I. Isi diagnosis patologis telah direvisi secara signifikan
1. Definisi: Asal-usul dan fitur biologis GIST telah diklarifikasi dan beberapa kebingungan sebelumnya dalam nama diagnostik telah disatukan.
GIST adalah tumor turunan mesenkim yang paling umum dari saluran pencernaan, yang dapat berkisar dari jinak hingga ganas dalam hal perilaku biologis dan presentasi klinis. Tes imunohistokimia biasanya mengekspresikan CD117, menunjukkan diferensiasi sel Cajal (sel Cajal), dan sebagian besar kasus memiliki mutasi pengaktifan c-kit atau PDGFRA.
Menurut kriteria diagnostik saat ini, sebagian besar tumor otot polos yang sebelumnya didiagnosis (termasuk blastoma otot polos) sebenarnya adalah GIST; sedangkan tumor yang pernah didefinisikan sebagai gastrointestinal autonomic neuroma (GANT) memiliki presentasi klinis, pola histologis, imunofenotipe, dan patologi molekuler yang sama dengan GIST dan harus diklasifikasikan sebagai GIST, dan tidak lagi diperlakukan sebagai jenis lesi terpisah.
2. Diagnosis dasar: Selain klasifikasi histomorfologi asli, ekspresi pemeriksaan imunohistokimia di berbagai lokasi GIST dan signifikansi diagnostik diferensial diuraikan untuk memfasilitasi diagnosis dan diferensiasi yang akurat oleh dokter.
Tingkat positif CD117 dengan imunohistokimia adalah 94%-98% dan tingkat positif DOG1 adalah 94%-96%. Terdapat kesesuaian yang tinggi antara CD117 dan DOG1. Sebagian besar GIST sel spindel (terutama GIST lambung) mengekspresikan CD34, tetapi ekspresinya tidak konsisten pada GIST epitelioid, dan CD34 bisa negatif pada GIST usus kecil. Dalam pemeriksaan rutin, kombinasi ketiga penanda di atas direkomendasikan. Perlu dicatat bahwa beberapa tumor non-GIST juga dapat mengekspresikan CD11 dan/atau DOG1, seperti tumor otot polos pankreas, tumor otot polos retroperitoneal, penyakit tumor otot polos intrapelvis, melanoma ganas rektum dan anus, dan sarkoma otot polos uterus. Penanda lain (misalnya, desmin dan HMB45) harus digunakan dalam kombinasi untuk mengidentifikasinya.
Selain itu, deteksi imunohistokimia dari succinate dehydrogenase B (SDHB) dapat membantu mengidentifikasi GIST yang kekurangan dehidrogenase suksinat (SDH-deficientGIST). Jenis GIST ini tidak mengekspresikan SDHB dan sering dikaitkan dengan triad Carney (GIST, paraganglioma, dan chondrosarcoma paru) atau sindrom Carney-Stratakis (familial GIST dan paraganglioma) [10]. pengujian mutasi gen c-kit atau PDGFRA menunjukkan tipe liar.
3. Pengujian genetik: Rekomendasi diberikan mengenai kapan pengujian genetik harus dilakukan dan seperti apa pengujiannya.
Analisis genetik harus dilakukan apabila terdapat kondisi berikut ini.
(1) Analisis mutasi c-kit atau PDGFRA harus dilakukan pada kasus-kasus yang sulit untuk memperjelas diagnosis GIST;
(2) Mereka dengan terapi target molekuler yang diusulkan sebelum operasi;
(3) Semua GIST yang didiagnosis pertama kali dan GIST yang berulang dan metastasis yang diusulkan terapi target molekuler;
(4) Mereka yang berisiko sedang hingga tinggi mengalami kekambuhan setelah pembedahan GIST primer yang dapat direseksi, untuk diobati dengan terapi ajuvan imatinib;
(5) Identifikasi GIST tipe NF1, triad Carney lengkap atau tidak lengkap, GIST familial dan GIST pediatrik;
(6) Membedakan antara GIST primer multipel bersamaan dan diakronis;
(7) Resistensi sekunder memerlukan pengujian ulang dan pengujian tambahan pada ekson 14 dan 18 gen c-kit adalah tepat.
4. Konsep mikro GIST (berdiameter kurang dari atau sama dengan 25 px) dan penilaian tingkat risiko GIST primer yang telah direseksi seluruhnya telah ditambahkan dan diperbarui, yang akan sangat membantu untuk secara klinis menyempurnakan klasifikasi mereka yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan dan metastasis pasca operasi dan untuk mengembangkan rencana dan protokol tindak lanjut pengobatan.
