Saat ini, baik di dalam maupun di luar negeri sepakat bahwa pembedahan merupakan cara yang paling efektif untuk mengobati hiperparatiroidisme. Menurut pendapat penulis, sebagian besar dokter telah menguasai poin-poin teknis bedah paratiroid umum dengan penentuan posisi pra operasi yang akurat; namun, masih ada titik buta dalam pemahaman dan teknik perawatan bedah bagi mereka yang mengalami kesulitan dalam menemukan kelenjar paratiroid selama operasi. Selain itu, terdapat kesulitan besar dalam mempertahankan atau mengangkat kelenjar paratiroid pada penyakit paratiroid yang berulang atau operasi ulang untuk penyakit tiroid. Oleh karena itu, dengan perkembangan teknologi medis dan peningkatan tingkat deteksi penyakit paratiroid, sebagai dokter yang telah menguasai poin-poin teknis operasi paratiroid yang sulit, lebih banyak pasien dengan penyakit paratiroid yang dapat terbebas dari rasa sakit mereka. 1.1 Diagnosis dan lokalisasi penyakit paratiroid Untuk penyakit paratiroid, berdasarkan manifestasi klinis yang khas, gejala, tanda, dan pemeriksaan penunjang, seharusnya tidak sulit untuk membuat diagnosis yang jelas. Jika dikombinasikan dengan USG B, CT, dan pemeriksaan lain untuk lokalisasi pra operasi, lesi akan terdeteksi dan direseksi dengan lebih lancar selama operasi. Ketika kelenjar paratiroid tidak sakit, sangat sulit untuk mendeteksi kelenjar paratiroid dengan USG atau CT. Namun, ketika kelenjar paratiroid sakit dan membesar secara abnormal, sensitivitas tes pencitraan ini dapat mencapai 72% hingga 85%. Dalam beberapa tahun terakhir, telah diketahui bahwa USG adalah metode yang paling umum digunakan untuk menemukan kelenjar paratiroid sebelum pembedahan. Ultrasonografi resolusi tinggi sangat sensitif untuk menentukan lokasi paratiroid sebelum pembedahan pada pasien hiperparatiroidisme. Ultrasonografi memiliki sensitivitas 70% hingga 92,5% untuk kelenjar yang terletak di retroesofagus, mediastinum, selubung karotis, atau di tempat lain, tetapi sulit atau tidak mungkin untuk mendeteksi kelenjar yang hanya sedikit membesar. Untuk adenoma paratiroid yang tidak dapat diidentifikasi dengan USG, pencitraan 99Tcm-methoxyisobutylisocyanide (MIBI) dapat digunakan sebagai tes pelengkap. 99Tcm-MIBI dapat digunakan untuk menemukan adenoma paratiroid secara definitif berdasarkan perbedaan laju kontur nukleida dari kelenjar tiroid dan adenoma paratiroid, serta memiliki nilai diagnostik tertinggi dalam kasus adenoma paratiroid ektopik. Pemindaian nuklir pra operasi pada leher, dada, dan mediastinum diperlukan untuk mendeteksi kelenjar paratiroid ektopik. Rodgers dkk. menyimpulkan bahwa tomografi terkomputasi empat dimensi (4D-CT) memberikan informasi anatomis yang terperinci tentang adenoma paratiroid dan memungkinkan lokalisasi yang lebih tepat dengan sensitivitas yang lebih besar daripada lokalisasi ultrasonografi B pra operasi. guidewire untuk menentukan lokasi kelenjar paratiroid yang sakit meningkatkan akurasi pembedahan paratiroid. Metode ini membuatnya relatif mudah untuk melakukan pembedahan paratiroid ketika lokalisasi pra operasi atau intra operasi sulit dilakukan, dan Mariette dkk. menyarankan bahwa kombinasi teknik pencitraan, seperti visualisasi MIBI dan USG, dapat digunakan untuk lokalisasi pra operasi adenoma paratiroid yang berfungsi baik. Namun, harus jelas bahwa ada kemungkinan hasil positif palsu dengan salah satu tes ini. Meskipun ada begitu banyak cara untuk menemukan kelenjar paratiroid sebelum operasi, terkadang sulit untuk menemukan kelenjar paratiroid yang sakit selama operasi yang sebenarnya. Selain itu, beberapa rumah sakit utama tidak memiliki teknologi dan peralatan seperti visualisasi 99Tcm-MIBI dan 4D-CT, yang juga meningkatkan kesulitan dalam perawatan bedah penyakit paratiroid. 