Adenoma Prolaktin (PRL) adalah adenoma hipofisis fungsional yang paling umum, terhitung sekitar 40-45% dari adenoma hipofisis fungsional pada orang dewasa.
Diagnosis dan pengobatan adenoma prolaktin hipofisis yang terstandardisasi sangat penting dalam memulihkan dan mempertahankan fungsi hipofisis yang normal dan mencegah kekambuhan tumor.
1. Presentasi klinis (ringkasan)
2. Diagnosis
Diagnosis adenoma prolaktin dapat ditegakkan dengan menggabungkan manifestasi klinis yang khas dengan tes laboratorium untuk hiperprolaktinemia dan pencitraan area pelana.
2.1 Hiperprolaktinemia: Pada pasien dengan dugaan adenoma prolaktin hipofisis, persyaratan pengambilan sampel darah vena untuk pengukuran prolaktin adalah: makan sarapan normal (jenis karbohidrat, hindari makanan berprotein dan berlemak) dan ambil darah dengan venipuncture setelah istirahat setengah jam pada pukul 10:30-11:00 pagi. Diagnosis adenoma prolaktin didukung jika prolaktin serum >100-200ng/dl dan penyebab spesifik lain dari hiperprolaktinemia disingkirkan. Jika prolaktin serum <100ng/dl, diagnosis harus dibuat dengan hati-hati dalam konteks kasus individu.
2.2 Pencitraan area pelana: Pencitraan MRI yang ditingkatkan dari area pelana berguna dalam mendeteksi adenoma hipofisis, dan pencitraan peningkatan dinamis berguna dalam mendeteksi mikroadenoma hipofisis.
3. Diagnosis banding (dihilangkan)
4. Pengobatan farmakologis adenoma prolaktin hipofisis
4.1 Indikasi untuk pengobatan farmakologis
Tujuan pengobatan berbeda untuk berbagai ukuran adenoma prolaktin hipofisis. Pada pasien dengan adenoma mikroprolaktin, tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan kadar PRL dan mempertahankan fungsi gonad dan seksual; pada pasien dengan adenoma prolaktin besar atau raksasa, selain mengendalikan kadar PRL dan mempertahankan fungsi hipofisis, tujuannya adalah untuk mengendalikan dan mengurangi ukuran tumor, memperbaiki gejala klinis dan mencegah kekambuhan.
Indikasi untuk pengobatan farmakologis meliputi: infertilitas, gejala neurologis yang disebabkan oleh tumor (terutama defisit visual), laktasi yang mengganggu, hipogonadisme kronis, perubahan perkembangan pubertas dan pencegahan osteoporosis pada wanita karena hipogonadisme. Hiperprolaktinemia ringan, menstruasi teratur, wanita yang ingin hamil perlu pengobatan.
4.2 Pemilihan obat
Agonis dopaminergik (DA), pengobatan pilihan untuk pasien dengan adenoma PRL, saat ini tersedia dalam bentuk bromokriptin (BRC) dan cabergoline (CAB), dan yang lainnya dalam bentuk pergolide dan quinagolide. Obat-obatan ini menghasilkan kadar PRL normal dan pengurangan ukuran tumor yang signifikan pada sebagian besar pasien, dan obat ini cocok untuk semua ukuran tumor. Karena pergolide dan quinagolide kurang umum digunakan, mereka tidak direkomendasikan dalam konsensus ini.
4.2.1 Bromokriptin
Dosis: Dosis awal untuk pengobatan BRC (2, 5mg per tablet) adalah 0, 625-1, 25mg per hari dan dianjurkan untuk diminum secara oral pada malam hari dengan camilan sebelum tidur. Tingkatkan 1,25mg pada interval mingguan hingga mencapai dua atau tiga tablet per hari. Efek samping ketidaknyamanan saluran cerna bagian atas dan hipotensi tegak dapat dikurangi dengan jadwal dosis yang lambat dan dengan mengonsumsi camilan menjelang tidur. Dosis 7 atau 5mg per hari adalah dosis terapeutik yang efektif dan dapat ditingkatkan secara bertahap menjadi 15mg per hari jika volume tumor dan kontrol PRL tidak memuaskan. dosis yang berkelanjutan tidak akan meningkatkan hasil lebih lanjut dan oleh karena itu, dosis tinggi di atas 15mg tidak dianjurkan, tetapi lebih disarankan untuk mengganti terapi CAB. Karena BRC telah terbukti aman dan efektif, serta relatif murah dan tersedia di sebagian besar sektor medis di Cina, bromokriptin adalah obat pilihan yang direkomendasikan untuk pengobatan adenoma prolaktin di Cina.
