Selain elektrokoagulasi, pisau argon, lancing dan skleroterapi, hemostasis endoskopik dengan klip logam titanium adalah salah satu cara hemostasis yang lebih banyak digunakan dalam pengobatan perdarahan gastrointestinal. Manipulasi klip logam yang terampil dalam kasus yang tepat dapat secara efektif menghentikan perdarahan dan mencegah perdarahan ulang dengan sedikit efek samping. Di rumah sakit kami, 35 kasus perdarahan gastrointestinal diobati dengan klip logam untuk hemostasis, dengan hemostasis yang cepat dan tingkat keberhasilan yang tinggi, yang dilaporkan sebagai berikut.
1. Data klinis
1.1 Pemilihan subjek
Di rumah sakit kami, dari tahun 2002 hingga saat ini, 35 kasus perdarahan gastrointestinal diobati dengan klip titanium logam endoskopi (MD-850, Olympus), di antaranya, 25 kasus adalah laki-laki dan 10 kasus adalah perempuan, dan usia rata-rata pasien adalah 46 tahun. Gastroskopi dilakukan dalam waktu 12-48 jam setelah perdarahan pada semua kasus. Terdapat 18 kasus ulkus perdarahan aktif, 5 kasus lesi Dieulafoy lambung, 2 kasus displasia vaskular usus, 6 kasus perdarahan langsung setelah polipektomi usus, 3 kasus laserasi mukosa kardia, dan 1 kasus perdarahan ulkus anastomotik. Ulkus terletak di dinding anterior umbi pada 7 kasus, di sisi lateral kelengkungan umbi yang lebih besar pada 3 kasus, di dinding posterior pada 2 kasus, di sisi lateral kelengkungan yang lebih rendah dari sinus gaster pada 3 kasus, dan pada fundus pada 3 kasus. Ke-35 pasien ini memiliki 15 kasus darah yang menyembur, 14 kasus darah yang mengalir dan 6 kasus pembuluh darah yang terbuka.
1.2 Riwayat klinis
Semua pasien memiliki tanda-tanda vital yang stabil sebelum endoskopi. Seorang ahli endoskopi yang berpengalaman dipilih untuk melakukan penjepitan uji coba sebelum operasi untuk memastikan bahwa semua risiko diminimalkan selama operasi, bahwa endoskopi jelas dan penjepitan dilakukan pada lesi yang mengalami perdarahan atau berisiko tinggi mengalami perdarahan kembali selama perawatan. Pelepasan klip titanium dimasukkan melalui saluran penjepit biopsi endoskopi, didorong keluar pada jarak sekitar 3 cm dari lesi, dijepit dengan tekanan yang dalam pada jaringan di sekitarnya setelah mendekati pembuluh darah dalam arah vertikal ke lokasi lesi, kemudian pelepasan diputuskan dan pelepasan ditarik melalui saluran penjepit sebagai persiapan untuk klip titanium kedua yang akan dimasukkan. Lesi berulang kali dibilas dengan larutan garam setelah dijepit dengan 1-3 klip logam, dan endoskop ditarik setelah memastikan hemostasis lengkap. Lesi hemoragik gastrointestinal bagian atas secara rutin diobati dengan penghambat pompa proton, pelindung mukosa dan puasa selama 12-24 jam. Tidak ada perawatan khusus yang diberikan pada lesi usus pasca operasi, semua diamati selama 72 jam dan tidak ada perdarahan aktif lebih lanjut yang dinilai sebagai pengobatan yang berhasil.
1,3 Hasil
Pada tindak lanjut 6 bulan setelah keluar dari rumah sakit, tidak ada perdarahan ulang yang terlihat kecuali pada satu kasus karena ulserasi dan perdarahan berulang. Dalam satu kasus ulkus rekuren ini, pemeriksaan endoskopi mengungkapkan bahwa jaringan parut telah terbentuk pada ulkus asli dan fokus perdarahan baru berasal dari ulkus sinus baru. Oleh karena itu, tingkat keberhasilan penggunaan klip logam dalam pengobatan perdarahan peptikum di rumah sakit kami selama periode 4 tahun adalah 100%.
