Hipertiroidisme (hipertiroidisme) adalah penyakit kuno dan telah ada proses bertahap untuk memahami bahaya hipertiroidisme. Dalam waktu hampir 100 tahun sejak Wamer menemukan bahwa penyakit Graves’ mempengaruhi mata pasien pada tahun 1883, para ahli secara progresif menemukan bahwa penyakit Graves’ menyebabkan kerusakan serius pada sistem saraf mental, sistem kardiovaskular, kulit, sistem darah dan hati. Penemuan-penemuan ini telah mengarah pada pencarian perawatan yang lebih baik dan lebih aman.
Telah diketahui bahwa ada tiga pengobatan utama untuk hipertiroidisme, yaitu pembedahan, terapi nuklir dan pengobatan, dan pada tahun 1908 dilaporkan bahwa pembedahan untuk penyakit Graves dapat menyebabkan krisis tiroid yang berujung pada kematian, dan pada tahun 1957 dan 1967 dilaporkan bahwa pasien dengan hipertiroidisme yang diobati dengan yodium radioaktif dapat mengalami kerusakan hematologi dan sumsum tulang. Hal ini telah menyebabkan para dokter waspada terhadap efek samping pembedahan dan terapi nuklir dan untuk mengambil tindakan pencegahan.
Obat anti-tiroid (ATD) telah digunakan selama 60 tahun dan tetap menjadi andalan pengobatan untuk hipertiroidisme, terutama pada penyakit Graves, dan terapi ATD telah menjadi perhatian besar bagi para ahli karena durasinya yang panjang dan efek sampingnya. Pada tahun 1940-an dan 1970-an, para ahli menemukan bahwa obat methimazole dan thiourea dapat menyebabkan efek/kejadian yang merugikan seperti leukopenia atau defisiensi granulosit, kerusakan hati, vaskulitis dan teratogenisitas. Pada saat yang sama, serangkaian penelitian dilakukan untuk membandingkan keamanan kedua obat untuk memandu pemilihan klinis dengan lebih baik.
Obat yang biasa digunakan untuk ATD adalah propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI). Secara keseluruhan, pengobatan ATD aman dan efektif, tetapi efek samping klinis sering terjadi, biasanya ringan, dan dapat pulih dengan sendirinya jika ATD segera dihentikan. Namun demikian, efek samping yang jarang dan serius dapat terjadi dengan terapi ATD dan bisa berpotensi fatal, sehingga perlu ditanggapi secara serius oleh para klinisi. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah laporan dan studi tinjauan telah memberikan wawasan baru tentang efek samping ATD, yang telah membantu kami untuk memandu praktik klinis kami dengan lebih baik.
I. Efek toksik pada hati
Kerusakan hati yang disebabkan oleh ATD tidak jarang terjadi, tetapi biasanya ringan dan pulih dengan sendirinya setelah penghentian ATD. Kerusakan hati yang disebabkan oleh MMI sebagian besar terkait dengan dosis, sedangkan PTU tidak terkait dengan dosis secara signifikan. kerusakan hati dapat terjadi pada setiap tahap pemberian obat, sebagian besar dalam waktu 3 bulan setelah pemberian obat, dan dapat terjadi sedini dalam waktu 1 hari setelah pemberian obat dan selama 1 tahun kemudian. Hal ini dapat terjadi pada usia berapa pun dan lebih sering terjadi pada wanita.