4.2.2 Cabergoline
Dosis terapi awal CAB (0,5mg per tablet) adalah 0,25-0,5mg per minggu dan dosis ditingkatkan 0,25-0,5mg per bulan sampai PRL normal, jarang membutuhkan lebih dari 3mg per minggu.
4.2.3 Efek samping obat
Efek samping BRC meliputi: sakit kepala, pusing, gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, tukak lambung, hidung tersumbat, konstipasi, hipotensi postural dan bahkan syok pada kasus yang parah; kelelahan, kecemasan, depresi, intoleransi alkohol; stroke tumor hipofisis yang diinduksi oleh obat; Efek samping CAB sama dengan bromokriptin dengan efek samping gastrointestinal yang lebih ringan daripada bromokriptin, yang lainnya termasuk gangguan kejiwaan, potensi penyakit katup jantung.
4.3 Pengobatan mikroadenoma prolaktin
Tujuan klinis utama dalam pengobatan mikroadenoma PRL adalah untuk melestarikan fungsi gonad dan reproduksi, dan ini dapat dicapai secara signifikan dengan terapi obat, yaitu obat yang efektif dalam mengendalikan kadar PRL, dan dengan pengobatan DA jangka panjang yang efektif, mikroadenoma sering menyusut dan terkadang menghilang.
Karena hanya 5-10% mikroadenoma yang berkembang menjadi makroadenoma, kontrol ukuran tumor bukanlah tujuan utama terapi obat dan wanita yang tidak ingin memiliki anak dapat diobati tanpa DA. Wanita yang telah berhenti menstruasi dapat menerima terapi estrogen tetapi harus dievaluasi kadar PRL-nya secara teratur, termasuk peninjauan MRI yang ditingkatkan secara dinamis untuk mengamati perubahan ukuran tumor.
4.4 Pengobatan prolaktinomatosa dan adenoma raksasa
Selain mengendalikan kadar PRL dan mempertahankan fungsi hipofisis, pengobatan pasien dengan prolaktinomatosa atau adenoma raksasa melibatkan pengurangan ukuran tumor untuk memperbaiki gejala klinis. DA tetap menjadi pengobatan pilihan bagi sebagian besar pasien dengan prolaktinomatosa atau adenoma raksasa, kecuali kehilangan penglihatan akut akibat stroke tumor akut yang memerlukan dekompresi bedah darurat. Terapi DA biasanya efektif dalam memulihkan fungsi visual, dengan hasil yang sebanding dengan dekompresi lintas-visual bedah. Oleh karena itu, pasien dengan makroadenoma dengan kehilangan lapang pandang tidak lagi dianggap sebagai keadaan darurat bedah saraf. Namun demikian, pada sebagian kasus yang resistan terhadap obat, tumor tidak menyusut secara signifikan selama beberapa bulan pengobatan obat. Diperlukan waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun agar tumor terus menyusut atau bahkan menghilang. Tinjauan MRI secara teratur diperlukan setelah pengobatan obat, setiap 3 bulan sekali setelah memulai pengobatan, kemudian setiap 6 bulan sekali setelah itu, dan pada interval yang lebih lama setelahnya.
Tujuan pengobatan adalah untuk menjaga kadar PRL senormal mungkin, dan yang terbaik adalah mengurangi kadar PRL serendah mungkin untuk meminimalkan ukuran tumor atau bahkan mendorongnya untuk menghilang. Bahkan, jika kadar PRL berkurang hingga normal, DA yang cukup masih diperlukan untuk mengurangi ukuran tumor lebih lanjut. Ketika kadar PRL tetap normal selama setidaknya dua tahun dan ukuran tumor telah berkurang lebih dari 50%, maka taper DA harus dipertimbangkan, karena pada tahap ini, dosis rendah mempertahankan kadar PRL dan ukuran tumor yang stabil. Namun demikian, penghentian pengobatan dapat menyebabkan pembesaran tumor dan kambuhnya hiperprolaktinemia. Untuk alasan ini, pasien dengan adenoma besar atau raksasa perlu ditindaklanjuti secara ketat setelah pengurangan atau penghentian dosis.
5. Perawatan bedah adenoma prolaktin hipofisis
Pilihan perawatan bedah untuk adenoma prolaktin hipofisis didasarkan pada kombinasi berikut ini: ukuran tumor, kadar prolaktin dalam darah, kondisi umum, respons terhadap pengobatan, keinginan pasien, dan persyaratan fertilitas. Mikroadenoma merupakan mayoritas adenoma prolaktin hipofisis dan sebagian besar tidak tumbuh, sehingga intervensi bedah biasanya bukan pilihan pertama.
Tujuan perawatan bedah adalah: (1) menghilangkan kelainan endokrin secara cepat dan mengurangi prolaktin darah ke kisaran normal. (2) Untuk mempertahankan fungsi hipofisis normal. (3) Meminimalkan kekambuhan tumor. (4) Perbaikan kebocoran cairan serebrospinal.
