Kolitis ulseratif (UC) adalah penyakit inflamasi kronis dan non-spesifik yang tidak diketahui asalnya yang terjadi pada usus besar. Manifestasi klinis yang umum termasuk diare, tinja mukopurulen, nyeri perut, dan keluhan sistemik yang terjadi bersamaan (misalnya demam, anemia, hipoproteinaemia, malnutrisi). Penyebab dan mekanismenya masih belum jelas dan mungkin merupakan interaksi multifaktorial yang menyebabkan kerusakan inflamasi pada mukosa usus. Penelitian saat ini menunjukkan bahwa penyebab utamanya adalah respon imun intrinsik dan didapat yang abnormal pada jaringan mukosa usus karena kombinasi antigen bakteri/makanan dalam lumen usus, kerentanan genetik individu, gangguan fungsi penghalang mukosa usus, dan faktor lingkungan (diet, merokok, polusi udara, stres mental, perubahan psikologis), yang mengakibatkan infiltrasi besar sel T yang teraktivasi, makrofag, dan sel dendritik dalam jaringan mukosa usus, yang mengeluarkan sel T aktif, makrofag, dan sel dendritik dalam jumlah besar. Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan keseimbangan kekebalan tubuh dalam jaringan mukosa usus dan menginduksi nekrosis apoptosis sel epitel usus, yang mengakibatkan kerusakan inflamasi seperti erosi mukosa usus, pembentukan ulkus dan abses fossa kelenjar. Liu Zhanju, Departemen Gastroenterologi, Rumah Sakit Rakyat Kesepuluh Shanghai Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penelitian mendalam tentang mekanisme patofisiologis UC, serta penerapan teknik diagnostik endoskopi, histologi patologis, imunologi mikroba, dan bioteknologi molekuler dalam praktik klinis, telah terjadi dorongan yang luar biasa terhadap diagnosis dan pengobatan UC, dari agen asam 5-aminosalisilat tradisional (5-ASA) hingga penggunaan bioimunoterapi yang ditargetkan (misalnya, infliximab, dll.). Penggunaan bioimunoterapi yang ditargetkan (misalnya, infliximab, nama dagang: gram klasik) telah membawa cahaya baru bagi pengobatan klinis, memungkinkan pengendalian penyakit pasien secara efektif dan peningkatan kualitas hidup yang signifikan. Menurut kriteria Truelove dan Witts, diagnosis UC berat harus didasarkan pada kriteria berikut: diare 3 6 kali/dengan lendir dan darah yang signifikan, suhu > 37,8°C, denyut nadi > 90 denyut/menit, hemoglobin < 105 g/L, sedimentasi > 30 mm/jam, protein C-reaktif (CRP) > 30 mg/L. Sistem skoring ini masih mentah dan tidak dapat diukur secara akurat. Tidak mungkin untuk mengukur skor secara akurat. Dalam beberapa tahun terakhir, sistem penilaian Mayo telah banyak digunakan secara internasional, dengan skor 0, 1, 2 atau 3 untuk masing-masing dari empat komponen: frekuensi tinja, tinja berdarah, manifestasi mukosa endoskopi dan penilaian dokter. Skor total ≤2 dianggap dalam remisi, 3 – 5 ringan, 6 – 10 sedang dan 11 – 12 parah. Biasanya 20% pasien dengan UC secara klinis ringan, 71% sedang, dan 9% parah. UC parah yang aktif adalah penyakit fatal dengan tingkat kematian hingga 15% dan masih memiliki tingkat pengobatan bedah yang tinggi sebesar 35% – 40%. Sepuluh persen UC yang parah dapat berkembang menjadi megakolon toksik (TMC) dengan prognosis yang buruk. Oleh karena itu, diagnosis tepat waktu pasien dengan UC parah sangat penting untuk manajemen klinis dan regresi prognostik. II. Strategi pengobatan klinis 1. Manajemen klinis umum dan pengobatan Untuk pasien dengan UC parah, diperlukan rawat inap dan, jika perlu, pengawasan ICU; pengobatan psikologis yang diperlukan; diet normal umumnya dianjurkan, dengan kasus yang parah menerima terapi nutrisi parenteral dan parenteral; skrining tepat waktu untuk intoleransi