1.2, Eksplorasi kelenjar paratiroid sulit dilakukan secara intraoperatif Untuk pasien dengan lokalisasi kelenjar paratiroid yang sakit secara akurat sebelum operasi, metode pembedahan yang berbeda dapat dilakukan sesuai dengan situasi yang berbeda. Untuk lesi yang terletak di leher, sayatan kerah leher melintang dapat digunakan untuk mengangkat lesi dengan lebih lancar; jika lesi terletak di timus atau mediastinum anterior, kelenjar paratiroid dapat diangkat secara terbuka di dada. Reseksi lesi kelenjar paratiroid yang terletak di leher tetapi sulit dideteksi dan ektopik selama operasi merupakan kesulitan saat ini dalam pembedahan paratiroid. Untuk mengangkat lesi dan mengobati penyakit paratiroid secara efektif dan menyeluruh, bidang operasi harus dieksplorasi dengan cara yang teratur, komprehensif dan menyeluruh. Kelenjar paratiroid bagian atas sering kali terletak di aspek posterior kutub atas kelenjar tiroid, dan dapat dengan mudah ditemukan dalam jarak 1 cm dari persimpangan saraf laring yang berulang dan arteri tiroid superior. Kelenjar paratiroid bagian atas jarang mengalami ektopik karena mengalami perpindahan yang sangat terbatas selama perkembangan embrio. Ketika ektopik, biasanya ditemukan di alur trakeoesofagus, mediastinum posterior, retropharynx, atau kelenjar tiroid. Biasanya, 99% kelenjar paratiroid bagian atas terletak berdekatan dengan kelenjar tiroid, 77% di antaranya berada di tulang rawan krikotiroid, 22% di belakang kutub atas kelenjar tiroid, dan 1% di retrofaring atau retroesofagus. Welling dkk. melaporkan sebuah kasus hiperparatiroidisme primer dimana eksplorasi serviks intraoperatif tidak menunjukkan adanya kelenjar yang berpenyakit; namun, 4D-CT menunjukkan adanya kelenjar paratiroid yang hiperplastik secara bilateral pada retrofaring. . Kelenjar paratiroid inferior biasanya terletak di dekat kutub inferior kelenjar tiroid, di “zona panas paratiroid” dengan diameter 2 cm, berpusat 1 cm di atas persimpangan saraf laring rekuren dan arteri tiroid inferior. Namun, lokasi kelenjar paratiroid inferior sangat bervariasi dan membutuhkan identifikasi yang cermat. 20% pasien memiliki kelenjar paratiroid ektopik, dengan lokasi ektopik yang paling umum berada di dalam selubung timus (15%), dan jarang di dalam kelenjar tiroid (1% – 4%), mediastinum anterior, daerah submandibula, alur trakeo-esofagus, esofagus posterior, dan selubung arteri karotis. Menurut data lain, 44% kelenjar paratiroid terletak di aspek anterior kutub inferior kelenjar tiroid, 26% terletak di jaringan timus di bawah kelenjar tiroid, 17% terletak di lemak subxiphoid, dan 6% terletak di dekat pembelahan arteri karotis. Oleh karena itu, pada kasus di mana diagnosis lesi paratiroid sudah jelas sebelum operasi dan tidak ada lesi yang jelas terlihat pada saat intraoperatif, kemungkinan adanya lesi paratiroid ektopik harus diperhatikan, dan lokasi ektopik yang mungkin perlu dieksplorasi. Pada pasien yang telah diidentifikasi adanya kelenjar paratiroid yang sakit pada USG pra operasi dan yang eksplorasi yang cermat pada retropharynx dan alur trakeo-esofagus tidak menunjukkan adanya kelenjar paratiroid atas yang dicurigai, eksplorasi aspek posterior mediastinum