Polimiositis (PM) dan Dermatomiositis (DM) adalah miopati inflamasi otot rangka yang tidak purulen. PM mengacu pada tidak adanya kerusakan kulit, tetapi jika miositis disertai ruam kulit, maka disebut DM. Penyakit ini bisa melibatkan banyak sistem dan organ dan mungkin terkait dengan tumor. Penyebab penyakit ini tidak diketahui dan merupakan penyakit autoimun. Patogenesis terkait dengan infeksi virus, kelainan kekebalan tubuh, genetika dan tumor. Struktur mirip virus RNA mikroskopis telah diidentifikasi dalam miosit dan mikroskop elektron juga telah mengungkapkan badan inklusi tubular yang menyerupai nukleosom paramyxovirus di kulit dan dinding pembuluh darah otot dan sel endotel. Respons imun yang dimediasi sel telah ditemukan memainkan peran penting dalam otot. Endapan IgM, IgG dan C3 ditemukan dalam pembuluh darah tulang rangka, dengan tingkat kepositifan yang lebih tinggi terutama pada bentuk dermatomiositis masa kanak-kanak. Fenomena keganasan yang terkait dengan dermatomiositis menunjukkan bahwa tumor dapat menyebabkan miositis, mungkin sebagai akibat dari respons imun terhadap antigen umum otot dan tumor. PM/DM tidak jarang terjadi di negara kita, tetapi kejadiannya tidak jelas. Hal ini dapat terjadi pada usia berapa pun dan memiliki onset bimodal, dengan puncaknya pada anak-anak berusia 5 hingga 14 tahun dan pada orang dewasa berusia 45 hingga 60 tahun. Pada tahun 1975 Bohan dan Peter mengklasifikasikan PM/DM ke dalam lima kategori: 1) polimiositis primer; 2) dermatomiositis primer; 3) PM/DM yang dikombinasikan dengan tumor; 4) PM atau DM pada masa kanak-kanak; dan 5) PM atau DM dengan kelainan jaringan ikat lainnya (sindrom yang tumpang tindih). 1982 Witaker menambahkan dua kategori tambahan untuk klasifikasi ini, yaitu inklusi miositis tubuh dan lainnya (nodular, fokal dan periorbital). Pada tahun 1982, Witaker menambahkan dua kategori pada klasifikasi ini, yaitu miositis tubuh inklusi dan lainnya (miositis nodular, fokal dan periorbital; miositis eosinofilik; miositis granulomatosa; miositis proliferatif). Manifestasi klinis] Penyakit ini berbahaya pada orang dewasa dan memiliki onset akut pada anak-anak. Infeksi akut mungkin merupakan prekursor atau penyebab penyakit. Gejala awal adalah kelemahan otot proksimal atau ruam, malaise umum, demam, malaise dan penurunan berat badan. 1. Otot Penyakit ini melibatkan otot-otot transversal dan ditandai oleh kelemahan otot proksimal, sering kali dalam pola simetris. Sebagian besar pasien tidak memiliki keterlibatan otot distal. (1) Kelemahan otot: Hampir semua pasien hadir dengan berbagai tingkat kelemahan otot. Myasthenia gravis dapat terjadi secara tiba-tiba dan terus berkembang selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan atau lebih. Manifestasi klinis terkait dengan lokasi otot yang terlibat. Kelemahan otot-otot korset bahu dan otot-otot tungkai atas proksimal: ketidakmampuan mengangkat tungkai atas secara datar, ke atas, menyisir, dan mengurutkan kepala. Kelemahan otot korset panggul dan otot paha: ketidakmampuan atau kesulitan mengangkat kaki, saat masuk ke dalam mobil, naik ke lantai atas, duduk, atau bangun setelah jongkok. Fleksor serviks bisa sangat terlibat: kesulitan dalam mengangkat kepala dalam posisi datar dan kepala sering dimiringkan ke belakang. Kelemahan otot laring menyebabkan kesulitan dalam artikulasi, suara serak, dll. Keterlibatan otot faring dan esofagus transversal atas menyebabkan kesulitan menelan, tersedak dan batuk ketika minum air, dan keluarnya cairan dari lubang hidung. Peristaltik yang lemah dan melebar pada esofagus bagian bawah dan usus halus menyebabkan refluks asam, esofagitis, disfagia, distensi epigastrium dan gangguan penyerapan. Gejalanya tidak dapat dibedakan dari gejala sklerosis sistemik progresif. Keterlibatan otot toraks dan diafragma muncul dengan pernapasan superfisial, dispnea dan menyebabkan insufisiensi pernapasan akut. Penilaian tingkat kelemahan otot: Tingkat 0: kelumpuhan total; Tingkat 1: otot dapat berkontraksi sedikit dan tidak dapat menghasilkan gerakan; Tingkat 2: anggota badan dapat bergerak dalam bidang tetapi tidak dapat diangkat; Tingkat 3: anggota badan dapat diangkat dari tempat tidur (resistensi terhadap tarikan geosentris); Tingkat 4: resistensi; Tingkat 5: kekuatan otot normal. (2) Mialgia Pembengkakan otot mungkin ada pada tahap awal penyakit, dengan rasa sakit atau tekanan pada sekitar 25% pasien. 