Pedoman European Society of Medical Oncology (ESMO) untuk manajemen nyeri kanker pertama kali diterbitkan pada bulan Desember 2004 dan telah diperbarui setiap dua tahun sejak saat itu, dan pada bulan Mei 2010, ESMO memperbarui edisi tahun 2008. Pedoman ini memberikan pandangan baru pada prinsip-prinsip dasar pengobatan analgesik dengan menghilangkan deskripsi tekstual yang panjang dan menyajikannya secara ringkas. Pedoman ini membahas sejumlah aspek praktis dari manajemen nyeri yang menjadi perhatian umum para klinisi dan memberikan perspektif yang jelas. Pedoman ini secara umum berlaku untuk negara-negara Eropa dan layak untuk dipertimbangkan. Berikut ini, kami ingin memperkenalkan secara singkat isi utama dari pedoman ESMO terbaru untuk nyeri kanker dan membandingkannya dengan pedoman tiga langkah pereda nyeri dari WHO untuk nyeri kanker dan pedoman NCCN untuk nyeri kanker pada orang dewasa di Amerika Serikat, sebagai referensi bagi rekan-rekan onkologi kami. Pedoman ESMO 2010 untuk Penatalaksanaan Nyeri Kanker berfokus pada prevalensi dan keragaman nyeri kanker Nyeri kanker tersebar luas, dengan 80% pasien dengan kanker stadium lanjut mengalami gejala nyeri. Prevalensi nyeri kanker harus diperhatikan bersama dengan keragaman nyeri kanker. Sebagian besar nyeri kanker bersifat kronis dan menetap, tetapi juga dapat bermanifestasi sebagai nyeri yang hilang timbul dan meledak-ledak; pengobatan anti-tumor dapat menyebabkan nyeri; dan peningkatan nyeri dapat mengindikasikan perkembangan penyakit. Skrining, penilaian dan penanganan dini nyeri kanker Pasien dengan kanker harus menjalani skrining nyeri pada setiap kunjungan. Keluhan pasien merupakan dasar utama untuk penilaian nyeri, dan derajat nyeri dapat dinilai dengan bantuan metode VAS, NRS dan VRS yang umum digunakan. Setelah nyeri kanker didiagnosis, manajemen nyeri harus dimulai sejak dini dan dikombinasikan dengan terapi antitumor, intervensi psikologis, dan rehabilitasi. Ikuti prinsip-prinsip dasar pedoman tiga langkah WHO Pilih obat langkah pertama untuk nyeri ringan. Asetaminofen dan analgesik antiinflamasi nonsteroid (NSAID) telah menggantikan aspirin sebagai obat yang mewakili obat tingkat pertama. Obat profilaksis harus digunakan dengan penggunaan jangka panjang NSAID untuk melindungi mukosa saluran cerna, dan fungsi ginjal serta kecenderungan perdarahan harus dipantau pada pasien yang berisiko tinggi. Obat pilihan kedua dipilih untuk nyeri sedang. Bentuk sediaan opioid baru telah muncul dalam beberapa tahun terakhir untuk membuat pengobatan nyeri sedang menjadi lebih nyaman, seperti bentuk pelepasan terkontrol dari morfin, oksikodon, tramadol, dan kodein, yang mengatasi efek batas atas asetaminofen atau NSAID dalam bentuk sediaan kombinasi tradisional dan membuatnya lebih mudah untuk menyesuaikan dosis. Obat-obatan tingkat ketiga dipilih untuk mengatasi rasa sakit yang parah. Morfin tetap menjadi opioid kuat yang paling umum digunakan dan rute oral tetap menjadi rute pemberian yang lebih disukai; oksikodon oral, hidromorfin dalam bentuk sediaan lepas lambat dan bentuk sediaan lepas lambat terkontrol dapat digunakan sebagai alternatif morfin. Biasanya, koyo transdermal fentanil dan koyo buprenorfin hanya digunakan pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgesik oral atau yang tidak dapat mentoleransi analgesik oral, dan harus digunakan setelah rasa sakit pasien terkontrol secara efektif dan dosis opioid harian stabil. Sebagai opioid yang kuat, metadon