makanan (penentuan alergen) dan penghindaran asupan makanan imunoreaktif; koreksi tepat waktu untuk gangguan air-elektrolit, anemia, dan hipoproteinaemia. Pengecualian tepat waktu dari infeksi mikroba patogen usus seperti bakteri (misalnya Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, Clostridium difficile), virus (misalnya CMV), parasit (ameba, schistosomiasis); antibiotik umumnya tidak dianjurkan, tetapi diperlukan untuk infeksi bersama; bagi mereka yang memiliki peningkatan signifikan dalam trombosit, keadaan hiperkoagulasi, atau bahkan kemungkinan vena Bagi mereka yang memiliki trombosis yang signifikan, hiperkoagulabilitas atau bahkan kemungkinan trombosis vena, injeksi heparin subkutan dapat dipertimbangkan untuk mencegah trombosis; analgesik, antispasmodik, dan NSAID harus digunakan dengan hati-hati, terutama antikolinergik, anestesi, kolonoskopi, dan angiografi barium enema dikontraindikasikan pada pasien dengan TMC. Jika ada nyeri perut, pertimbangkan penggunaan kompres panas, tablet parasetamol, dulcolax, dll. Hindari antikolinergik; obat 5-ASA harus ditangguhkan pada pasien dengan UC parah dan dapat digunakan sebagai terapi pemeliharaan setelah remisi; segera lakukan pencitraan seperlunya untuk menyingkirkan perforasi usus, obstruksi usus, TMC, dan abses perianal; jika ada TMC, perawatan konservatif mungkin dilakukan jika tanda-tanda vital stabil dan tidak ada sepsis; jika tidak ada remisi selama 48 – Mekanisme utamanya adalah menghambat ekspresi IL-2 dan IL-2R sel-T, mencegah proliferasi dan diferensiasi sel-T, dan membatasi pelepasan mediator inflamasi (misalnya IFN-g, TNF-a) dengan cara mengikat reseptor pada permukaan sel imun. TNF-a), secara efektif menginduksi remisi dan mengendalikan perkembangan penyakit. Pengamatan klinis menunjukkan bahwa 60% pasien UC telah hilang setelah 5 hari terapi hormon dan 15% mengalami perbaikan gejala, tetapi 25% pasien masih belum merespons terapi hormon. Secara umum, terapi hormon efektif dalam 1 minggu pada 50% – 75% pasien, sehingga fokus klinisnya adalah pada 3 – 5 hari pertama pengobatan. Jika suhu tidak menurun dalam 3 – 5 hari setelah memulai pengobatan, kemungkinan besar terapi hormon tidak efektif, dan mereka yang tidak menanggapi terapi hormon dapat diobati dengan siklosporin A (CyA), biologik atau pembedahan. Untuk pasien dengan UC yang parah, penting untuk mengelola indikasi terapi hormon, memantau secara real time dan secara dinamis mengamati perubahan di semua sistem untuk mencegah efek samping. Efek samping yang umum termasuk sistem metabolisme (glukosa darah tinggi, hipertensi, hiperkolesterolaemia, hipokalaemia, penekanan fungsi adrenokortikal), sistem rangka-otot (osteoporosis, nekrosis kepala rangka, miopati, pertumbuhan yang tertunda), kulit (luka duduk, polisitemia, skin tag), mata (katarak, glaukoma), sistem saraf (neuropati, insomnia, kelainan kejiwaan), infeksi, dan lesi lainnya (wajah bulan purnama, punggung kerbau, penambahan berat badan, ulkus peptikum). 2) CsA: CsA menghambat aktivasi sel T dan sekresi sitokin pro-inflamasi (IL-2, TNF-a, IFN-g) dan mengurangi respons inflamasi mukosa usus. Pertama kali dimulai di Rumah Sakit Mt Sinai di New York City, Amerika Serikat pada pasien dengan UC parah yang secara hormonal tidak efektif, dan pengobatan CsA intravena (4 mg/kg) ditemukan efektif secara klinis pada beberapa pasien, dengan waktu respons rata-rata 5,8 hari, menyelamatkan 73% pasien yang sakit parah dari reseksi bedah usus. Kemudian, dalam studi klinis komparatif di luar negeri, pengobatan CsA (4 mg/kg, iv) ditemukan memberikan bantuan