Definisi nodul paru yang diterima saat ini adalah nodul paru yang terdefinisi dengan baik, buram, nodul paru tunggal atau multipel, berdiameter 75 px, dikelilingi sepenuhnya oleh jaringan paru yang mengandung udara, tanpa atelektasis, pembesaran hilar atau efusi pleura. Nodul paru diklasifikasikan sebagai padat atau sub-padat berdasarkan kemampuannya untuk sepenuhnya mengaburkan parenkim paru pada CT, yang pada gilirannya dapat dibagi lagi menjadi nodul kaca tanah murni dan nodul sebagian padat. Nodul paru ≤8 mm didefinisikan sebagai nodul subcentimeter, berdasarkan ukuran nodul, yang didefinisikan sebagai 8 mm. Lesi yang berdiameter lebih besar dari 75 px didefinisikan sebagai massa paru-paru (massa paru-paru) daripada nodul, yang menurut penelitian sebelumnya, biasanya ganas. Ketika CT menunjukkan fitur-fitur jinak seperti fokus kalsifikasi jinak (bentuk kalsifikasi yang menyebar, sentral, tipis atau seperti popcorn), hipodensitas lemak di dalam nodul (misalnya tumor yang tidak berbentuk) atau malformasi arteriovenosa, nodul dapat ditindaklanjuti untuk observasi atau tidak, untuk menghindari investigasi yang tidak perlu! Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknik dan peralatan pencitraan, terutama popularitas CT spiral multi-layer, tingkat deteksi nodul paru telah meningkat secara signifikan. Akibatnya, manajemen klinis dan pengambilan keputusan nodul paru secara bertahap menjadi salah satu masalah yang mengganggu para klinisi. Selain menentukan risiko jinak dan ganas berdasarkan fitur pencitraan pada diagnosis awal dan memilih investigasi lebih lanjut, tindak lanjut biasanya digunakan. Pertanyaan tentang alat apa yang digunakan, seberapa sering menindaklanjuti, dan berapa lama memonitor adalah masalah praktis yang sangat penting dalam praktik klinis. Artikel ini mengulas kemajuan dalam manajemen klinis nodul paru yang sifatnya tidak pasti, berdasarkan edisi ke-3 dari pedoman American College of Chest Physicians (ACCP) tentang jalur manajemen klinis untuk nodul paru tunggal atau multipel yang diterbitkan pada tahun 2013. I. Penilaian pencitraan Puncak tertinggi pada rontgen dada adalah 0,09% sampai 0,20%, sedangkan CT dapat {40% sampai 60%, dan CT saat ini menjadi dasar utama untuk menentukan karakteristik nodul paru (termasuk ukuran nodul, fitur perbatasan dan kepadatan). Ketika keberadaan nodul paru teridentifikasi pada pemeriksaan CT dada pasien, area yang sama dari gambar CT pasien sebelumnya perlu diperiksa ulang. Informasi mengenai ukuran dan karakteristik nodul penting dalam menentukan jinak dan ganasnya, serta dalam merumuskan rencana pengobatan selanjutnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa nodul sub-sentimeter kurang ganas, baik nodul padat maupun sub-padat. Nodul paru dengan burr atau batas yang tidak teratur lima kali lebih mungkin menjadi ganas daripada yang memiliki batas halus; mereka yang memiliki lekukan pleura satu kali lebih mungkin menjadi ganas; dan tanda-tanda vaskular dan lobarisasi meningkatkan kemungkinan keganasan masing-masing sebesar 70% dan 10%. II. Strategi manajemen klinis Saat ini, ada tiga strategi manajemen dasar untuk pasien dengan nodul paru berdasarkan jenis nodul, penilaian probabilitas keganasan (sangat rendah: << span="">5%; rendah-sedang: 5%-65%; {derajat: >65%), faktor risiko kanker paru, dan potensi risiko pembedahan (termasuk penilaian fungsi kardiovaskular dan paru pra operasi, komplikasi pasca operasi, dll.): (1) perawatan bedah; (2) biopsi non-bedah; dan (3) pengamatan tindak lanjut yang ketat dengan CT scan serial. Perawatan bedah tidak diragukan lagi merupakan standar emas untuk diagnosis definitif. Untuk nodul paru dengan probabilitas keganasan yang tinggi (>65%), strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan adalah pembedahan, kecuali jika pasien merupakan kontraindikasi terhadap pembedahan atau tidak dapat mentolerirnya. Perawatan bedah utama meliputi bedah torakoskopi