Pengantar biopsi kelenjar getah bening sentinel pada kanker payudara dan pengobatan standar operasi kanker payudara
1. Perkembangan biopsi kelenjar getah bening sentinel dalam pembedahan kanker payudara
Perawatan bedah kanker payudara telah dipersempit melalui mastektomi radikal, mastektomi radikal yang dimodifikasi (mastektomi + diseksi kelenjar getah bening aksila), perawatan konservasi payudara (eksisi tumor yang diperpanjang + diseksi kelenjar getah bening aksila), pembedahan aksila (biopsi kelenjar getah bening sentinel), dan perawatan konservasi payudara invasif minimal (ablasi non-bedah tumor primer ± biopsi kelenjar getah bening sentinel). Meskipun diseksi kelenjar getah bening aksila tradisional benar-benar membersihkan kelenjar getah bening positif yang mencurigakan di aksila, namun hal ini pasti menimbulkan berbagai komplikasi, termasuk nyeri aksila, gangguan drainase, berkurangnya kemampuan untuk bekerja, sensasi abnormal, akumulasi cairan, infeksi, dan gerakan bahu yang terbatas.
Diseksi kelenjar getah bening aksila (ALND) merupakan komponen penting dari pembedahan kanker payudara radikal; namun, komplikasi ALND, terutama limfoedema ekstremitas atas pada sisi yang terkena, mempengaruhi kualitas hidup pasien. Insidennya 5% setelah pembedahan saja dan hingga 30% dalam kombinasi dengan radioterapi aksila, dan pada kasus yang parah, disfungsi ekstremitas atas.
Dengan penyebaran mamografi dan pengenalan skrining kanker payudara di negara-negara dengan insiden kanker payudara yang tinggi, rasio stadium kanker payudara telah berubah dan jumlah kasus stadium awal meningkat. Pada tahun 1992 Morton pertama kali menerbitkan makalah tentang SLNB pada melanoma; pada tahun 1993 Alex melaporkan studi hewan SLNB pada kanker payudara; pada tahun yang sama Krag melaporkan studi SLNB pada 22 pasien kanker payudara menggunakan radiocolloid sebagai pelacak. Pada tahun yang sama, Krag melaporkan hasil SLNB pada 22 pasien kanker payudara dengan menggunakan koloid radioaktif sebagai pelacak, dan pada tahun 1994 Giuliano melaporkan metode SLNB dengan menggunakan pewarna biru sebagai pelacak.
2. Perkembangan klinis biopsi kelenjar getah bening sentinel dalam operasi kanker payudara
Axilary Lymph Node Dissection (ALND) adalah prosedur rutin untuk pembedahan kanker payudara, dan ALND juga dilakukan bersamaan dengan pembedahan konservasi payudara. Beechey-Newman menulis bahwa inisiatif ini merupakan “revolusi” lain dalam sejarah pengobatan bedah kanker payudara.
Kelenjar getah bening sentinel (SLN) adalah kelenjar getah bening pertama yang harus dilalui drainase limfatik tumor untuk menjadi metastasis. Biopsi SLNB akan memungkinkan pengobatan kanker payudara yang lebih rasional dan individual. Sejumlah eksplorasi yang bermanfaat telah dilakukan di dalam dan luar negeri, menunjukkan penggunaan klinis yang menjanjikan. Alasan untuk hal ini termasuk fakta bahwa drainase limfatik payudara memiliki pola tertentu, dan bahwa kelenjar getah bening sentinel adalah kelenjar getah bening pertama yang mengalir dari kanker payudara. Di luar negeri, biopsi kelenjar getah bening sentinel sekarang menjadi prosedur pembedahan rutin, dan tindak lanjut jangka panjang telah mengkonfirmasi bahwa tingkat kepatuhannya tinggi dan tidak mempengaruhi prognosis.