Tidak ada hubungan yang bergantung pada dosis antara hepatitis yang diinduksi PTU atau gagal hati, dengan dosis rata-rata 426 mg / hari dan durasi pengobatan rata-rata 3,6 bulan. Etiologi tidak jelas dan mungkin terkait dengan respons organisme yang heterogen. Sekarang diperkirakan bahwa obat ini membentuk zat aktif metabolik selama biotransformasi di hati dan berikatan dengan berbagai protein hati, yang kemudian bereaksi secara imunologis dengan telur yang dimodifikasi secara semi-antigen, menyebabkan kerusakan hati. Pada hepatitis yang diinduksi PTU, terdapat bukti kelainan kekebalan tubuh, terutama melalui sensitivitas limfosit terhadap PTU, tetapi juga melalui autoantibodi positif termasuk antibodi anti-nuklir (ANA) dan antibodi anti otot polos dan anti mitokondria positif. Karakteristik lain dari respons imun adalah bahwa respons ini berulang ketika terpapar kembali pada obat yang sama dan berkembang lebih cepat. Sifat protein antigen target hati dan faktor risiko hepatitis tidak diketahui, namun, jelas bahwa kerusakan hati bersifat sekunder dan faktor kerentanannya tidak jelas. Secara klinis, pasien datang dengan tanda dan gejala hepatitis: ketidaknyamanan perifer, anoreksia, nyeri perut kanan atas dan penyakit kuning, dan pada beberapa pasien, ruam, demam dan defisiensi granulosit atau granulositopenia. Tes laboratorium konsisten dengan kerusakan hepatoseluler, dengan peningkatan transaminase, bilirubin dan alkali fosfatase yang signifikan. Biopsi hati menunjukkan kerusakan hepatoseluler, dengan area nekrosis yang tersebar atau luas. Beberapa kasus dikaitkan dengan kolestasis dan obstruksi intra-biliaris. Penelitian pada hewan menemukan bahwa PTU menghambat produksi sitokrom P450 hati murine, kemungkinan membentuk metabolit aktif PTU yang berinteraksi dengan makromolekul dalam retikulum endoplasma untuk menyebabkan nekrosis hepatosit. Namun, tidak ada metabolit hepatotoksisitas langsung dari PTU atau tabazol yang telah diidentifikasi.
Tabazol secara signifikan berbeda dari kerusakan hepatoseluler yang berpotensi fatal yang disebabkan oleh PTU. Tabazol biasanya menyebabkan penyakit hati kolestatik dan sejauh ini belum ada laporan hepatitis fatal atau gagal hati dalam literatur.
Diagnosis kerusakan hati terkait obat biasanya dibuat dengan menggunakan pendekatan eksklusi, dengan urutan kronologis penggunaan obat dan kerusakan hati. Pada kerusakan hati subklinis, pasien sebagian besar tidak memiliki gejala yang sesuai dan hanya kelainan ringan pada fungsi hati untuk waktu yang singkat. Biasanya tidak perlu menghentikan obat dan dosis dapat dikurangi untuk melanjutkan pengobatan, atau terapi pelindung hati dapat ditambahkan, tetapi fungsi hati harus dipantau secara ketat. Jika kerusakan hati signifikan, segera hentikan obat. Sebagian besar pasien mengalami pemulihan fungsi hati yang rendah hati setelah penghentian. Insiden kerusakan hati yang signifikan rendah, sekitar 0,5% hingga l%. Pasien sering memiliki gejala yang sesuai, seperti anoreksia, mual, muntah, nyeri perut kanan atas dengan penyakit kuning, dll. Tes laboratorium untuk fungsi hati terus menjadi abnormal secara signifikan, sebagian besar progresif dan diperparah, yang membutuhkan penghentian segera obat dan pengobatan hepatoprotektif. Sejumlah kecil pasien dapat terus berkembang setelah penghentian obat karena penghentian yang terlambat atau kerusakan hati yang berlebihan, dan akhirnya meninggal karena gagal hati.
Efek toksik pada sistem hematologi
ATD dapat menyebabkan kerusakan dan efek toksik pada sistem darah, termasuk leukopenia, anemia, trombositopenia dan, dalam kasus yang parah, defisiensi granulosit dan bahkan penekanan sumsum tulang yang parah, yang menyebabkan anemia aplastik, yang mengancam jiwa. Mekanismenya tidak sepenuhnya dipahami dan saat ini diperkirakan terutama terkait dengan efek toksik obat pada sumsum tulang dan mekanisme kekebalan tubuh. Penyebab efek samping kekebalan tubuh dari obat ini tidak dipahami dengan baik dan mungkin terkait dengan defisiensi kekebalan tubuh intrinsik pasien dengan penyakit Graves itu sendiri. Kedua, ATD dan metabolitnya dapat bertindak sebagai semi-antigen dan menginduksi tubuh untuk memproduksi autoantibodi. Faktanya, antibodi insulin, antibodi anti-neutrofil, antibodi sel progenitor anti-granulosit dan antibodi glukosa anti-pankreas telah terdeteksi pada pasien yang telah mengembangkan efek samping kekebalan ATD. Selain itu, metabolit PTU dapat bersaing untuk ATP dan menghambat sintesis DNA. Setelah diintegrasikan ke dalam molekul DNA, metabolit ini dapat menyebabkan kelainan dalam regulasi kekebalan tubuh dan menghasilkan efek samping kekebalan tubuh. Cacat genetik pada enzim pemetabolisme obat individual mungkin bertanggung jawab atas kerentanan beberapa pasien terhadap efek samping kekebalan tubuh.