klinis pada 64% – 73% pasien dengan UC parah, tanpa efek samping. Studi lebih lanjut menemukan bahwa pengobatan intravena dengan 2 mg/kg CsA pada pasien dengan UC yang parah mencapai hasil klinis yang serupa dibandingkan dengan 4 mg/kg, mengendalikan gejala klinis dan menginduksi penyembuhan ulkus mukosa usus, sekaligus mengurangi efek samping toksik CsA. CsA sekarang direkomendasikan untuk pasien dengan UC yang parah, terutama bagi mereka yang tidak efektif atau tergantung pada hormon, dan memiliki onset tindakan yang cepat, biasanya dalam 1 minggu. Untuk pasien yang gagal merespons terapi hormon (7-10 hari), CsA telah terbukti efektif dalam jangka pendek sebesar 75%-80% dan dalam jangka panjang sebesar 60%. Secara umum, pasien dengan UC berat secara rutin diobati dengan CsA intravena dengan dosis 2 – 4 mg/kg-d selama 1 – 2 minggu. Studi klinis telah menunjukkan bahwa penggunaan 2 mg/kg/d efektif dan mengurangi toksisitasnya. Selama penggunaan CsA, kadar darah dimonitor secara ketat dan penggunaan intravena harus diperiksa 2 kali dalam minggu pertama dengan konsentrasi yang dipertahankan pada tingkat efektif. Kemudian 1 dosis/minggu (4 minggu pertama), kemudian 1 dosis/2 minggu (8 minggu terakhir) sampai penghentian. Kadar CsA dalam darah diukur dengan exsanguination: 150 – 250 ng/ml (2 mg/kg-d) atau 300 – 350 ng/ml (4 mg/kg-d). CsA telah terbukti menyebabkan infeksi, hiperplasia gingiva, dan reaksi alergi. Uji kadar magnesium dan kolesterol serum segera pada saat penggunaan klinis untuk mencegah efek toksik. Perbaiki hipomagnesium (<1,5 mg/dL) dan hipokolesterolaemia (<120 mg/dL) sebelum digunakan. Ini juga harus dipantau secara ketat untuk mencegah terjadinya infeksi (misalnya pneumocystis). 3) Biologik: Gram klasik adalah agen biologik pertama yang digunakan secara klinis untuk pengobatan UC. Ini adalah antibodi monoklonal IgG1 chimeric manusia-tikus yang disintesis oleh teknologi rekayasa genetika, yang telah diterapkan secara klinis pada pasien dengan penyakit Crohn, UC, rheumatoid arthritis dan psoriasis, menunjukkan efek anti-inflamasi yang baik. Literatur asing melaporkan bahwa pengobatan gram klasik dapat menginduksi remisi gejala klinis pada pasien UC, menginduksi penyembuhan ulkus mukosa usus, mempertahankan remisi gejala klinis, meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi intervensi bedah. Di Cina, gram klasik telah digunakan secara klinis dalam skala besar pada pasien dengan penyakit Crohn, dan pengobatan klinis telah dicoba dalam beberapa tahun terakhir pada pasien dengan UC. Mekanisme kerja utamanya meliputi netralisasi langsung bioaktivitas TNF-a dalam sirkulasi darah dan jaringan, induksi apoptosis dan nekrosis sel inflamasi, penghambatan pelepasan sitokin pro-inflamasi, pengurangan infiltrasi leukosit dalam jaringan mukosa usus, dan induksi Treg dan sekresi sitokin supresif dengan efek imunomodulator. Saat ini, dalam praktik klinis, pasien dengan UC parah aktif yang tidak efektif atau tergantung pada hormon dapat diobati dengan gram klasik selektif dengan dosis 5 mg / kg (iv, 2 jam), jika ini tidak efektif cobalah 10 mg / kg dan jika masih tidak efektif pertimbangkan operasi. Oleh karena itu, terapi gram-like dapat digunakan sebagai tindakan perbaikan sebelum reseksi bedah. Baru-baru ini, ahli gastroenterologi dari Eropa telah merekomendasikan penggunaan awal terapi gram-like pada pasien dengan UC, terutama pada mereka yang memiliki gejala persisten, ketergantungan/ketidakefektifan hormon dan CRP yang tinggi, untuk mencapai remisi klinis sesegera mungkin, untuk mempromosikan penyembuhan ulkus