Perilaku biologis GIST bervariasi dari satu pasien ke pasien lainnya dan WHO Classification of Soft Tissue Tumours edisi 2013 mengklasifikasikannya sebagai jinak, potensi keganasan yang tidak ditentukan dan ganas.
Baik WHO Classification of Tumours of the Gastrointestinal Tract edisi 2010 maupun WHO Classification of Soft Tissue Tumours edisi 2013 mengadopsi kriteria 6-kategori, 8-kelas yang diusulkan oleh Miettinen dan mengklasifikasikan GIST ke dalam jinak, potensi keganasan yang tidak ditentukan dan ganas menurut pengelompokan prognostik.
Penting untuk dicatat bahwa beberapa parameter dalam Tabel 1, 2 dan 3 tidak konsisten. Jika kelompok 3a didefinisikan sebagai jinak, maka dapat dinilai sebagai risiko menengah (lambung) dan risiko tinggi (usus halus), masing-masing, jika risiko dinilai menurut Tabel 1. Berdasarkan situasi saat ini di Cina, Komite Ahli merekomendasikan bahwa penilaian risiko untuk GIST primer yang direseksi sepenuhnya harus didasarkan pada Tabel 1, dengan Tabel 2 dan 3 sebagai referensi. Selain itu, tidak seperti jenis GIST yang umum, gambar split nuklir tidak dapat menilai risiko GIST yang kekurangan SDH.
Metastasis hati dapat terjadi pada mereka yang memiliki sedikit skizogram nuklir, tetapi tidak pada mereka yang memiliki banyak skizogram nuklir. Ciri lainnya adalah, terdapat interval yang panjang di antara metastasis, sehingga diperlukan tindak lanjut jangka panjang. Banyak pasien dengan GIST normal yang mengembangkan metastasis biasanya meninggal dalam 1-2 tahun, sedangkan pasien dengan GIST yang kekurangan SDH sering bertahan hidup selama 5 tahun atau lebih setelah pengobatan dengan inhibitor TKI.
5. Perubahan patologis GIST setelah terapi obat yang ditargetkan juga dijelaskan secara rinci.
Lesi GIST yang diobati dengan agen yang ditargetkan dapat mengalami nekrosis dan / atau degenerasi kistik; dalam beberapa kasus ada penurunan kepadatan sel yang ditandai, komponen sel tumor yang jarang, kolagenisasi luas interstitium, dan infiltrasi sel inflamasi variabel dan respons histiositik [13]. Dalam beberapa kasus, diferensiasi atau dediferensiasi seperti rhabdomyosarcoma dapat terjadi.
Kedua, penekanan pada prinsip-prinsip pengobatan bedah GIST telah meringkas banyak batasan terperinci
Dengan meningkatnya pemahaman dan praktik klinis GIST dalam beberapa tahun terakhir, dan juga melalui promosi dua edisi pertama pedoman dan pemahaman ahli bedah yang meningkat tentang GIST, perawatan bedah di Tiongkok menjadi semakin terstandardisasi, dan pembatasan jalur dan detail bedah tidak lagi dapat memenuhi kebutuhan klinis. Selain itu, rincian pendekatan mana yang terbaik untuk operasi pembedahan GIST di lokasi yang berbeda tidak dapat ditetapkan dari studi klinis yang tersedia.
Oleh karena itu, bagian perawatan bedah menyederhanakan keterbatasan pada jalur dan pendekatan perawatan bedah untuk lokasi tumor tertentu dan lebih menekankan pada prinsip-prinsip perawatan bedah, rekomendasi dan masalah serta kontroversi yang ada. Selain itu, dengan perkembangan bedah laparoskopi, panduan untuk GIST didasarkan pada prinsip-prinsip umum dan rekomendasi untuk uji klinis dan eksplorasi yang relevan.
III. Perubahan kecil dalam bagian tentang terapi obat yang ditargetkan secara molekuler
Bagian ini terutama menekankan pemilihan obat dan dosis individual berdasarkan panduan pengetikan molekuler, dan pasien yang telah gagal dalam terapi imatinib atau sunitinib masih didorong untuk berpartisipasi dalam studi klinis, dll.
Untuk pengobatan pra-operasi, pengujian genetik direkomendasikan dan dosis awal imatinib ditentukan berdasarkan hasil tes. Untuk pasien dengan perkembangan tumor, penilaian penyakit yang komprehensif harus dilakukan dan mereka yang masih dapat dioperasi (dengan kemungkinan reseksi lengkap lesi) harus diobati dengan penghentian obat segera dan intervensi bedah dini.