televisi (VATS), dada terbuka dan mediastinoskopi. Reseksi baji torakoskopik adalah metode yang lebih disukai untuk mendiagnosis nodul paru yang sangat ganas, dan hasil dari studi klinis yang besar menunjukkan bahwa tingkat komplikasi untuk segmental atau lobektomi di bawah VATS secara signifikan lebih rendah (26%) daripada untuk torakotomi terbuka (35%). Biopsi non-bedah, sebagai tes invasif, sering digunakan untuk mengklarifikasi diagnosis keganasan jinak dengan potensi risiko dan diindikasikan untuk diagnosis definitif nodul paru dengan probabilitas keganasan sedang (10% hingga 60%) atau di mana pasien memerlukan bukti keganasan pra-operasi yang definitif, terutama pada pasien dengan ekspektasi tinggi komplikasi bedah. Biopsi non-bedah meliputi biopsi aspirasi jarum transluminal perkutan yang dipandu CT (TTNB), bronkoskopi yang dikombinasikan dengan ultrasonografi endobronkial (EBUS), bronkoskopi navigasi elektromagnetik (ENB) (kami adalah rumah sakit pertama di Asia yang secara resmi melakukan teknologi ENB, terutama untuk diagnosis nodul paru kecil) dan navigasi bronkoskopi virtual (VBN). TTNB digunakan untuk nodul paru yang dekat dengan dinding dada atau lebih dalam, yang tidak memerlukan emfisema di sekitarnya, sedangkan teknik bronkoskopi digunakan untuk nodul paru yang terletak lebih dekat ke bronkus. Meta-analisis berdasarkan 39 penelitian menunjukkan bahwa EBUS, ENB dan VBN semuanya memiliki sensitivitas sekitar 70% untuk diagnosis nodul paru, dengan 82% untuk nodul yang berdiameter lebih besar dari 50 px dan 61% untuk nodul berdiameter ≤50 px. Semua tindak lanjut surveilans CT harus dilakukan dengan CT scan non-enhanced dosis rendah yang tipis. Keuntungan dari pengawasan CT dibandingkan dengan perawatan bedah dan biopsi non-bedah adalah bahwa hal itu menghindari perlunya pengujian invasif yang tidak perlu terhadap lesi jinak, seperti yang ditunjukkan dalam sebuah studi baru-baru ini yang diterbitkan dalam The New England Journal of Medicine pada tahun 2013, yang menunjukkan bahwa skrining CT dosis rendah mengurangi angka kematian akibat kanker paru-paru pada perokok jangka panjang. Hal ini menunjukkan bahwa skrining CT sangat penting pada orang yang berisiko terkena kanker paru-paru. Sebuah studi klinis terhadap 162 nodul paru yang terisolasi di Cina menunjukkan bahwa tindak lanjut merupakan faktor penting dalam menunda diagnosis dan pengobatan. Namun, pedoman jalur manajemen klinis ACCP edisi ke-3 tahun 2013 untuk nodul paru menyimpulkan bahwa surveilans CT tidak memiliki dampak yang jelas pada kelangsungan hidup pada pasien dengan nodul paru, berdasarkan sebagian besar penelitian sebelumnya. (2) kontraindikasi terhadap perawatan bedah atau biopsi non-bedah; (3) intoleransi terhadap perawatan bedah atau biopsi non-bedah. Pemantauan perubahan volume lesi direkomendasikan selama masa tindak lanjut, dan nodul paru yang tetap stabil dalam volume selama 2 tahun merupakan indikasi lesi jinak, karena bukti menunjukkan bahwa waktu penggandaan volume (VDT) untuk nodul paru padat ganas biasanya kurang dari 400 d, tetapi VDT untuk nodul subsolid membutuhkan waktu lebih lama. Pada tahun 2013, ACCP menerbitkan edisi ke-3 dari pedoman jalur manajemen klinis untuk nodul paru soliter atau multipel, yang dirangkum di bawah ini, tergantung pada ukuran dan sifat nodul. 1. Nodul paru padat berdiameter ≥8 mm: Untuk nodul paru padat berdiameter ≥8 mm, langkah pertama adalah klinisi menentukan risiko pembedahan pasien, probabilitas keganasan nodul dan penilaian PET scan. Jika probabilitas keganasan rendah (<< span="">5%) atau jika probabilitas keganasan rendah-sedang (5%-65%) tetapi pasien memiliki risiko bedah yang tinggi, maka tindak lanjut berkala yang ketat dengan CT scan pada 3-6, 9-12 dan 18-24 bulan setelah pemeriksaan awal direkomendasikan. Untuk nodul paru kemungkinan ganas rendah hingga sedang (5% hingga 65%) dan sangat ganas (>65%) yang dapat mentolerir pembedahan, perawatan