi medial keunggulan artikular. Pengait dipasang di sisi tempat tidur bedah dengan perban steril, tanpa bantuan asisten. Untuk pelat “bertumpuk” dan ruang intervertebralis kecil, bor pengaman lumbal yang dikembangkan oleh Zhang Chunlin dkk [5] digunakan untuk mengebor jendela tulang bundar di ruang intervertebralis, dan bor dijaga tegak lurus dengan permukaan pelat vertebra saat mengebor. Pemasangan dan penyesuaian panjang fokus endoskopi, sehingga monitor endoskopi dalam penglihatan yang jelas sayatan, operator dapat beroperasi sesuai dengan gambar endoskopi, jika perlu, dapat digunakan untuk beroperasi di bawah penglihatan langsung dengan mata telanjang, asisten untuk mendukung endoskopi dan pengisapan, melalui monitor untuk mengamati sayatan bedah bagian yang lebih dalam dari situasi tersebut, untuk menjaga agar bidang operasi tetap bersih, jernih, dan bekerja sama dengan operator untuk melakukan operasi. Memperbesar ruang intervertebralis dan mengangkat ligamentum flavum. Bagi mereka yang mengalami penyempitan kanal tulang belakang atau fossa lateral yang jelas, gunakan tang penggigit tulang untuk mengangkat ligamentum flavum yang mengalami hipertrofi dan struktur tulang yang hiperplastik pada fossa lateral, perbesar kanal tulang belakang, fossa lateral, dan saluran akar saraf, serta alihkan perhatian dan lindungi akar saraf, misalnya, cakram intervertebralis yang menonjol atau terkalsifikasi dapat terlihat. Nukleus pulposus yang mengalami herniasi dan degenerasi diangkat secara rutin dan bagian yang mengalami kalsifikasi pada diskus yang mengalami herniasi dipahat dengan pahat berbentuk L. Operasi diakhiri setelah dekompresi lengkap akar saraf dan kanal tulang belakang. 1.3.4 Perawatan pasca operasi: Drainase strip karet secara rutin ditempatkan pada sayatan selama 24 ~ 48 jam setelah operasi, berbaring selama 6 jam setelah operasi, menggunakan antibiotik dan pengobatan hormon selama 3 hari, kemudian beralih ke antibiotik oral tergantung pada kondisi pasien. Pasca operasi 2 ~ 3 hari setelah aktivitas di tempat tidur yang sesuai, 10 ~ 12 hari melepas jahitan, 2 ~ 3 minggu setelah dimulainya kembali aktivitas sehari-hari secara bertahap. 2 Hasil: waktu operasi kelompok ini adalah 40 ~ 60 menit, rata-rata 45 menit. Kehilangan darah intraoperatif adalah 50 ~ 150ml, rata-rata 80ml. tidak ada cedera tulang belakang atau akar saraf yang terjadi selama operasi. Tidak ada infeksi pasca operasi pada sayatan dan ruang intervertebralis, dan sayatannya sudah sembuh. Tindak lanjut pasca operasi 12 ~ 34 bulan, rata-rata 18 bulan, kemanjuran penilaian standar NaKai [6]: 36 kasus sangat baik, 4 kasus baik, 2 kasus baik, tingkat baik 95,2% (40/42). 3. Diskusi: bedah tulang belakang trauma mikro, terbatas, dengan trauma minimal untuk mendapatkan efek terapeutik terbaik, yang tidak hanya menjadi pengejaran yang melelahkan dari beberapa generasi pekerja medis, tetapi juga merupakan keinginan terbesar sebagian besar pasien, adalah tren umum [7]. Dengan perkembangan pencitraan, biomekanik dan ilmu material, teknologi endoskopi dan penerapan konsep invasif minimal, diskektomi endoskopi (MED) semakin banyak digunakan dalam praktik klinis, dan hasil klinis yang sangat baik telah dicapai. Namun, teknologi MED memiliki kekurangannya sendiri: operasi bedah yang sulit, periode pelatihan yang panjang, dan indikasi bedah yang relatif sempit. Sayatan operasi bedah terbuka tradisional panjang, kerusakannya besar, perdarahan intraoperatif lebih banyak, waktu pemulihan kondisi pasca operasi lama dan kekurangan lainnya juga semakin tidak dapat diterima oleh pasien. Jika operasi terbuka tradisional hanya mempromosikan sayatan kecil (kurang dari 5cm), karena sayatan yang lebih dalam dan cahaya yang tidak mencukupi, hanya operator sendiri yang dapat melihat sayatan yang dalam, dan bahkan operator tidak dapat melihat struktur jaringan yang dalam, asisten tidak dapat melihat situasi dalam operasi, dan sulit untuk bekerja sama dengan operator selama operasi, yang sering mempengaruhi kelancaran operasi, meningkatkan waktu operasi dan jumlah perdarahan, dan juga meningkatkan risiko cedera dura dan akar saraf selama operasi, yang bahkan lebih tidak menguntungkan pasien. Hal ini juga meningkatkan risiko cedera tulang belakang