Sebagian besar prosedur dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan sinus pterygoid transnasal, dengan hanya beberapa adenoma hipofisis raksasa agresif yang resistan terhadap obat yang membutuhkan kraniotomi. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan pengembangan instrumen neuronavigation dan endoskopik serta peningkatan teknik bedah invasif minimal, tim bedah yang berpengalaman dapat membuat pendekatan sinus transsphenoidal menjadi lebih tepat, lebih aman, tidak terlalu invasif dan dengan komplikasi yang lebih sedikit. Oleh karena itu, operasi pendekatan sinus transsphenoidal juga merupakan alternatif pengobatan farmakologis untuk pasien dengan adenoma prolaktin hipofisis [11].
Indikasi untuk pembedahan: (1) Mikroadenoma hipofisis yang gagal merespon terapi obat selama 3 sampai 6 bulan atau memiliki hasil yang buruk [5]. (2) Mereka yang tidak dapat mentoleransi respons yang besar terhadap terapi obat. (3) Adenoma hipofisis raksasa dengan kompresi jalur optik yang signifikan, di mana terapi obat tidak mampu mengendalikan prolaktin darah dan mengurangi ukuran tumor. Atau setelah 3-12 bulan pengobatan obat, tingkat prolaktin darah turun menjadi normal tetapi volume tumor tetap tidak berubah, kemungkinan adenoma non-fungsional hipofisis perlu dipertimbangkan [6]. (4) Adenoma hipofisis invasif dengan kebocoran hidung cairan serebrospinal, atau mereka yang mengalami kebocoran hidung cairan serebrospinal setelah pengobatan obat. (5) Mereka yang tidak memiliki toleransi psikologis yang cukup untuk hidup dengan tumor atau menolak untuk mengambil terapi obat jangka panjang. (6) Stroke tumor hipofisis akibat pengobatan atau penyebab lainnya, yang menunjukkan sakit kepala parah dan kehilangan penglihatan akut. (7) Makroadenoma hipofisis dengan degenerasi kistik, di mana pengobatan biasanya gagal mengurangi ukuran tumor. (8) Harapan yang tinggi dari reseksi bedah total seperti yang dirasakan oleh operator yang berpengalaman, dengan pertimbangan penuh keinginan pasien untuk operasi [6].
Hanya ada sedikit kontraindikasi absolut untuk pembedahan dan sebagian besar kontraindikasi relatif dikaitkan dengan status umum yang buruk dan disfungsi organ. Pada pasien ini, pengobatan harus diberikan sebelum perawatan bedah untuk memperbaiki kondisi umum.
Hasil pembedahan tergantung pada pengalaman ahli bedah, ukuran tumor, tingkat invasif dan durasi penyakit. Hasil pembedahan untuk mikroadenoma lebih baik daripada adenoma yang lebih besar. Di sebagian besar pusat perawatan hipofisis besar, 60-90% pasien dengan mikroadenoma mencapai kadar prolaktin normal pasca-operasi, sementara proporsi yang lebih rendah dari pasien dengan makroadenoma mencapai normal, sekitar 50%, dan tingkat remisi biokimia pasca-operasi pada tumor hipofisis invasif besar hampir nol. Kadar prolaktin darah pra operasi berkorelasi negatif dengan tingkat remisi pasca operasi dan dapat digunakan sebagai indikator referensi untuk menentukan prognosis bedah pada pasien dengan prolaktin darah pra operasi <200ng> 200ng / mL [8]. Agonis dopamin dapat menyebabkan fibrosis tumor parsial, tetapi masih kontroversial apakah agonis dopamin meningkatkan kesulitan dan risiko pembedahan. Beberapa penulis baru-baru ini menyarankan bahwa terapi obat pra operasi dapat meningkatkan tingkat reseksi tumor total [7]. Kekambuhan diamati pada 0% hingga 40% pasien dengan kadar prolaktin pascaoperasi normal dalam jangka panjang. Faktor-faktor yang mempengaruhi penilaian kekambuhan adalah kriteria untuk remisi pasca operasi, durasi tindak lanjut dan proporsi mikroadenoma hipofisis. Tingkat kekambuhan pada 5 tahun setelah pembedahan adalah sekitar 20%. Kadar PRL darah pada hari pertama setelah pembedahan merupakan cerminan prognosis yang lebih akurat dan dapat digunakan sebagai salah satu indikator kemanjuran pembedahan. Beberapa operator telah menyimpulkan bahwa mereka yang kadar prolaktinnya turun di bawah 10ng / ml segera setelah operasi belum melihat kekambuhan 5 tahun setelah operasi [9]. Tingkat kekambuhan makroadenoma hipofisis secara signifikan lebih tinggi daripada mikroadenoma [10]. Mereka yang mengalami peningkatan prolaktin ringan pascaoperasi juga dapat dikaitkan dengan efek tangkai hipofisis akibat deviasi tangkai hipofisis atau kerusakan bedah pada tangkai hipofisis, dan tidak selalu mengindikasikan adanya tumor residual atau kekambuhan.