Defisiensi granulosit (jumlah neutrofil darah perifer absolut <0,5 x 109/L) terjadi pada sekitar 0,3% hingga 0,6% pasien, biasanya dalam 2-3 bulan pengobatan dosis tinggi awal dengan ATD atau dalam 1-2 bulan dosis ulang, tetapi dapat terjadi setiap saat pemberian obat. Pemantauan rutin sel darah putih telah dianjurkan dan penghentian harus dipertimbangkan jika sel darah putih kurang dari 2,5 x 109/L dan neutrofil kurang dari 1,0 x 109/L. Jika neutrofil berada di antara 1,0 dan 1,5 x 109/L, pemantauan yang sangat ketat diperlukan. Selain itu, pasien perlu diingatkan bahwa jika mereka mengalami sakit tenggorokan, demam, atau rasa tidak enak badan secara umum selama pengobatan, mereka harus segera memeriksakan diri ke rumah sakit. Penting untuk dicatat bahwa beberapa pasien yang penggunaan awal ATD tidak mempengaruhi jumlah sel darah putih mereka dapat mengembangkan defisiensi granulosit ketika obat ini digunakan lagi dalam kekambuhan hipertiroidisme. Setelah defisiensi granulosit terjadi, obat anti-tiroid harus segera dihentikan dan obat anti-tiroid lainnya harus dilarang, tindakan isolasi steril harus diambil dan antibiotik spektrum luas harus digunakan. Pada saat yang sama, terapi glukokortikoid perlu diberikan, yang memiliki khasiat yang jelas pada sebagian besar pasien. Jika perlu, faktor perangsang koloni granulosit manusia rekombinan (rhG-cSF) atau faktor perangsang koloni granulosit-makrofag manusia rekombinan (rhGMcsF) dapat diberikan secara subkutan dengan dosis 2-10ug?kg-1?d-1 dan dihentikan setelah sel darah putih kembali normal. Pengobatan yang terakhir ini bisa digunakan sendiri atau dikombinasikan dengan glukokortikoid. Penting untuk dicatat bahwa beberapa defisiensi granulosit yang diinduksi ATD mungkin bukan karena autoimunitas, melainkan toksisitas ATD, dan merupakan reaksi merugikan yang bergantung pada dosis, dengan pasien yang mengalami mielosupresi, yang lebih lambat merespons terapi faktor perangsang glukokortikoid dan koloni dan sering membutuhkan waktu lebih lama untuk membawa leukosit ke tingkat normal. Dalam studi terkontrol MMI dan PTU untuk penyakit Graves, peristiwa leukopenia terjadi secara signifikan lebih banyak dengan PTU dibandingkan dengan MMI. efek samping terkait dosis telah dilaporkan dengan MMI, sedangkan tidak ada korelasi dosis yang signifikan yang ditemukan dengan PTU. III. Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) terkait vaskulitis pembuluh darah kecil paru Sebagian besar pasien tidak memiliki manifestasi klinis, tetapi hanya beberapa pasien yang hadir dengan vaskulitis pembuluh darah kecil terkait ANCA dengan keterlibatan multi-sistem, seperti demam, nyeri otot dan sendi, dan kerusakan paru-paru dan ginjal, sebagian besar pada wanita muda dan setengah baya. Sebagian besar pasien memiliki prognosis yang baik karena gejalanya sembuh dengan cepat setelah penghentian obat antitiroid dan pengobatan dengan hormon dan imunosupresan. Sejumlah kecil pasien dapat mengalami gagal ginjal. Sebelum menggunakan PTU, tes urin rutin harus dilakukan dan, jika tersedia, antibodi ANCA harus diperiksa secara rutin. Laporan di luar negeri menunjukkan bahwa tingkat kepositifan ANCA pada pasien dengan hipertiroidisme awal yang tidak diobati rendah, dan 25% pasien yang menggunakan PTU memiliki kepositifan ANCA selama pengobatan. Di Cina, Guo Xiaohui dkk. melaporkan 14 kasus (22,6%) kepositifan ANCA pada 66 kasus yang menggunakan PTU, dan tidak ada satupun dari 77 kasus dalam kelompok yang menggunakan tabazol yang positif untuk ANCA. Vaskulitis pembuluh darah kecil terutama dikaitkan dengan keterlibatan ginjal (nefritis bulan sabit), yang mengakibatkan proteinuria berat dan gangguan ginjal progresif. Manifestasi lainnya adalah demam, ruam, nyeri sendi dan otot, anemia, batuk, darah dalam dahak atau hemoptisis, dan gagal