Teknik SLNB telah digunakan secara klinis di beberapa rumah sakit di Eropa dan Amerika Serikat, dengan ALND atau radioterapi aksila untuk SLN (+) dan tidak ada pengobatan aksila untuk SLN (-). Saat ini, sebagian besar rumah sakit di Cina masih dalam tahap penelitian, yaitu SLNB dilakukan sementara ALND masih dilakukan, dan studi prospektif tentang keandalan dan akurasi teknik ini terus berlanjut. Sejumlah kecil pasien T1 dan mereka yang sangat memintanya dipilih dari Rumah Sakit Kanker Akademi Ilmu Kedokteran, dan bagian beku dilakukan segera setelah eksisi SLN, dan jika negatif, ALND tidak dilakukan, dengan total 19 kasus. Hasilnya adalah 3 kasus SLN (+) dan 16 kasus SLN (-), ke-16 kasus tersebut tidak memiliki ALND dan tidak termasuk dalam kelompok kasus ini karena tidak ada informasi histologis pada kelenjar getah bening aksila untuk dihitung dengan rumus. Studi klinis dan analisis tindak lanjut SLNB pada kanker payudara pada akhirnya akan mengklarifikasi apakah SLN dapat mencerminkan status kelenjar getah bening aksila, apakah suntikan pelacak SLN memiliki efek pada penyebaran tumor dan metastasis, dan apakah SLNB pada kanker payudara dini dapat menggantikan ALND konvensional. pengujian klinis kelenjar getah bening sentinel baru dimulai pada tahun 1990-an di luar negeri dan di Cina dalam beberapa tahun terakhir. Namun demikian, hanya beberapa rumah sakit pusat di Tiongkok yang saat ini mampu melakukan teknik ini. Keuntungan dari teknik ini adalah: teknik ini dapat secara akurat mendeteksi kemungkinan kelenjar getah bening metastasis; untuk pasien dengan kelenjar getah bening sentinel negatif, teknik ini dapat menghindari komplikasi yang disebabkan oleh diseksi kelenjar getah bening ketiak, seperti disfungsi anggota tubuh yang terkena, pembengkakan anggota tubuh yang terkena, dan penumpukan cairan subkutan, yang secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien; dan, seperti operasi konservasi payudara, teknik ini dapat secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien setelah operasi tanpa mengurangi kemanjurannya.
3. Masalah teknis kelenjar getah bening sentinel kanker payudara
Sentinel lymph node (SLN) adalah kelenjar getah bening pertama yang menerima drainase limfatik dari area tumor dan tempat pertama di mana metastasis terjadi. Penggunaan biopsi kelenjar getah bening sentinel untuk memprediksi adanya metastasis pada kelenjar getah bening aksila dapat menghindari operasi pembersihan kelenjar getah bening aksila tanpa metastasis, mengurangi komplikasi pasca operasi seperti edema refluks limfatik dan nyeri pada tungkai yang terkena, menyederhanakan prosedur pembedahan, mempersingkat waktu operasi dan secara signifikan meningkatkan kualitas hidup pasien kanker payudara. American Society of Clinical Oncology (ASCO) telah melakukan studi klinis terhadap lebih dari 10.000 kasus dan hasilnya menunjukkan bahwa sensitivitas SLNB berkisar antara 71% hingga 100% dengan tingkat negatif palsu rata-rata 8,4% (0% hingga 29%). Sebagai teknik biopsi invasif minimal untuk pementasan aksila yang akurat, SLNB mewakili keadaan seni dalam manajemen bedah kanker payudara.
I. Indikasi dan kontraindikasi untuk biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB)
Indikasi untuk SLNB konvensional meliputi: kanker payudara invasif dini secara klinis, kelenjar getah bening aksila yang tidak membesar secara signifikan pada palpasi, dan tumor soliter. Tidak ada batasan pada usia pasien, jenis kelamin atau obesitas, dan tidak ada batasan pada jenis biopsi tumor payudara primer sebelumnya, termasuk sitologi aspirasi jarum, biopsi jarum berongga atau biopsi eksisi.