mukosa usus, untuk mempertahankan remisi klinis dalam keadaan bebas hormon, untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan untuk mengurangi komplikasi, dan sebagai pilihan pengobatan perbaikan sebelum perawatan bedah. Ini dapat digunakan sebagai opsi perawatan remedial sebelum intervensi bedah. Efek samping terapi gram klasik termasuk antibodi (30% - 61%), reaksi infus intravena (misalnya sakit kepala, pusing, mual, iritasi kulit lokal, nyeri dada, dispepsia, dll.), anti-dsDNA, ANA, lupus eritematosus sistemik yang diinduksi oleh obat yang serupa, limfoma sel-T, infeksi bakteri saluran pernapasan dan saluran kemih sesekali, infeksi Mycobacterium tuberculosis, infeksi jamur, dan demielinasi saraf. Pembedahan: Meskipun telah ada kemajuan klinis yang signifikan dalam pengobatan farmakologis UC, beberapa pasien masih memerlukan pembedahan. Statistik klinis menunjukkan bahwa 5% - 25% pasien dengan UC memerlukan pembedahan, yang dapat secara serius mempengaruhi kualitas hidup pasien dan bahkan menyebabkan kematian. Indikasi absolut untuk pembedahan adalah perdarahan nekrotik pada dinding usus, perforasi usus, karsinoma dan kegagalan terapi medis; indikasi relatifnya adalah ketergantungan hormon, retardasi pertumbuhan, komplikasi sistemik yang parah dan megakolon toksik. Tidak ada indikator yang valid secara klinis untuk memprediksi indikasi pembedahan. Meskipun banyak klinisi mempertimbangkan apakah akan menjalani operasi berdasarkan perubahan kondisi pasien, terutama adanya kriptitis/abses kriptus, peningkatan ulserasi inflamasi mukosa usus, hormon non-respons, peningkatan CRP, lesi yang luas, peningkatan tinja berdarah dan peningkatan frekuensi diare, sebagian besar kasus masih merupakan hasil dari pengobatan farmakologis yang gagal, yang sangat mempengaruhi kualitas hidup dan akhirnya mengarah pada pilihan operasi. UC yang parah adalah penyakit fatal yang memiliki dampak serius pada kehidupan manusia dan tidak bisa begitu saja digambarkan sebagai 'lesi jinak' dan tidak bisa 'disembuhkan' dengan pembedahan. Pasien dengan UC umumnya diobati dengan reseksi kolorektal total (abdominoplasti usus kecil) atau anastomosis ileal pouch-anal (IPAA, ileal J-pouch anastomosis) untuk pasien yang secara medis tidak berhasil, tergantung atau sakit parah dengan UC. obstruksi usus, perdarahan pasca operasi, lesi anastomotik (striktur, fistula, abses, kanker), penurunan kualitas hidup, biaya medis, dan bahkan kematian. Oleh karena itu, manajemen keperawatan yang ketat diperlukan setelah operasi untuk menghindari komplikasi dan untuk menginformasikan kepada pasien bahwa 'perawatan bedah' bukanlah obat yang lengkap untuk penyakit ini, dan untuk menjelaskan secara rinci kepada pasien setelah operasi terjadinya komplikasi dan bagaimana menangani prognosis regresi. Manajemen klinis UC juga telah membawa cahaya baru. Untuk pasien dengan penyakit parah, terapi glukokortikoid dapat menjadi pilihan. Jika gejala sembuh, terapi pemeliharaan dengan obat imunosupresif konvensional (azathioprine, AZA; 6-mercaptoguanine, 6-MP) atau 5-ASA dapat digunakan; jika tidak efektif atau tergantung, pengobatan dapat dikonversi ke CsA atau IFX; jika masih tidak efektif, perawatan bedah mungkin diperlukan. Terlepas dari perkembangan besar dalam teknologi medis dalam beberapa tahun terakhir, patogenesis UC masih belum jelas, sehingga membatasi diagnosis dini dan pengobatan UC yang efektif. Oleh karena itu, kita harus memperkuat penelitian dasar untuk mempromosikan penerjemahan hasil penelitian dasar ke dalam pengobatan klinis dan meningkatkan tingkat pengobatan.