juga merupakan obat yang efektif untuk pengobatan nyeri kanker yang parah. Namun, karena adanya perbedaan individu yang signifikan dalam hal waktu paruh dan durasi kerja, penggunaannya terbatas pada dokter yang memiliki pengalaman yang luas dalam penggunaannya. Kombinasi obat tingkat pertama dapat digunakan jika perlu untuk mengobati nyeri yang parah. Rute pemberian subkutan atau intravena lebih disukai untuk pereda nyeri pada nyeri eksplosif untuk mengendalikan nyeri secepat mungkin, dan pemberian intramuskular tidak direkomendasikan untuk pereda nyeri. Titrasi dosis opioid Tujuan titrasi dosis adalah untuk memberikan pereda nyeri yang efektif sesegera mungkin. Untuk pereda nyeri farmakologis, analgesik opioid harus diberikan tepat waktu untuk mengendalikan nyeri yang mendasari dan sesuai kebutuhan untuk pengobatan nyeri yang kambuh. Pilihan yang lebih disukai untuk mengendalikan nyeri adalah analgesik kerja cepat dengan waktu kerja singkat dengan dosis 10%-15% dari dosis opioid harian; bila terjadi lebih dari empat kali kambuh per hari, dosis opioid yang diberikan tepat waktu harus ditingkatkan. Pengobatan efek samping opioid Efek samping toksik seperti konstipasi, mual, muntah, retensi urin, kulit gatal, dan toksisitas sistem saraf pusat dapat terjadi setelah pengobatan opioid. Ketika efek samping toksik sulit dikendalikan, dosis opioid dapat dikurangi untuk meringankan efek ini, di mana obat lain harus dikombinasikan dengan pereda nyeri (mis. obat tingkat pertama) untuk memastikan pengendalian nyeri yang efektif. Strategi lain untuk mengobati efek samping toksik adalah dengan mempertahankan dosis opioid asli sambil secara aktif memberikan obat simtomatik; pergantian opioid dapat dilakukan jika perlu, tetapi penting untuk memastikan dosis yang tepat untuk pergantian tersebut. Overdosis opioid dapat diobati dengan nalokson. Radioterapi, pembedahan dan intervensi Radioterapi sangat efektif untuk mengatasi nyeri terbatas yang disebabkan oleh metastasis tulang, kompresi tumor pada saraf yang berdekatan, dan metastasis otak. Jika terjadi fraktur atau hampir terjadi fraktur akibat metastasis tulang dan obstruksi organ rongga, cara lain untuk meredakan nyeri seperti pembedahan atau terapi intervensi dapat dipertimbangkan. Nyeri refrakter atau nyeri neuropatik Perawatan anestesi atau bedah saraf dapat dipertimbangkan ketika hasil pengobatan untuk nyeri tersebut tidak memuaskan. Ketamin adalah antagonis reseptor NMDA dan penggunaan dosis rendah adalah salah satu pilihan untuk nyeri refrakter, tetapi data klinis tentang hal ini lebih terbatas. Nyeri neuropatik yang sulit dikendalikan dapat menyebabkan kelainan psikologis dan harus ditangani dengan serius; terapi opioid tersedia, tetapi opioid saja sulit untuk dikendalikan secara memuaskan, sehingga antidepresan dan antiepilepsi dapat digunakan dalam kombinasi (Tabel). Terapi hormonal dapat diberikan pada kasus edema kompresi saraf; bifosfonat dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk nyeri tulang refrakter, tetapi tidak untuk nyeri tulang secara umum. Nyeri refrakter pada pasien stadium akhir Ketika mengembangkan rencana manajemen nyeri, dokter harus menyadari bahwa rejimen konvensional mungkin tidak efektif atau dapat menyebabkan toksisitas yang tak tertahankan, sehingga sedasi dapat dipertimbangkan. Opioid sering digunakan dalam kombinasi dengan benzodiazepin dan barbiturat. Persamaan dan perbedaan antara pedoman ESMO dan pedoman 3 langkah WHO Persamaan