Fistula arteriovenosa yang didapat
(1) Etiologi dan patologi
Etiologi yang paling umum dari fistula arteriovenosa yang didapat disebabkan oleh cedera tembus, seperti berbagai luka tusukan, terutama peluru berkecepatan tinggi, pecahan peluru, baja dan pecahan kaca yang dipukul dengan cepat. Pada saat yang sama dengan cedera, arteri dan vena di dalam selubung yang sama terluka bersama-sama. Fraktur tertutup, arteriogram tusukan perkutan, dan trauma selama pembedahan adalah penyebab umum. Biasanya pembukaan eksternal dari luka tembus sangat kecil, karena otot-otot yang berdekatan dan jaringan lunak menghentikan pendarahan masif dan bentuk hematoma di dalam jaringan lokal, yang berotot membentuk dinding kistik dari dinding dinamis. Selain itu memar tumpul, cedera himpitan, meremas jaringan lunak pada tulang seperti bahu dan pinggul menyebabkan lalu lintas tembus yang luas antara arteri kecil dan vena di daerah tersebut, membentuk fistula arteriovenosa. Aneurisma sklerotik juga bisa menyebabkan fistula arteriovenosa oleh adhesi dan erosi progresif, yang pada akhirnya menembus vena yang menyertainya.
Apabila arteri dan vena yang berdekatan terluka pada saat yang sama, pinggirannya dengan cepat menutup satu sama lain dan terbentuklah hematoma di sekitar pembuluh darah, dan gumpalan tersebut kemudian menjadi kantung dan tabung yang membentang di antara arteri dan vena, yang dikenal sebagai fistula arteriovenosa tidak langsung.
Arteri proksimal ke fistula melebar dan berliku-liku, dengan penebalan awal dinding arteri, diikuti oleh perubahan degeneratif, atrofi serat otot polos, pengurangan serat elastis, penipisan dinding, dan pembentukan plak ateromatosa. Pada segmen distal arteri, tekanan arteri menurun, aliran darah menurun, lumen menipis atau gumpalan menghalangi jaringan atau organ yang memasok darah, menyebabkan perubahan iskemik dan hipoksia akibat suplai darah yang tidak mencukupi.
Lesi vena bervariasi sesuai dengan ukuran fistula. Jika fistula besar, peningkatan tekanan mendadak pada vena bisa terlihat beberapa minggu setelah trauma, menghasilkan massa yang berdenyut, seperti pseudoaneurisma. Ketika fistula kecil, vena di lokasi fistula secara bertahap mengembang, lapisan vena menebal dan jaringan fibrosa berkembang biak, dan seiring waktu vena dapat menjadi arterialisasi. Namun demikian, lapisan elastis vena akan rusak dan menghilang. Segmen distal fistula dilebarkan dan diperpanjang, dan katup vena rusak atau hancur untuk membentuk sindrom insufisiensi katup vena seperti varises superfisial, stasis, hiperpigmentasi, dan ulkus.
Tergantung pada bentuk fistula, ada dua jenis: langsung dan tidak langsung.
(2) Presentasi klinis.
Pada fistula arteriovenosa yang didapat, gejala klinis berkembang secara bertahap, terutama pembengkakan, nyeri, mati rasa dan kelemahan anggota tubuh yang terkena. Hal ini kadang-kadang disertai dengan dada sesak, jantung berdebar, sesak napas, dan bahkan gagal jantung yang nyata. Tingkat keparahan gejala-gejala ini tergantung pada ukuran fistula dan kedekatannya dengan jantung. Beberapa fistula arteriovenosa yang didapat, yang juga dikenal sebagai fistula arteriovenosa akut, hadir dengan sejumlah besar perdarahan, terutama dalam bentuk semburan, pada saat cedera, diikuti oleh massa berdenyut lokal atau tremor dan murmur yang teraba di daerah yang terkena. Denyut arteri pada tungkai distal masih teraba tetapi lebih lemah daripada sisi yang sehat. Fistula arteriovenosa traumatik terjadi terutama pada ekstremitas, lebih banyak pada tungkai bawah daripada tungkai atas, dan lebih banyak pada arteri femoralis superfisial daripada arteri femoralis dalam.
(3) Tanda-tanda.
(1) Murmur dan tremor: ‘Murmur mesin yang bergemuruh’ yang kasar dan terus-menerus dapat terdengar di sekitar fistula. Murmur meningkat selama kontraksi jantung dan bergerak sepanjang segmen proksimal dan distal pembuluh darah, semakin besar fistula semakin kuat murmurnya. Getaran dapat diraba pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan fistula.
(ii) Peningkatan suhu kulit lokal: Suhu kulit permukaan anggota tubuh yang terkena dampak di lokasi fistula arteriovenosa tinggi, 3-5°C lebih tinggi daripada sisi yang sehat. Suhu kulit anggota tubuh normal atau di bawah normal di lokasi distal ke fistula. Hal ini bahkan menyebabkan perubahan iskemik.