dan akar saraf selama operasi, dan tidak kondusif untuk pelatihan dan peningkatan dokter muda. Untuk kasus-kasus di mana teknologi MED tidak sesuai, bagaimana meminimalkan cedera intraoperatif, tetapi juga mengungkapkan bidang dengan lebih jelas dan memfasilitasi operasi adalah masalah yang perlu dieksplorasi oleh para dokter. MED pada awalnya dirancang untuk diskektomi sederhana, dan indikasi terbaiknya adalah herniasi diskus segmen tunggal, ukuran herniasi tidak melebihi 50% dari kanal tulang belakang atau prolaps tanpa perpindahan yang jelas, dan tidak ada riwayat operasi sebelumnya [8]. Dengan penerapan teknik ini secara luas dan peningkatan instrumentasi, ruang lingkup teknik ini telah diperluas, tetapi untuk tipe sentral, herniasi masif, tipe bebas, multi-segmen, tipe rekuren dan kalsifikasi atau dikombinasikan dengan Namun, bagi mereka yang memiliki tipe sentral, herniasi besar, tipe bebas, tipe multisegmen, tipe rekuren dan kalsifikasi atau dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang, karena cakupan lesi yang luas, proses pengangkatan tulang dan jaringan lain serta proses pengungkapan lainnya tidak jauh berbeda dengan pembedahan terbuka, dan pada saat yang sama, karena keterbatasan proses pengungkapan MED, mudah melukai jaringan lain, yang sama sekali bertentangan dengan tujuan awal “invasif minimal” [9]. Oleh karena itu, bedah terbuka tradisional masih sesuai. Wang Pei [10] mengusulkan bahwa pengangkatan diskus lumbal invasif minimal dari akar saraf yang sakit lebih bermakna daripada sayatan invasif minimal. Inti dari teknik invasif minimal adalah melakukan “pembedahan terbatas di bawah premis yang efektif”. Pengangkatan jaringan diskus hernia dan dekompresi lengkap kanal tulang belakang, termasuk kanal akar saraf, adalah jaminan mendasar dari hasil yang memuaskan [11]. Oleh karena itu, tujuan sebenarnya dari pembedahan untuk herniasi diskus lumbal dan fosa lateral serta stenosis saluran akar saraf adalah untuk memastikan hasil pasca operasi terbaik dengan trauma minimal. Operasi yang mantap, akurat, ringan, tidak ada kerusakan samping pada dura mater dan akar saraf, tetapi juga sepenuhnya menghilangkan nukleus pulposus yang mengalami herniasi, prolaps, atau bebas, adalah arti sebenarnya dari invasif minimal. Mengingat kelebihan dan kekurangan masing-masing dari teknologi MED dan operasi terbuka tradisional, dikombinasikan dengan pelajaran yang didapat penulis dari lebih dari 10 tahun MED dan operasi terbuka tradisional, penggunaan mikroendoskopi dengan teknologi bedah terbuka tradisional untuk pengobatan herniasi lumbal yang tidak boleh diobati dengan MED telah sepenuhnya menyerap keunggulan teknologi MED dengan sayatan kecil, trauma kecil, penerangan langsung dan memadai, perbesaran pencitraan yang jelas, dan kemampuan untuk mendeteksi fragmen kecil nukleus pulposus, fibrosis lemak ekstradural, akar saraf dural dan tulang belakang, serta untuk menghilangkan tonjolan, prolaps, atau nukleus pulposus yang bebas. Fibrosis lemak ekstrasapsular, dura mater dan adhesi bundel luar akar saraf dan lesi kecil lainnya lebih baik daripada keuntungan dari operasi tradisional [5], tetapi juga mengatasi serangkaian masalah teknis yang ditimbulkan oleh pemasangan pipa MED, operasi penglihatan non-langsung, dan pemisahan tangan dan mata, seperti tidak adanya bidang penglihatan perifer, ruang sempit, satu arah operasi, kurangnya sensasi taktil langsung dan ketidakmampuan pencitraan stereoskopik, yang mengarah pada posisi, akses ke kanal tulang belakang, hemostasis, dan reseksi yang aman dan efektif. Sulit untuk menemukan, memasuki kanal tulang belakang, menghentikan perdarahan dan secara aman dan efektif mengangkat semua jaringan kompresi akar saraf (termasuk tepi bagian dalam dari keunggulan artikular superior dan ligamentum flavum di bagian anterior) [10] [12] dan masalah lainnya. Pembentukan saluran bedah yang tidak terlalu traumatis, aman dan efektif yang dapat dioperasikan baik di bawah penglihatan langsung maupun mikroskop pada dasarnya telah memecahkan masalah terbesar dari operasi sayatan kecil tradisional karena sayatan kecil, saluran sempit, dan sulitnya penerangan yang dalam, yang membuatnya tidak mungkin untuk beroperasi di bawah penglihatan langsung. Karena pembukaan