napas. Vaskulitis telah diamati dalam kasus-kasus di mana hal itu terjadi selama semua periode pemberian obat dan tidak tergantung dosis. Sekarang diyakini bahwa vaskulitis pembuluh darah kecil terkait ANCA yang diinduksi PTU adalah penyakit autoimun yang disebabkan oleh respons imun poliklonal. Antigen target PTU-ANCA yang saat ini dikenal meliputi: myeloperoxidase (liver O), protease 3 (PR3), laktoferin (LF), human elastase (HLE), dan protein peningkat bakterisidal/permeabilitas (BPI). Pada vaskulitis terkait ANCA, neutrofil dapat memediasi cedera sel endotel vaskular. Untuk satu hal, ANCA mengaktifkan neutrofil, menyebabkan mereka melepaskan protease sitoplasma yang menyebabkan kerusakan endotel, dan untuk hal lain, ANCA memediasi produksi radikal bebas yang merusak endotel vaskular. Selain itu, protease sitoplasma neutrofil memiliki efek sitotoksik langsung dan dapat menginduksi berbagai kerusakan sel, nekrosis atau apoptosis. Diagnosis klinis vaskulitis pembuluh darah kecil yang diinduksi obat: (1) gejala non-spesifik: demam, malaise dan penurunan berat badan; (2) artralgia, nyeri otot; (3) kerusakan kulit: ruam, ulkus kulit; (4) kerusakan panca indera: sariawan, sklerositis, tinnitus dan tuli, rhinitis; (5) mononeuritis. Manifestasi klinis vaskulitis pembuluh darah kecil terkait ANcA didiagnosis ketika tiga dari lima manifestasi klinis di atas baru muncul setelah pemberian obat antitiroid (PTU/MMI); atau ketika hanya paru-paru yang terlibat seperti hemoptisis dan gagal napas; atau ketika hanya ginjal yang terlibat seperti hematuria, proteinuria dan gangguan fungsi ginjal. IV. Hipoglikemia ATD dapat menyebabkan hipoglikemia, juga dikenal sebagai sindrom autoimun insulin (IA). Penyakit ini pertama kali dilaporkan oleh sarjana Jepang Harital pada tahun 1970. Gambaran klinisnya adalah hipoglikemia spontan, kadar insulin yang tinggi dan titer autoantibodi insulin (IAA) yang tinggi. Hal ini paling sering terlihat pada orang yang menggunakan MMI. Mekanisme perkembangannya saat ini diduga terkait dengan imunodefisiensi genetik. Struktur kimia MMI mengandung gugus SH yang berikatan dengan ikatan S-S insulin, mengubah struktur nolnya dan memicu respons autoimun yang menghasilkan IAA dalam jumlah besar. Sejumlah besar IAA yang terikat pada insulin kemudian dipisahkan lagi oleh beberapa mekanisme, dan sejumlah besar insulin yang terikat pada antibodi dilepaskan yang menyebabkan timbulnya hipoglikemia. Setelah timbulnya IAS, sindrom ini menghilang dalam beberapa bulan setelah penghentian MMI, dan glukokortikoid dapat ditambahkan jika perlu. V. Kerusakan otot Pasien telah dilaporkan mengalami berbagai tingkat nyeri otot dan sendi dan peningkatan creatine phosphokinase (cPK) secara progresif selama pengobatan dengan ATD. Dalam kasus yang parah, kejang otot dan kejang dapat terjadi, sebagian besar pada pasien di PTu. Mialgia paling sering terlihat pada kelompok otot ekstremitas, dan serum cPK meningkat, sebagian besar sekitar dua kali lipat dari nilai normal. Pengobatan dengan kalsium glukonat intravena atau pengobatan simtomatik dengan obat analgesik dan anti-inflamasi seringkali tidak efektif. Mekanismenya tidak diketahui dan mungkin terkait dengan penghambatan sintesis hormon tiroid oleh ATD dan penurunan kadar hormon tiroid yang cepat. Meskipun FT3 dan FT4 normal, penurunan dramatis hormon tiroid dalam jaringan otot dapat menyebabkan cPK keluar dari otot rangka dan dapat disertai dengan nyeri otot atau kejang. Selain itu, efek langsung obat pada otot atau imunosupresi mungkin terlibat dalam kerusakan otot. Jika terjadi kerusakan otot, ATD dapat dikurangi dan preparat tiroksin dapat ditambahkan ke dalam pengobatan dengan fruktosa, inosin, adenosin trifosfat, dan koenzim A. Gejala dapat berangsur-angsur sembuh dan hilang dan CPK dapat kembali normal. VI. Efek samping