Kontraindikasi meliputi: pasien yang telah menjalani biopsi kelenjar getah bening aksila mereka, kanker payudara menyusui, alergi pelacak, kanker payudara inflamasi, pembedahan besar sebelumnya pada payudara atau aksila yang mengganggu drainase limfatik di area ini, kanker payudara multisentris, dan metastasis kelenjar getah bening aksila yang teridentifikasi secara klinis.
II. Pendekatan SLNB
Identifikasi dan lokalisasi SLN adalah kunci keberhasilan biopsi SLN. Penggunaan pelacak isotop yang dikombinasikan dengan pewarna biru dapat secara signifikan meningkatkan tingkat deteksi SLN. Tracer yang umum digunakan untuk metode nukleotida adalah: koloid belerang berlabel 99mTc (99mTc), dekstrosa makromolekul, antibodi monoklonal trituxan, melphalan, dll. Pewarna biru utama adalah biru metilen (melan), biru paten, biru isosulfur dan suspensi nanokarbon.
Suntikan pelacak nuklida dapat diberikan 2-6 jam sebelum pembedahan, secara subkutan di sekitar tumor (atau areola) dan pencitraan limfatik 1 jam sebelum pembedahan. 5-10 menit sebelum dimulainya prosedur, 2-4 ml pewarna biru disuntikkan secara subkutan ke dalam tumor (atau areola) dan detektor gamma genggam digunakan untuk menemukan ‘titik panas’ dalam hubungannya dengan gambar limfatik dan untuk melokalisasinya di permukaan tubuh. Sayatan 3-5cm dibuat di sepanjang garis kulit pada permukaan “titik panas”, dan “titik panas” serta kelenjar getah bening bernoda biru dicari di bawah panduan detektor γ, dan kelenjar getah bening dikeluarkan untuk pemeriksaan patologis terpisah. Jika kelenjar getah bening anterior negatif pada pembekuan intraoperatif, pembersihan limfatik aksila tidak dilakukan; jika positif, pembersihan limfatik aksila dilakukan.
Teknik SLNB sederhana, aman dan dapat diandalkan serta dapat menghindari komplikasi yang timbul dari diseksi aksila. Sejumlah besar penelitian di dalam dan luar negeri telah menunjukkan bahwa SLNB untuk kanker payudara primer memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi dan tingkat negatif palsu yang rendah, dan diharapkan menjadi salah satu prosedur standar untuk pengobatan kanker payudara. SLNB harus lebih disukai untuk pementasan aksila pada pasien dengan indikasi untuk SLNB, dan tidak lagi etis untuk tidak menawarkan SLNB kepada pasien.
4. Implementasi rutin biopsi kelenjar getah bening sentinel dalam pembedahan kanker payudara di institusi kami
Pembedahan kanker payudara radikal tradisional bersifat ekstensif, traumatis, dengan pemulihan pasca operasi yang lambat dan banyak komplikasi pasca operasi. Gangguan fungsional permanen pada ekstremitas atas yang terkena dapat timbul, seperti nyeri ekstremitas atas, gerakan sendi bahu yang terbatas dan edema ekstremitas atas yang tidak dapat dipulihkan, yang secara serius mempengaruhi kualitas kelangsungan hidup pasien pasca operasi. Selain itu, sejumlah besar pasien telah menjalani diseksi kelenjar getah bening meskipun tidak ada metastasis di kelenjar getah bening ketiak, menyebabkan rasa sakit dan cedera yang tidak perlu pada pasien. Bagaimana mendeteksi adanya metastasis di kelenjar getah bening aksila sebelum operasi, untuk menghindari operasi yang berlebihan, telah menjadi masalah terdepan bagi ahli bedah payudara untuk mengeksplorasi. Munculnya teknik biopsi kelenjar getah bening anterior telah mengisi kesenjangan ini dalam pengobatan kanker payudara.
Setelah operasi konservasi payudara, biopsi kelenjar getah bening sentinel juga telah menjadi prosedur rutin dalam operasi payudara.