kateter sumber cahaya dingin MED langsung meluas ke bagian dalam sayatan dan langsung menerangi di bagian dalam bidang bedah, operator tidak hanya dapat beroperasi di bawah penglihatan langsung, tetapi juga beroperasi di bawah mikroskop pada saat yang sama dengan asisten jika terjadi keraguan penyumbatan cahaya, mengatasi masalah indikasi bedah MED tunggal, kesulitan dalam operasi pembedahan, dan cedera samping intraoperatif. Endoskopi mikroskopis dengan pembedahan tradisional, sayatan pembedahan hanya 3 ~ 4cm, dibandingkan dengan MED, panjangnya hanya 1 ~ 2cm, tetapi saluran pembedahan jauh lebih besar daripada MED, karena pengait pelat vertebra bukan pipa tertutup, struktur jaringan di sekitar saluran seperti pelat vertebra, tonjolan artikular, ligamentum intervertebralis, dan hubungannya yang berdampingan dapat dilihat dengan jelas, penglihatannya jelas dan kesan tiga dimensi kuat, yang sangat meningkatkan efisiensi operasi dan mengurangi kemungkinan daya tahan intraoperatif dan cedera saraf. Kemungkinan cedera tulang belakang dan saraf intraoperatif berkurang. Prosedur ini adalah “operasi terbatas” antara MED dan operasi terbuka tradisional, dan rencana pembedahannya memenuhi persyaratan “invasif minimal”, dan indikasi pembedahannya sama persis dengan operasi terbuka tradisional. Bor pengaman lumbal digunakan untuk membuka pelat intervertebralis, yang sangat mengurangi waktu pembukaan intervertebralis, dan hanya membutuhkan waktu 30 detik ~ 1 menit untuk membuka jendela tulang bundar dengan diameter sekitar 14 mm di pelat intervertebralis setelah mahir, dan penghenti pengaman pada bor mencegah mata bor masuk ke dalam kanal tulang belakang, yang bermanfaat untuk pembukaan pelat tulang belakang “superposisi”. Pengaman pada bor dapat mencegah mata bor tiba-tiba masuk ke dalam kanal tulang belakang, yang paling menguntungkan untuk pembukaan lempeng tulang belakang yang “bertumpuk” [5]. Prosedur ini dapat secara bertahap dilatih untuk beradaptasi dengan operasi mikroskopis berdasarkan operasi tradisional, dan secara bertahap mencapai pemisahan tangan dan mata, sehingga operasi MED lebih terampil, dan juga kondusif untuk pelatihan dan peningkatan dokter muda. Referensi: [1] Zhang Guangbao. Masalah dalam diagnosis dan pengobatan herniasi diskus intervertebralis［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2004,14(6):325-326. ［2］ Lv Hongle, Liu Quanxi, Xin Lun, et al. Tinjauan bedah mikroendoskopi untuk herniasi diskus lumbal［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2004, 14(6):358-360. ［3］Tang Tianyi, Zheng Zhaomin. Perkembangan positif dan sehat dari bedah tulang belakang invasif minimal di Cina［J］. Chinese Spinal Cord Journal,2003,13(2):69-70. ［4］Wang Huan,Wang Haiyi,An Chunhou. Pengobatan herniasi diskus intervertebralis lumbal dengan bedah endoskopi mikroskopis［J］. Chinese Orthopaedic Journal,2002,22(1):17-19. ［5］Zhang Chunlin,Tang Hengtao,Yu Yuanyang,et al. Analisis operasi diskoskopi posterior lumbal dan kemanjurannya［J］. Chinese Orthopaedic Journal,2004,24(2):84-87. ［6］Nakai O, Ookan A, Yamaura L. Long-tern roentgenographic dan perubahan fungsional pada pasien yang diobati dengan Perubahan roentgenografi dan fungsional jangka panjang pada pasien yang diobati dengan fenestrasi lebar untuk stenosis lumbal sentral［J］. J Bone Joint Surg (Am), 1991,73:1184-1191. ［7］ Ren Xi-Long. Kecenderungan kecenderungan kecenderungan kecenderungan kecenderungan kecenderungan kecenderungan kecenderungan kewarasan［J］. Chinese Spinal Cord Journal,2004,14(2):72-72. ［8］Mathews HH, Long BH. Teknik invasif minimal untuk pengobatan herniasi diskus intervertebralis［J］. J Am Acad Surg ,2002,10(2):80-85. ［9］ Li FB. Pemahaman yang benar dan penggunaan diskektomi endoskopi［J］. Chinese Spinal Cord Journal, 2003, 13(7):393-394. ［10］ Wang Pei. Diskusi tentang herniasi diskus lumbal dan stenosis tulang belakang lumbal［J］. Chinese Orthopaedic Journal,2002,22(12):763-766. ［11］ Li Fobao,Long Houqing. Regresi patologis herniasi diskus intervertebralis lumbal dan evaluasi berbagai metode pengobatan［J］. Chinese Spinal Cord Journal,2003,13(7):445-448. ［12］Wang Huan,Wang Haiyi,An Chunhou. Perawatan endoskopi transmikroskopis untuk herniasi diskus lumbal［J］. Chinese Orthopaedic Journal, 2002, 22(1):17-19.