alergi klasik ATD menyebabkan efek samping alergi yang dapat dimanifestasikan sebagai pruritus, urtikaria, eritema alergi, demam obat, gingivitis nekrotikans akut, dll. Pada kasus yang parah, dapat menyebabkan vaskulitis paru dan dermatitis eksfoliatif, yang berhubungan dengan efek samping imunologis obat. VII. Reaksi gastrointestinal Beberapa pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan gastrointestinal dan sakit perut ringan setelah menggunakan ATD, dan sangat sedikit yang mungkin mengalami bau mulut dan kehilangan rasa. VIII. Efek merugikan lainnya Efek samping lain yang jarang terjadi dari ATD termasuk alopecia, displasia epidermal kongenital, gondok, displasia kulit, hipergammaglobulinemia, periarteritis, nefritis, myositis dan infiltrat paru kavitas, dll. Sangat sedikit pasien yang dapat mengembangkan hipoprothrombinemia atau poliarteritis. IX. Perbedaan antara reaksi merugikan PTU dan MMI Persamaan dan perbedaan antara reaksi merugikan PTU dan MMI telah dipelajari, dan data terbaru tentang keamanan kedua obat ini memiliki beberapa kesimpulan yang jelas dan diterima. Pertama, efek samping MMI secara signifikan lebih rendah daripada PTU, dan sebagian besar efek samping dari MMI bergantung pada dosis, sedangkan PTU tidak berkorelasi secara signifikan dengan dosis obat. MMI 15 mg: 13,9%; MMl30 mg: 30,0%). Pada tahun 1980-an, banyak penelitian yang membandingkan hepatotoksisitas kedua obat ini menunjukkan bahwa kejadian hepatotoksisitas secara signifikan lebih tinggi dengan PTU dibandingkan dengan MMI. Pada tahun 20lO, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menyimpulkan, berdasarkan jumlah kasus kerusakan hati yang parah yang dilaporkan antara tahun 1969 dan 2009, bahwa "Shan lebih hepatotoksik daripada MMI. . Tenaga kesehatan profesional harus berhati-hati dalam pemilihan agen terapi awal untuk pasien yang baru didiagnosis, dan jika PTU dipilih untuk pengobatan, pasien harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda dan gejala kerusakan hati, terutama selama 6 bulan pertama pemberian obat." Dan peringatan kotak hitam ditambahkan untuk kerusakan hati PTU: "Penerapan PTU pada pasien dewasa atau anak-anak dapat meningkatkan risiko kerusakan hati yang serius, termasuk menyebabkan gagal hati akut atau bahkan kematian." Mengingat hal ini, sekarang ditetapkan bahwa pasien harus memilih MMI bila memungkinkan, terutama pada pasien anak dan remaja. Dengan demikian, debu telah mengendap pada perbandingan kedua obat dalam hal kerusakan hepatotoksik. Pada tahun 2007, akademisi Jepang Nakarnura menerbitkan data dari studinya yang mengkonfirmasikan bahwa kejadian leukopenik terjadi secara signifikan lebih sering dengan PTU dibandingkan dengan MMI. sebuah tinjauan tahun 1984 meninjau vaskulitis dan sindrom mirip lupus yang dilaporkan selama terapi obat antitiroid sebelumnya dan menemukan insiden yang lebih tinggi terkait dengan PTU dibandingkan dengan MMI. dan, seperti yang disebutkan sebelumnya, kejadian kepositifan ANcA dengan PTU secara signifikan Hal ini juga dikonfirmasi pada populasi Cina oleh artikel tahun 2004 oleh Associate Professor Ying Gao dari Rumah Sakit Universitas Peking. Untuk perbandingan reaksi merugikan kulit, ditemukan bahwa kejadian makulopapular/urticarial dengan PTU 300 mg mirip dengan kelompok MMI 30 mg, tetapi secara signifikan lebih tinggi daripada MMI 15 mg, terutama karena efek samping terkait dosis MMI. X. ATD dan kehamilan dan menyusui MMI tidak berikatan dengan protein plasma dan merupakan obat yang larut dalam lemak yang dapat melewati plasenta dan sel epitel payudara secara bebas ke dalam ASI. Sebaliknya, PTU memiliki tingkat pengikatan yang tinggi terhadap protein plasma dan dapat terionisasi pada pH fisiologis, dan umumnya tidak melewati plasenta dan epitel payudara ke dalam ASI. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa penggunaan MMI selama kehamilan dapat menyebabkan berkurangnya fungsi mental pada anak-anak dan, di samping itu, MMI telah dikaitkan dengan kemungkinan perkembangan hipoplasia dermal, atresia esofagus atau anal dan atresia foramen nasal posterior. Namun demikian, kejadian efek samping ini sangat rendah. Oleh karena itu, MMI tidak mutlak dikontraindikasikan pada wanita hamil dan dapat digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk penyakit Graves pada kehamilan. Selain itu, ada laporan kasus atresia anal yang disebabkan oleh PTU. Oleh karena itu, kami merekomendasikan bahwa PTU adalah pilihan pertama untuk ATD pada pasien hamil, diikuti oleh MMI, dan bahwa PTU dengan dosis di bawah 150 mg/d umumnya aman untuk janin, sementara dosis di atas 200 mg dapat menyebabkan hipotiroidisme janin dan gondok. MMI 4-7 kali lebih mungkin diekskresikan dalam ASI daripada PTU, sehingga PTU harus menjadi pilihan pertama untuk mengobati hipertiroidisme selama menyusui, dan fungsi tiroid bayi harus dipantau. Ada laporan terbaru bahwa MMI dengan dosis di bawah 20 mg/d tidak mempengaruhi fungsi tiroid bayi dan oleh karena itu aman digunakan selama menyusui, meskipun fungsi tiroid bayi juga harus dipantau secara teratur. XI. Penggunaan ATD pada anak-anak ATD telah lama menjadi lini pertama pengobatan untuk hipertiroidisme pada anak-anak, dan banyak anak yang bahkan diobati dengan ATD untuk jangka waktu yang lama. Durasi pengobatan dengan ATD untuk hipertiroidisme pada anak-anak perlu lebih lama dan tingkat kekambuhan setelah penghentian obat lebih tinggi daripada pada orang dewasa. MMI telah terbukti lebih aman daripada PTU pada anak-anak dan oleh karena itu merupakan pengobatan yang lebih disukai untuk penyakit Graves pada anak-anak. Dalam perjalanan klinis ATD pada anak-anak dengan hipertiroidisme, kejadian efek samping termasuk ruam, leukopenia, artritis, vaskulitis, cedera hati dan kematian secara signifikan lebih tinggi dengan PTU dibandingkan dengan MMI, dan PTU lebih hepatotoksik, bahkan menyebabkan hepatitis toksik yang parah dan gagal hati, terlepas dari dosisnya. Selain itu, ada tiga kasus vaskulitis dan gagal ginjal yang dilaporkan pada anak-anak akibat PTU. Efek samping akibat MMI jauh lebih jarang dan lebih ringan, umumnya terkait dosis, dan tidak ada kasus gagal hati yang dilaporkan. Oleh karena itu, PTU tidak boleh digunakan sebagai obat lini pertama untuk hipertiroidisme pediatrik, kecuali dalam keadaan khusus tertentu seperti alergi terhadap MMI, persiapan pasien untuk operasi atau selama kehamilan dengan hipertiroidisme, dan anak-anak yang saat ini menggunakan PTU harus disarankan untuk berhenti menggunakannya untuk mencegah kegagalan hati terkait obat. Jika pasien memiliki reaksi toksik terhadap MMI dan tidak ada indikasi untuk pembedahan atau terapi yodium dan pengobatan farmakologis diperlukan, PTU dapat dipertimbangkan untuk jangka waktu yang singkat, tetapi dalam hal ini anak dan orang tuanya harus diberitahu tentang risiko kerusakan hati atau bahkan gagal hati dengan PTU. Jika anak mengalami kelelahan, mual, pusing atau demam selama penggunaan PTU, PTU harus segera dihentikan dan jumlah darah, fungsi hati, dll. harus diperiksa. Mengingat fakta bahwa tidak ada laporan gagal hati pada anak-anak yang menggunakan PTU di Cina dan bahwa sebagian besar dokter Cina terbiasa menggunakan obat ini, beberapa ahli masih menganjurkan PTU sebagai pilihan pertama untuk pasien hipertiroid pediatrik. namun, tidak ada sistem pemantauan dan pelaporan yang berkembang dengan baik untuk reaksi obat yang merugikan di Cina, belum lagi kurangnya studi prospektif yang sistematis. oleh karena itu, kami percaya bahwa adalah tepat bagi Cina untuk mengikuti prinsip-prinsip pedoman internasional dan menggunakan MMI adalah pilihan pertama.