Secara tradisional, salah satu tujuan diseksi kelenjar getah bening aksila setelah operasi kanker payudara radikal adalah untuk menentukan stadium, untuk melihat apakah ada metastasis dan berapa banyak metastasis yang ada, dan untuk menentukan prognosis. Namun, dalam praktik klinis, terutama pada kanker payudara stadium awal, tingkat metastasis kelenjar getah bening adalah sekitar 10% untuk kanker kurang dari 2 cm dan sekitar 30% untuk 2-3 cm, yang berarti bahwa 70% atau lebih pasien tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening. Pada sebagian kasus, pembengkakan dan rasa nyeri begitu hebat pada malam hari sehingga mereka tidak bisa tidur, dan ada sensasi benda asing di ketiak, yang bahkan memengaruhi kehidupan kerja. Kelenjar getah bening aksila memainkan peran kunci dalam drainase limfatik anggota tubuh bagian atas. Di masa lalu, karena ketidakmatangan diagnosis kanker payudara dan teknologi pengobatan, ditambah dengan keinginan pasien kanker payudara untuk menyelamatkan nyawa mereka secara psikologis dan kendala ekonomi, sebagian besar pasien tidak akan terlalu memikirkan kualitas hidup setelah operasi, dan sering kali memilih untuk mengangkat payudara dan ketiak mereka secara total. Sekitar 20% pasien akan menderita edema tangan, rasa sakit, mati rasa, dan gangguan sensorik enam bulan setelah operasi, yang secara serius mempengaruhi kualitas hidup. Menurut statistik, setidaknya 50% pasien kanker payudara di provinsi kami saat ini menjalani pembersihan aksila yang tidak perlu, yang mengakibatkan kerusakan serius pada tubuh.
Departemen Bedah Payudara Rumah Sakit Nanchang San telah berhasil menyelesaikan tiga puluh kasus kanker payudara in situ dan biopsi kelenjar getah bening sentinel kanker payudara dini menggunakan kombinasi pelacak isotop dan pewarna biru. Pasien-pasien ini pulih dengan baik setelah pembedahan, dengan komplikasi pembedahan yang secara signifikan lebih sedikit, dan semuanya telah keluar dari rumah sakit. Dr Yang Shixin memperkenalkan prosedur diseksi kelenjar getah bening sentinel, di mana kelenjar getah bening pertama yang kemungkinan besar akan bermetastasis pada pasien kanker payudara stadium awal (yaitu kelenjar getah bening sentinel) ditandai oleh Melanoma yang dikombinasikan dengan radionuklida, kemudian kelompok kelenjar getah bening tersebut ditemukan dengan menggunakan detektor nuklir yang dikombinasikan dengan pewarnaan biru awal kelenjar getah bening, dan kelenjar getah bening sentinel diangkat melalui sayatan kecil atau dari sayatan operasi payudara untuk pemeriksaan patologis. Jika tidak ada metastasis pada kelompok kelenjar getah bening ini, pembedahan kanker payudara radikal konvensional dapat dihindari tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila lebih lanjut. Hal ini mempertahankan jumlah maksimum fungsi pada anggota tubuh pasien kanker payudara yang terkena, menghindari edema pada anggota tubuh yang terkena dan gangguan fungsional permanen, sehingga meningkatkan kualitas hidup pasien.
Saat ini, biopsi kelenjar getah bening sentinel untuk kanker payudara telah dituliskan ke dalam Pedoman dan Spesifikasi Asosiasi Anti-Kanker Tiongkok untuk Diagnosis dan Pengobatan Kanker Payudara, dan Pedoman Praktik Klinis untuk Kanker Payudara NCCN 2010. Saat ini, rumah sakit telah berhasil melakukan teknik pengawetan ketiak dengan biopsi kelenjar getah bening sentinel berdasarkan operasi konservasi payudara, yang menandakan bahwa tingkat operasi payudara di rumah sakit kami mengikuti batas internasional dalam perawatan bedah kanker payudara dan berada di antara yang terdepan di Tiongkok.