atas harus dilakukan. Jika kelenjar paratiroid inferior tidak ditemukan secara intraoperatif, akar serviks, timus, dan mediastinum superior anterior harus dieksplorasi dengan hati-hati; jika kelenjar paratiroid superior dan inferior tidak ditemukan, selubung karotis harus diiris untuk eksplorasi; jika lesi pada kelenjar paratiroid mungkin ada di tiroid ipsilateral, lobektomi tiroid dapat dilakukan untuk mengidentifikasi lesi. Menurut pendapat penulis, eksplorasi kelenjar paratiroid intraoperatif harus dikombinasikan dengan kemampuan operator dan situasi aktual pasien, dan urutan eksplorasi harus dikuasai secara fleksibel. 1.2.1 Eksplorasi daerah tiroid Kupas kelenjar tiroid di antara peritoneum tiroid yang benar dan yang salah, pertahankan arteri tiroid atas dan bawah sebanyak mungkin, untuk mempertahankan suplai darah kelenjar tiroid dan untuk menghindari cedera yang tidak berbahaya pada kelenjar tiroid. Membedah vena tiroid bagian tengah dan selanjutnya memisahkan peritoneum tiroid ke arah sisi belakang kelenjar tiroid. Setelah kelenjar tiroid cukup bebas, kelenjar tiroid ditarik ke arah medial. Karena posisi kelenjar paratiroid bagian atas relatif tetap dan posisi kelenjar paratiroid bagian bawah lebih bervariasi, maka kelenjar paratiroid bagian atas diperiksa terlebih dahulu, diikuti dengan kelenjar paratiroid bagian bawah, dan apabila tidak ditemukan lesi, maka pemeriksaan dilanjutkan ke arah posterolateral dan anterior, bahkan intra-tiroid. Kemungkinan adanya kelenjar paratiroid yang sakit harus dipertimbangkan jika ditemukan massa dengan ukuran seperti yang dijelaskan pada pemeriksaan pra operasi melalui palpasi. 1.2.2 Memeriksa area di sekitar selubung pembuluh darah Sebelum memeriksa area ini, saraf laring yang berulang harus diekspos secara menyeluruh untuk menghindari cedera pada saraf laring yang berulang. Periksa alur trakeo-esofagus untuk mengetahui adanya massa; jika ada massa, eksisi bebas massa harus dilakukan, dan pemeriksaan seksi beku cepat intraoperatif harus dilakukan untuk memastikan apakah itu kelenjar paratiroid yang sakit. Jika tidak ada kelainan yang terdeteksi, alur trakeoesofagus dan jaringan di sekitar selubung arteri karotis dibebaskan untuk memperlihatkan selubung arteri karotis sepenuhnya, dan perhatian khusus harus diberikan pada keberadaan massa di dalam selubung arteri karotis, yang mungkin secara ektopik terletak di dalam selubung arteri karotis. Kelenjar paratiroid inferior berasal dari kantung insang ketiga, dan banyak kantung insang ketiga yang ektopik disebabkan oleh migrasi embriologis yang abnormal. Hal inilah yang dapat menyebabkan tingginya angka ektasia ektopik dari mandibula ke tiroid bagian bawah di sekitar selubung pembuluh darah, yang mencapai 2%. 1.2.3. Eksplorasi area di luar selubung karotis Area di luar selubung karotis dapat disamakan dengan lokasi kelenjar getah bening serviks di zona II, III, dan IV. Angka ektopik kelenjar paratiroid di area ini relatif rendah, tetapi sangat penting untuk mengeksplorasi area ini untuk pembedahan yang sulit mendeteksi kelenjar paratiroid secara intraoperatif. 