2. Diskusi
2.1 Informasi tentang klip logam
Klip logam dari seri endoskopi Olympus dapat digunakan untuk (1) penandaan endoskopi; (2) hemostasis a: cedera jaringan mukosa dan submukosa kurang dari 3 cm; b: perdarahan ulseratif c: perdarahan arteri kurang dari 2 mm (karena keterbatasan jarak setelah pembukaan klip logam); d: perdarahan profilaksis sebelum polipektomi polip berdiameter kurang dari 1,5 cm; e: perdarahan dari divertikula kolon; (3) untuk pengobatan penjepitan perforasi saluran cerna kurang dari 0,5 cm.
Releaser yang dapat diputar yang melepaskan klip logam dapat dibagi menurut penggunaannya menjadi HX-5LR-1 (transgastrik) dan HX-5QR-1 (transintestinal), dan releaser HX-6UR-1 untuk endoskopi dengan diameter saluran penjepit 3, 2 mm atau lebih. Rumah sakit kami, sebagai tanggapan atas kebutuhan operasional, sudah memiliki tiga set releaser Olympus yang disebutkan di atas, yang berada dalam kondisi baik setelah 4 tahun bekerja dan mudah dirawat secara teratur, dan dapat dapat menangani lebih banyak kasus.
2. 2 Pemilihan kasus
Dalam pengalaman kami merawat kasus yang sama dari perdarahan saluran cerna bagian atas, mereka yang mengalami pecahnya varises esofagus atau fundik berdasarkan riwayat dan diagnosis endoskopi, mereka dengan perdarahan yang menyebar, mereka yang mengalami perdarahan ulkus ganas dengan jaringan sekitar yang keras atau rapuh, dan mereka yang mengalami perdarahan arteri berdiameter lebih besar dari 3 mm tidak cocok untuk hemostasis klem logam. Sejak diperkenalkannya hemostasis penjepit logam di rumah sakit kami, kasus-kasus yang dipilih telah dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip di atas, dan melalui pengalaman klinis kami telah menyimpulkan bahwa pada lesi esofagus yang berdarah dan lesi lengkung lambung yang lebih rendah yang berdarah, keteguhan penjepit buruk dan juga tidak cocok untuk perawatan penjepit logam, yang konsisten dengan temuan penelitian domestik yang relevan1. Selain itu, dasar ulkus yang lebih dalam di mana perdarahan vaskular telah berhenti dan trombus merah atau gumpalan terlihat pada pembuluh darah yang terbuka, juga harus ditangani dengan hati-hati karena ada peningkatan risiko perdarahan ulang jika penjepitan dilakukan. Selain itu, telah dilaporkan dalam literatur②③ bahwa untuk polip berujung tebal yang berdiameter lebih besar dari 1 cm terdapat risiko perdarahan dan perforasi dengan eksisi langsung karena adanya pembuluh darah yang besar, penjepitan logam dapat dilakukan diikuti dengan eksisi dengan tingkat perdarahan yang berkurang. Penjepitan juga dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan setelah polipektomi untuk perdarahan yang persisten, tetapi kami telah mengalami bahwa karena koagulasi jaringan yang disebabkan oleh kauter arus frekuensi tinggi, jaringan mengeras dan permukaan kauter menjadi besar, sehingga beberapa penjepitan dalam harus digunakan saat melakukan penjepitan.