dan perbedaan dengan pedoman analgesia 3 langkah WHO terutama ada di tiga area. (1) Meskipun menekankan prinsip-prinsip dasar pengobatan tiga langkah, pedoman ini memperbarui dan melengkapi obat tiga langkah. Aspek-aspek tertentu lebih spesifik daripada pedoman tiga langkah dan memandu pengobatan analgesik klinis dengan cara yang lebih operasional. (2) Penekanan diberikan pada pengobatan nyeri kanker pada pasien dengan nyeri refrakter dan penyakit stadium akhir, dan penggunaan ketamin dan obat penenang dosis rendah diusulkan. Hal ini menjadi perhatian khusus bagi rekan-rekan kami di Tiongkok, yang mungkin memiliki beberapa kekhawatiran dan bahkan perdebatan tentang hal ini. (3) Penggunaan radioterapi dan perawatan bedah sebagai sarana penting untuk manajemen nyeri yang komprehensif. Pedoman NCCN untuk nyeri kanker pada orang dewasa di AS sudah dikenal oleh para dokter di Tiongkok, tetapi Eropa dan AS sama-sama merupakan pelopor dalam pengembangan kedokteran, dan rekomendasi mereka untuk pengobatan nyeri kanker juga berbeda. Pertama, pedoman ESMO secara keseluruhan jauh lebih pendek dan bahasanya lebih ringkas, sehingga lebih mudah dibaca dan dirujuk. Kedua, pedoman ESMO berfokus pada prinsip-prinsip dasar manajemen nyeri dan obat-obatan, dan oleh karena itu lebih cocok untuk dokter terlatih yang memiliki pengalaman dalam manajemen nyeri. Kedua, pedoman ESMO merekomendasikan strategi titrasi opioid yang lebih sederhana dan lebih fleksibel; tidak seperti pedoman NCCN, yang menekankan pada dua fase proses titrasi opioid, yaitu titrasi opioid kerja singkat dan perawatan pemeliharaan bentuk sediaan lepas lambat, pedoman ini menganjurkan prinsip yang fleksibel untuk menggabungkan titrasi obat kerja singkat dengan bentuk sediaan lepas lambat untuk mencapai pengendalian nyeri primer dan nyeri fulminan. Poin ini kemungkinan besar akan beresonansi dengan rekan-rekan kami dan lebih relevan. Sekali lagi, pedoman ESMO menekankan penggunaan obat kerja singkat dengan onset kerja yang cepat ketika mengobati nyeri yang kambuh, dan menganjurkan rute pemberian subkutan atau intravena, yang jelas berbeda dengan pedoman NCCN untuk nyeri kanker. Alasannya mungkin karena berbagai jenis formulasi fentanil yang cepat diserap dan bekerja melalui mukosa mulut telah tersedia di AS selama bertahun-tahun dan dapat digunakan untuk meredakan nyeri dengan cepat; namun, di beberapa negara Eropa, formulasi ini mahal dan tidak tersedia untuk beberapa pasien, sehingga pandangan ESMO lebih sesuai dengan kenyataan di Eropa dan juga cukup praktis bagi ahli onkologi di Tiongkok. Terakhir, pedoman NCCN untuk nyeri kanker pada orang dewasa tidak hanya mencakup semua aspek penilaian dan pengobatan nyeri kanker, tetapi juga kemajuan terbaru dalam pengobatan nyeri dan teknologi, sedangkan pedoman ESMO untuk pengobatan nyeri kanker “tidak ditujukan untuk tujuan ini” dan oleh karena itu tidak mencakup semua aspek tersebut. Pedoman ESMO edisi 2010 yang telah diperbarui untuk pengobatan nyeri kanker mengikuti prinsip-prinsip dasar dari pedoman tiga langkah WHO dan memberikan penjelasan ringkas tentang strategi utama dan obat-obatan dasar untuk pengobatan nyeri kanker, dengan mengacu pada karakteristik Eropa; pedoman ini juga membahas karakteristik nyeri pada pasien kanker stadium lanjut dan memberikan rekomendasi praktis untuk nyeri refrakter, nyeri fulminan, dan nyeri pada pasien stadium akhir, yang banyak di antaranya layak untuk dirujuk oleh para dokter di Tiongkok.