1.2.4 Pemeriksaan di sekitar esofagus bagian belakang dan samping Jika tidak ada lesi yang terdeteksi setelah pemeriksaan sebelumnya, tetapi presentasi klinis pasien dan tes laboratorium menunjukkan adanya lesi yang pasti, maka perlu dilanjutkan pemeriksaan ke sisi belakang leher, yaitu ke sisi belakang dan samping esofagus. Jika ditemukan pembengkakan berwarna coklat kemerahan atau coklat kekuningan, maka keberadaan lesi dapat dipastikan. Juga sulit untuk menentukan secara preoperatif adanya lesi yang terletak secara ektopik di esofagus posterior. Menurut pendapat penulis, untuk lokalisasi pra operasi, jika lokasi lesi disarankan lebih dalam, pencitraan barium meal pra operasi pada esofagus dapat dipertimbangkan, dan jika lesi terletak secara ektopik di esofagus posterior atau lateral, hal ini dapat menunjukkan gambaran penyempitan esofagus atau menonjol ke arah dinding karena kompresi, dan pembedahan akan menjadi relatif mudah. Deteksi hormon paratiroid (PTH) intraoperatif dianggap sebagai inovasi penting dalam pengobatan bedah hiperparatiroidisme (HPT), dan mampu menentukan apakah semua lesi pada kelenjar paratiroid telah direseksi secara menyeluruh atau belum, dengan sensitivitas 100% dan akurasi 87,1%. Metode ini digunakan untuk mendeteksi nilai PTH dalam darah yang diambil 5 dan 10 menit setelah pengangkatan lesi yang mencurigakan, masing-masing sebelum dan selama pembedahan. Secara umum, jika kadar PTH intraoperatif berkurang lebih dari 50% dibandingkan dengan kadar sebelum operasi, hal ini mengindikasikan bahwa kelenjar paratiroid yang sakit telah berhasil diangkat. Metode ini telah meningkatkan tingkat keberhasilan paratiroidektomi primer dari 93% menjadi 98%. Demikian pula, pada kasus paratiroidektomi, di mana deteksi intraoperatif sulit dilakukan, sifat massa yang terdeteksi dapat diklarifikasi, sehingga meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur. Perlu dicatat bahwa ketika mengeksplorasi kelenjar paratiroid superior, saraf laring superior dan saraf laring rekuren harus dihindari sebisa mungkin untuk menghindari suara serak pasca operasi atau tersedak air minum, yang dapat menyebabkan rasa sakit yang tidak perlu pada pasien. Saat menjelajahi esofagus posterior atau di sekitar arteri karotis, operasi yang hati-hati harus dilakukan, hindari penggunaan pisau listrik, dan sebisa mungkin, pemisahan tonik harus dilakukan untuk menghindari pecahnya arteri karotis intraoperatif atau terjadinya fistula esofagus pasca operasi. Untuk menghindari terjadinya hiponatremia pasca operasi, perhatian harus diberikan untuk melindungi suplai darah kelenjar paratiroid selama eksplorasi intraoperatif, dan autotransplantasi paratiroid harus dilakukan jika perlu. 2 . Poin teknis pembedahan untuk penyakit paratiroid berulang. Selama pembedahan untuk penyakit paratiroid rekuren, lokalisasi intraoperatif atau reseksi kelenjar paratiroid juga sangat sulit, karena pasien yang menjalani operasi ulang memiliki perlekatan jaringan yang sangat parah di bidang bedah, dan tidak mudah untuk menemukan celah anatomis yang normal, serta kelenjar paratiroid ektopik akibat perlekatan dan tarikan, yang mengakibatkan kesulitan pembedahan. Perawatan bedah untuk penyakit paratiroid rekuren tidak umum dilakukan di dalam dan luar negeri. Secara umum, pada pasien dengan adenoma paratiroid, pengangkatan kelenjar paratiroid yang sakit akan menghentikan kerusakan HPT dan kecil kemungkinannya untuk kambuh lagi setelah pembedahan, kekambuhan HPT terutama bergantung pada karakteristik patologis jaringan paratiroid yang dipertahankan selama perawatan bedah awal. Pasien dengan riwayat keluarga hiperparatiroidisme primer (PHPT) atau penyakit kelenjar endokrin multipel (MGD) pasca operasi rentan terhadap kekambuhan. Tonlinaga dkk. memiliki pengalaman dengan lebih dari 1.700 prosedur pembedahan, dengan sebagian besar pasien