2,3 Penerapan protokol hemostasis gabungan
Meskipun klem logam memiliki efek hemostatik yang akurat dan cepat, dalam beberapa kasus, pilihan hemostatik lainnya perlu dikombinasikan dan penggunaan klem logam tidak boleh diperpanjang secara membabi buta. Misalnya, dalam kasus di mana lokasi perdarahan tidak sepenuhnya terlihat karena penglihatan kabur, lesi perdarahan dapat diekspos setelah pembilasan dengan es garam atau epinefrin 1:10.000 sebelum menerapkan klip logam untuk menghentikan perdarahan; selain itu, karena klip logam hanya dapat menjepit tunggul pembuluh darah, klip logam hanya memiliki sedikit efek pada pembuluh darah yang lebih dalam pada ulkus yang lebih besar dan lebih dalam, dan klip yang dalam dapat menyebabkan perforasi, sedangkan klip yang dangkal membawa risiko pendarahan ulang. Oleh karena itu, suntikan multipoint epinefrin dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan setelah kedalaman penjepitan yang sesuai. Tiga dari kasus yang dirawat di rumah sakit kami menerima penjepitan titanium dan injeksi hemostasis, dan satu menerima radiofrekuensi, penjepitan titanium dan injeksi hemostasis. Para ahli asing telah melaporkan bahwa penggunaan kombinasi klip titanium, suntikan epinefrin dan/atau ligatur untuk mengobati perdarahan gastrointestinal memiliki tingkat perdarahan ulang yang jauh lebih rendah daripada pengobatan dengan suntikan dan klip titanium saja.4,5
2. 4 Teknik penanganan yang terampil
Selubung tabung logam sangat penting dalam pemasangan klip logam; jika diperas secara artifisial atau mengalami deformasi yang parah, klip logam tidak akan dilepaskan dari selubungnya. Saat membuka klip logam, perlu dipastikan bahwa maksimumnya sesuai, dan pegangan geser perlu didorong secukupnya. Gerakan mendorong yang tidak memadai atau gerakan ke belakang yang berlebihan dapat menyebabkan klip logam kurang terbuka dan tidak dapat menjepit lesi secara efektif; selain itu, jika lesi tidak tegak lurus dengan arah klip, efek klip juga akan terpengaruh, yang mengakibatkan kegagalan pengobatan. Apabila klip logam ditutup, klip logam harus dilepaskan dari selubung logam dengan cara mendorong gagang geser secara mulus sampai terasa “clicky”. Hal ini memerlukan koordinasi antara operator dan asisten. Karena darah dan selaput lendir dapat menutupi lensa endoskopi yang menyebabkan pandangan kabur, tidak disarankan untuk memperpanjang perangkat keluar dari saluran penjepit biopsi pada saat ini, dan juga kenop sudut manipulator endoskopi tidak boleh disesuaikan sesuka hati setelah ekstensi untuk menghindari perforasi pasien dan pendarahan ulang di ujung distal perangkat.
2.5 Tindakan pencegahan lainnya
Pemeriksaan MRI sebelum menerima MRI sebelum pelepasan setelah penempatan lebih banyak klip logam memiliki beberapa efek pada MRI; endoskopi harus menyiapkan klip logam dalam jumlah yang memadai sebelum operasi, dengan mempertimbangkan sepenuhnya lokasi anatomi endoskopi, jenis histologis, jenis lesi, dan kondisi pasien; pelepasan klip logam sebelum waktunya dapat menyebabkan perdarahan ulang; penempatan klip logam jika terjadi infeksi bakteri dapat memperburuk atau memperpanjang infeksi; jika pasien mengalami nyeri perut setelah penjepitan jaringan yang lebih dalam sakit perut, seseorang harus waspada terhadap perforasi.
3. Kesimpulan
Klip logam memiliki keunggulan dibandingkan alat endoskopi lainnya untuk hemostasis. Beberapa penulis telah mengevaluasi pengobatan endoskopi perdarahan gastrointestinal dan menyimpulkan bahwa pilihan yang berbeda harus digunakan tergantung pada situasi tertentu, seperti injeksi dan elektrokoagulasi yang umum digunakan dan efektif, klip logam untuk ulkus yang lebih dalam dan ketika ada paparan vaskular, pisau argon untuk perdarahan dangkal, lancing untuk perdarahan varises esofagus, dan gel jaringan untuk varises fundik.8 Menurut pendapat kami, klip logam memiliki keunggulan cepat, akurat, tidak terlalu traumatis, dan tidak terlalu komplikasi. Memilih kasus yang sesuai dan mengoperasikannya dengan terampil oleh ahli endoskopi dan perawat yang berpengalaman dapat memberikan permainan penuh pada karakteristiknya dan mengurangi masa inap dan biaya rumah sakit pasien, dan klip logam tidak kurang dari salah satu cara efektif untuk menghentikan pendarahan di saluran pencernaan di bawah endoskopi.