bedah, biopsi non-bedah, dan pemantauan CT dapat menjadi pilihan setelah penilaian metabolisme dan pementasan menggunakan PET scan; untuk nodul paru kemungkinan ganas yang tidak dapat mentolerir pembedahan, kemoterapi, radioterapi, radioterapi, dan ablasi radiofrekuensi dapat diindikasikan setelah penilaian PET. 2. Nodul paru padat berdiameter << span="">8 mm: Pedoman ACCP edisi ke-3 tahun 2013 konsisten dengan pedoman American Fleischner Society 2005 untuk tindak lanjut nodul padat kecil, yaitu waktu dan interval surveilans CT berdasarkan faktor risiko kanker paru seperti ukuran nodul, usia pasien dan riwayat merokok. 3. Nodul paru-paru sub-padat: Detterbeck dan Homer menyarankan bahwa nodul paru-paru ground-glass murni berdiameter ≤10 mm biasanya dikonfirmasi sebagai hiperplasia adenomatosa atipikal (AAH) atau adenokarsinoma in situ (AIS), sedangkan nodul paru-paru ground-glass murni berdiameter >10 mm lebih cenderung menjadi adenokarsinoma invasif (IA). Keganasan sangat dicurigai jika bagian padat dari nodul yang sebagian padat melebihi 50% dari total volume nodul, atau jika nodul kaca tanah murni yang sudah ada sebelumnya berkembang menjadi nodul paru yang sebagian padat. ACCP 2013 merekomendasikan jalur manajemen berikut untuk nodul paru subsolid (1) Untuk nodul ground-glass murni berdiameter ≤5 mm, tindak lanjut biasanya tidak diperlukan. Untuk nodul kaca tanah murni berdiameter 5-10 mm, ulangi CT setahun sekali selama 3 tahun. Untuk nodul paru ground-glass murni berdiameter > 10mm, ulangi CT 3 bulan setelah pemeriksaan CT awal dan rekomendasikan biopsi non-bedah atau perawatan bedah jika lesi berlanjut, kecuali pasien tidak toleran terhadap pembedahan. (2) Untuk nodul paru yang sebagian padat berdiameter ≤8 mm, CT scan harus dilakukan pada 3, 12 dan 24 bulan setelah pemeriksaan pertama dengan tindak lanjut rutin yang ketat, diikuti oleh I CT per tahun selama 3 tahun. Untuk nodul paru yang sebagian padat berdiameter >8 mm, CT harus diulang 3 bulan setelah robekan awal, dan jika lesi berlanjut, pemindaian PET, biopsi non-bedah, dan perawatan bedah harus dikelola secara agresif. Untuk nodul paru sub-padat berdiameter >15 mm, tidak diperlukan CT lanjutan dan penatalaksanaan aktif langsung. 4. Nodul paru multipel: Pada pasien dengan diagnosis kanker paru yang dikonfirmasi atau sangat dicurigai, CT scan biasanya akan mengungkapkan nodul paru multipel. ACCP 2013 merekomendasikan bahwa untuk beberapa nodul paru, setiap nodul individu harus diperlakukan dengan hati-hati dan dievaluasi lebih lanjut dengan pemindaian PET, daripada secara sewenang-wenang mengasumsikan bahwa nodul tambahan adalah metastasis atau lesi jinak. lesi. Penatalaksanaan nodul paru multipel merupakan hal yang menantang dan memerlukan kombinasi sistem dan harus ditangani secara agresif kecuali jika metastasis telah dikonfirmasi. Dokter harus menyediakan jalur manajemen yang efektif dan hemat biaya untuk pasien dengan nodul paru, berdasarkan pedoman dan informasi yang memadai tentang potensi risiko dan manfaat. Model prediksi matematis logistik untuk estimasi probabilitas keganasan pada nodul paru terisolasi juga telah diselidiki di Tiongkok, yang telah divalidasi secara klinis memiliki akurasi prediksi yang tinggi dan memiliki aplikasi klinis yang lebih baik untuk populasi Tiongkok daripada model asing. Selain itu, sebagai masalah umum dalam praktik klinis, nodul paru telah diperbaiki selama beberapa dekade penelitian dan beberapa edisi pedoman manajemen klinis, tetapi banyak masalah yang masih harus diselesaikan, seperti keamanan tindak lanjut CT dan dampaknya pada prognosis pasien, pencarian biomarker non-invasif (misalnya faktor pertumbuhan endotel vaskular serum) yang dapat membantu menentukan kemungkinan nodul paru jinak dan ganas dan/atau memprediksi prognosis pasien. dll., semuanya perlu divalidasi dan dieksplorasi dalam studi klinis prospektif yang lebih besar dan lebih lama. (zz)