Dosis imatinib ajuvan yang direkomendasikan adalah 400 mg/d. Durasi pengobatan: untuk pasien risiko menengah, imatinib harus diberikan setidaknya selama 1 tahun; untuk pasien risiko tinggi, pengobatan ajuvan harus diberikan setidaknya selama 3 tahun; untuk pasien dengan ruptur tumor, pengobatan ajuvan yang lebih lama harus dipertimbangkan.
Secara umum diterima bahwa jenis mutasi pada c-kit dan PDGFRA memprediksi kemanjuran imatinib, dengan mereka yang mengalami mutasi c-kit ekson 11 memiliki kemanjuran terbaik; sementara mutasi PDGFRA D842V dan D846V mungkin resisten primer terhadap terapi imatinib dan sunitinib. Manfaat kelangsungan hidup sunitinib dalam pengobatan lini kedua pasien dengan mutasi c-kit ekson 9 primer dan GIST tipe liar lebih unggul daripada pasien dengan mutasi c-kit ekson 11; kemanjuran mengobati pasien dengan mutasi c-kit ekson 13 dan 14 sekunder lebih unggul daripada pasien dengan mutasi c-kit ekson 17 dan 18 sekunder.
IV. Perbandingan perbedaan antara pedoman NCCN dan konsensus ahli Cina
Pada tahun 2011, para ahli dalam dan luar negeri merekomendasikan penggunaan aspirasi jarum halus endoskopi ultrasound (EUS-FNA), dan pada tahun 2013, NCCN masih merekomendasikan EUS-FNA, sementara konsensus ahli Tiongkok berubah untuk merekomendasikan aspirasi jarum berongga (CNB) (jumlah jaringan yang diperoleh berbeda). Hal ini memungkinkan diperolehnya jaringan yang cukup untuk konfirmasi klinis dan genotipe.
2. Meskipun tidak disebutkan dalam pedoman NCCN, konsensus ahli nasional selalu bahwa ketika GIST melibatkan mukosa dan membentuk ulkus (biasanya umbilikalis), biopsi forsep endoskopi sering kali dapat memperoleh jaringan tumor untuk diagnosis definitif.
3. Untuk waktu penerapan Imatinib sebelum operasi, NCCN menyarankan bahwa ketika dua pemeriksaan CT berturut-turut mengungkapkan bahwa tumor tidak lagi mengalami kemunduran, itu berarti bahwa pengobatan telah mencapai efek maksimumnya dan ini adalah waktu terbaik untuk operasi, dan konsensus ahli dalam negeri menyarankan bahwa pengobatan pra operasi dengan Imatinib selama sekitar 6 bulan adalah waktu terbaik untuk operasi. NCCN merekomendasikan penghentian pra operasi selama 1 minggu berdasarkan pertimbangan keamanan; untuk aplikasi imatinib pra operasi dan kerangka waktu untuk melanjutkan imatinib setelah reseksi lengkap, baik ahli dalam negeri maupun luar negeri tidak konklusif; untuk meningkatkan dosis imatinib setelah perkembangan, NCCN merekomendasikan untuk meningkatkan menjadi 800 mg, sedangkan rekomendasi dalam negeri adalah untuk meningkatkan menjadi 600 mg karena tolerabilitas pasien Tiongkok dan hasil studi klinis.
Ringkasan Konsensus Tiongkok tentang Diagnosis dan Pengobatan Tumor Mesenkim Gastrointestinal (edisi 2013) merupakan peningkatan yang signifikan pada edisi 2011, dan banyak rekomendasi yang didasarkan pada bukti penelitian klinis dan pengalaman praktik klinis para ahli di Tiongkok. Namun, masih banyak masalah klinis yang tidak dapat diselesaikan selama pengembangan standar, dan sulit untuk mencapai konsensus tentang pilihan pengobatan, seperti populasi indikasi dan keuntungan dan kerugian operasi laparoskopi, pilihan pengobatan obat untuk genotipe langka, pola perubahan organisme dan perubahan biologis tumor pada pasien setelah resistensi obat, dan pilihan pengobatan individual.
Namun, ada konsensus tentang arah penelitian dan prospek pengembangan GIST, dan kita semua berharap bahwa akan ada lebih banyak bukti berdasarkan pengobatan individual, terutama penelitian klinis dalam kolaborasi multidisiplin, berdasarkan sumber daya klinis yang melimpah untuk GIST di Tiongkok.