(iii) Ketidakcukupan katup vena pada tungkai yang terkena: aliran darah bertekanan tinggi dari arteri mengalir melalui fistula ke dalam vena dan menimpa lapisan vena, menyebabkan kerusakan dan penebalan lumen dan pelebaran lumen vena, dengan penutupan katup vena yang tidak sempurna, menyebabkan sisi distal dan proksimal fistula melebar dan bermigrasi. Oedema, dermatitis tertekan, hiperpigmentasi, dan ulkus berkembang di tungkai distal akibat peningkatan tekanan vena dan obstruksi aliran balik vena.
Pembesaran jantung dan gagal jantung: Aliran darah arteri melalui fistula ke dalam vena meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan jumlah darah yang kembali ke jantung, menyebabkan jantung kelebihan beban dan membesar, yang dapat menyebabkan gagal jantung dalam jangka waktu yang lama. Namun demikian, derajat pembesaran jantung dan gagal jantung terkait erat dengan ukuran dan lokasi fistula serta lamanya waktu fistula itu berada di tempatnya. Semakin dekat fistula ke jantung, semakin parah gagal jantung dan semakin dini timbulnya gejala. Untuk fistula di tungkai, gagal jantung muncul kemudian.
(4) Tes tambahan.
(1) Pengukuran fistula dengan tekanan jari: Tekan dengan kuat terhadap fistula untuk memblokir shunt darah dan ukur detak jantung dan tekanan darah sebelum dan sesudah shunt diblokir untuk perbandingan. Denyut jantung secara signifikan lebih lambat setelah shunt tersumbat. Hal ini karena fistula menutup, memaksa aliran darah melalui jaringan kapiler positif dan dengan demikian meningkatkan resistensi perifer. Pada saat yang sama, penyumbatan fistula yang tiba-tiba memaksa aliran darah shunted ke dalam sistem arteri perifer. Peningkatan resistensi perifer dan penambahan volume darah ekstra secara tiba-tiba ke sistem arteri meningkatkan tekanan darah, yang pada gilirannya merangsang saraf dekompresi aorta dan ujung saraf di sinus karotis, menyebabkan pusat vasodilatori bertindak sebagai inhibitor dan memperlambat denyut nadi.
(ii) Pengukuran oksigen vena: apabila darah diambil dari vena di lokasi fistula arteriovenosa atau dari vena proksimal fistula dan dibandingkan dengan darah vena dari bagian yang sama dari ekstremitas kontralateral, darah vena pada sisi yang terkena dampak lebih merah daripada darah vena pada ekstremitas normal dan oksigen secara signifikan lebih tinggi atau bahkan setara dengan darah arteri.
Ultrasonografi: pirau darah arteri dapat diamati, lokasi fistula dapat diklarifikasi, dan adanya murmur sistolik atau diastolik dapat diidentifikasi.
(iv) Arteriografi: visualisasi langsung vena, serta pembuluh darah kolateral yang berlimpah di sekitar fistula. Arteri proksimal ke fistula menebal dan berliku-liku. Lokasi dan ukuran fistula dapat ditunjukkan pada radiografi serial. Arteriogram tidak hanya mengidentifikasi lokasi fistula, ukurannya dan luasnya penyakit vaskular di sekitarnya, tetapi juga mengidentifikasi aneurisma terkait atau kelainan lainnya.
(5) Perawatan.
Karena perbedaan besar antara tekanan arteri dan vena, sulit bagi fistula untuk sembuh dengan sendirinya dan bagi trombus untuk terbentuk di dalam fistula. Satu-satunya pengobatan adalah operasi pengangkatan atau penutupan komunikasi arteri-vena yang abnormal.
Pada prinsipnya, pembedahan harus dilakukan sebelum konsekuensi serius (gagal jantung, gangguan aliran darah yang parah pada ekstremitas distal, dll.) terjadi, dan selama diagnosisnya jelas, pembedahan harus dilakukan sedini mungkin untuk mendapatkan hasil yang memuaskan.
Metode pembedahan.
a. Penutupan ligasi fistula: untuk pembuluh darah yang bukan utama; jika digunakan untuk pembuluh darah utama, ini dapat memperburuk iskemia pada ekstremitas distal;
b. Memotong fistula dan memperbaiki sayatan dinding lateral arteriovenous secara terpisah: bagi mereka yang tidak memiliki adhesi di sekitarnya dan anatomi yang jelas;
c. Membedah vena dan memperbaiki fistula;
d. Eksisi fistula arteriovenosa dan penjahitan bagian arteri.
(6) Komplikasi bedah: perdarahan, infeksi, pembengkakan, kekambuhan, dll.
(7) Pencegahan: hindari semua jenis cedera, dan begitu terjadi cedera, segera lakukan pemeriksaan dan perawatan medis untuk mencegah komplikasi dengan melakukan operasi dini setelah diagnosis yang jelas.