Komplikasi endokrin dari pembedahan transsphenoidal meliputi hipoplasia hipofisis anterior, uremia sementara atau persisten dan sekresi hormon antidiuretik (ADH) yang tidak tepat, dengan kejadian hipoplasia hipofisis anterior pasca operasi yang persisten berkorelasi negatif dengan ukuran tumor. Komplikasi lainnya termasuk cedera pada saraf optik, cedera pada pembuluh neurovaskular perifer, kebocoran cairan serebrospinal pada hidung, perforasi septum hidung, sinusitis dan fraktur dasar tengkorak, dengan komplikasi yang jarang terjadi, termasuk cedera pada segmen sinus kavernosus arteri karotis, yang bisa mengancam jiwa. Namun demikian, dalam beberapa tahun terakhir ini, kejadian komplikasi dari pembedahan tumor hipofisis pada operator yang berpengalaman telah menurun dari tahun ke tahun. Tingkat komplikasi keseluruhan untuk pembedahan mikroadenoma hipofisis tidak lebih dari 5%, dengan tingkat mortalitas <1%, dan komplikasinya sebagian besar adalah uropygia sementara. Meskipun tingkat komplikasi untuk pembedahan terbuka tinggi, adenoma hipofisis raksasa yang resistan terhadap obat jarang terjadi, dan tujuan pembedahan adalah untuk mengurangi ukuran tumor sebanyak mungkin, bukan untuk mengangkatnya sepenuhnya. Pasien dianjurkan untuk menjalani pembedahan di rumah sakit dengan pengalaman yang luas dalam pembedahan tumor hipofisis, karena hal ini akan mengurangi komplikasi pembedahan, mempertahankan fungsi hipofisis residual, dan meningkatkan hasil pembedahan. < span="">
6. Radioterapi untuk adenoma prolaktin hipofisis (dihilangkan)
7. Manajemen terkait kehamilan pasien dengan adenoma prolaktin hipofisis
Prinsip dasarnya adalah membatasi paparan janin terhadap obat sesedikit mungkin. Insiden aborsi spontan, kematian intrauterin, dan malformasi janin setelah kehamilan pada wanita dengan prolaktin adenoma hipofisis yang diobati dengan bromokriptin serupa dengan insiden kelainan obstetrik pada wanita normal yang hamil; pasien dengan prolaktin mikroadenoma cenderung mengalami pertumbuhan tumor setelah kehamilan, sedangkan pasien dengan makroadenoma lebih dari 25% lebih mungkin mengalami pertumbuhan tumor setelah kehamilan.
Pada pasien dengan mikroadenoma sebelum kehamilan, kadar prolaktin turun menjadi normal dan kehamilan mungkin terjadi setelah haid teratur berlanjut. Namun, karena kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi luteal, obat harus dihentikan setelah 12 minggu kehamilan. Untuk wanita dengan makroadenoma dengan persyaratan kesuburan, kehamilan harus diizinkan hanya setelah pengobatan bromokriptin telah mengurangi ukuran adenoma, dan obat ini direkomendasikan untuk seluruh durasi kehamilan.
Pada individu normal, kadar PRL meningkat secara bertahap setelah kehamilan tetapi tidak melebihi maksimum 300-400 ng/ml. Pada pasien dengan adenoma prolaktin hipofisis pra-kehamilan, perhatian utama adalah manifestasi klinis, seperti defek lapang pandang, sakit kepala, kehilangan penglihatan, terutama defek lapang pandang atau sindrom sinus kavernosus, penambahan segera bromokriptin jika terjadi stroke tumor, dan jika tidak ada perbaikan yang terlihat dalam waktu 1 minggu, perawatan bedah dan penghentian awal kehamilan harus dipertimbangkan (bila kehamilan sudah dekat waktunya). ketika kehamilan sudah mendekati cukup bulan).
8. Laktasi pada pasien dengan adenoma prolaktin hipofisis
Tidak ada bukti yang mendukung bahwa menyusui merangsang pertumbuhan tumor. Bagi wanita yang ingin menyusui, agonis dopamin umumnya harus digunakan sampai pasien ingin mengakhiri menyusui, kecuali jika pertumbuhan tumor yang disebabkan oleh kehamilan memerlukan pengobatan.