yang menjalani paratiroidektomi total + transplantasi lengan bawah kelenjar paratiroid, dengan tingkat kekambuhan sekitar 21,4% pada 10 tahun pasca operasi, dengan kekambuhan yang hampir secara eksklusif disebabkan oleh pertumbuhan cangkok yang berlebihan, dan 1,4 persen pasien memerlukan operasi eksplorasi ulang leher. Untuk ahli bedah yang berpengalaman, tingkat keberhasilan operasi ulang untuk penyakit paratiroid yang kambuh mencapai 95%. Tingkat kekambuhan pasca operasi pada pasien yang telah menjalani operasi awal untuk PHPT diperkirakan 5-10%. Ketika mengoperasi ulang pasien tersebut, pertama-tama, diagnosis harus diklarifikasi sebelum operasi. Dengan mengambil riwayat medis dan melakukan pemeriksaan pra operasi secara menyeluruh, dokter bedah harus mengklarifikasi apakah ada kemungkinan MGD. Jika pemeriksaan pra operasi menentukan bahwa itu adalah lesi kelenjar tunggal, maka kelenjar dapat diangkat secara langsung. Jika MGD sangat dicurigai atau dikonfirmasi, pembedahan lain harus dilakukan untuk mengeksplorasi kelenjar sepenuhnya. Pengujian intraoperatif untuk PTH dapat menyingkirkan MGD, Kedua, diperlukan lokalisasi lesi yang tepat. Pengujian pra operasi dan intra operasi harus digunakan untuk menentukan lokalisasi lesi.4D-CT akurat dan sensitif untuk lokalisasi pra operasi pada pembedahan paratiroid berulang. Penempatan kawat pemandu lokalisasi pra operasi di bawah panduan B-ultrasonografi atau CT dapat mengurangi waktu operasi pembedahan paratiroid berulang, mengurangi rasa sakit pada pasien, dan meningkatkan tingkat keberhasilan pembedahan. Khususnya ketika pencitraan 99Tcm-MIBI tidak dapat menemukan kelenjar paratiroid dengan jelas, kelenjar paratiroid dapat dilokalisasi dengan memasang kawat pemandu lokalisasi. Terakhir, diperlukan operasi intraoperatif yang baik. Insiden cedera saraf laring berulang yang permanen dan hipoparatiroidisme selama pembedahan untuk penyakit paratiroid berulang masing-masing adalah 10% dan 20%. Kesulitan perawatan bedah terletak pada perlekatan jaringan di sekitarnya selama operasi ulang, dan lebih sulit lagi untuk mencari kelenjar paratiroid yang sudah tidak mudah ditemukan. Oleh karena itu, operator harus terbiasa dengan anatomi lokal leher, dengan hati-hati memisahkan jaringan yang melekat, memperhatikan perlindungan saraf laring yang berulang, dan dengan jelas melakukan reseksi lesi. Sebagai kesimpulan, saat melakukan paratiroidektomi yang sulit, hal-hal berikut harus diperhatikan: ① diagnosis pra operasi yang jelas, yang sangat penting, hanya diagnosis yang jelas tentang keberadaan HPT, dimungkinkan untuk melakukan paratiroidektomi. ② identifikasi yang tepat secara intraoperatif terhadap kelenjar paratiroid lesi, jika tidak ditemukan lesi, harus dalam urutan eksplorasi tertentu, agar tidak terlewatkan; eksplorasi harus mengikuti prinsip “empat dari tiga hati-hati”, yaitu, “dari depan ke belakang, dari atas ke bawah, dari luar ke dalam, dari luar ke dalam, dari yang mudah ke yang sulit, diidentifikasi dengan hati-hati, dibedah dengan hati-hati, dibuang dengan hati-hati! “. Kelenjar paratiroid harus diidentifikasi secara akurat secara intraoperatif untuk menentukan apakah kelenjar lain harus dieksplorasi lebih lanjut. Karena kelenjar paratiroid dikelilingi oleh pembuluh darah, saraf, dan organ vital yang berdekatan, kelenjar ini harus dibedah dengan hati-hati untuk menghindari cedera yang tidak perlu. Hal ini membuat pembedahan paratiroid yang sulit menjadi relatif mudah.