2. DM kulit memiliki kerusakan kulit selain gejala otot. Ini sebagian besar merupakan eritema yang agak gelap. Lesi kulit sedikit keluar dari kulit dan memiliki permukaan yang halus atau bersisik. Lesi kulit sering kali memudar sepenuhnya, tetapi pigmentasi kecoklatan, atrofi, jaringan parut atau bercak putih mungkin tetap ada. Pengapuran kulit juga dapat terjadi, khususnya pada anak-anak. Kalsinosis umum terlihat terutama pada pasien yang tidak diobati atau tidak diobati secara memadai. Lesi kulit ditandai dengan (1) oedema periorbital dengan ruam ungu-merah gelap, terlihat pada 60-80% pasien DM; (2) tanda Gottron, ruam yang terletak pada permukaan ekstensor sendi, sebagian besar pada siku, sendi metakarpofalangeal dan interphalangeal proksimal, tetapi juga pada kulit lutut dan pergelangan kaki bagian dalam, yang muncul sebagai plak eritematosa dengan penskalaan, atrofi kulit dan hipopigmentasi. (3) Ruam eritematosa yang menyebar di area “V” pada leher dan dada bagian atas, dan juga pada dahi, pipi, depan telinga, segitiga serviks, bahu dan punggung. (4) Vaskulitis yang dimanifestasikan oleh ruam ungu gelap dan padat pada dasar dan sisi kuku, ulkus jari, fokus infark pada tepi kuku, fenomena Raynaud, memar retikuler, dan eritema multiforme. Kasus kronis kadang-kadang menunjukkan beberapa papula keratotik, hiperpigmentasi tambal sulam, pelebaran kapiler, atrofi kulit ringan dan kehilangan pigmen, yang disebut heterochromia atrofi vaskular DM.(5) Beberapa pasien mengalami keratosis dan keretakan kulit pada permukaan telapak tangan bagian luar dari kedua tangan, dengan kulit yang kasar dan terkelupas, mirip dengan tangan pekerja yang terampil, yang disebut tangan “terampil”. Hal ini sangat umum terjadi pada PM/DM antibodi anti-Jo-1. Dua lesi pertama di atas merupakan karakteristik untuk diagnosis DM. Luasnya lesi kulit mungkin tidak sejajar dengan luasnya lesi otot, dan pada sebagian kecil pasien, ruam muncul sebelum kelemahan otot. Sekitar 7% pasien memiliki ruam yang khas, tetapi tidak pernah mengalami kelemahan otot, miopati atau profil enzim normal, yang disebut “dermatomiositis tanpa miopati”. Arthralgia dan artritis terlihat pada sekitar 20% pasien dan bersifat asimetris, sering memengaruhi sendi jari dan menyebabkan kelainan bentuk fleksi jari akibat atrofi otot tangan, tetapi tanpa kerusakan osteoartritis pada sinar-X. 4. Saluran pencernaan Kesulitan menelan dan refluks makanan terlihat pada 10-30% pasien, karena keterlibatan otot esofagus dan faring bagian atas, dan retensi barium pada fossa berbentuk buah pir pada esofagus terlihat pada sinar-X. 5. Paru-paru Sekitar 30% pasien mengalami perubahan paru-paru interstitial. Manifestasi klinis pneumonia interstitial akut dan fibrosis interstitial akut meliputi demam, batuk kering, dispnoea, sianosis, dan ronki basah halus di paru-paru. Pada fibrosis paru stadium lanjut, sinar-X dapat menunjukkan. Sarang lebah atau bayangan whorl. Beberapa pasien memiliki perjalanan kronis dengan presentasi klinis yang berbahaya dan onset lambat dari dyspnoea progresif dengan batuk kering. Fungsi paru diukur sebagai disfungsi ventilasi restriktif dan disfungsi difusi. Perkembangan fibrosis paru yang cepat merupakan penyebab penting kematian pada penyakit ini. Keterlibatan miokardial hanya terdapat pada 1/3 pasien, dengan infiltrasi sel inflamasi, edema interstitial dan degenerasi, nekrosis fokal, hipertrofi ventrikel, gangguan irama, gagal jantung kongestif dan perikarditis. Sekitar 30% temuan EKG dan ekokardiografi adalah abnormal, dengan kelainan segmen ST dan gelombang-T yang paling umum, diikuti oleh blok konduksi, fibrilasi atrium, kontraksi pra-struktural, dan efusi perikardial kecil hingga sedang. Lesi ginjal jarang terjadi, tetapi dalam kasus yang jarang terjadi dengan onset fulminan, mioglobinuria dan gagal ginjal akut dapat terjadi karena rhabdomyolysis. Sejumlah kecil pasien dengan PM/DM mungkin memiliki glomerulonefritis proliferatif fokal, tetapi sebagian besar pasien memiliki fungsi ginjal yang normal. 8. Endapan kalsium Paling sering terlihat pada pasien dengan dermatomiositis kronis, terutama pada anak-anak, di mana kalsium diendapkan dalam jaringan lunak, dan jika kalsium diendapkan secara subkutan, mungkin ada efusi seperti kapur dari area endapan yang mengalami ulserasi. Tumor lebih sering terjadi pada DM daripada PM, dan myositis dapat mendahului tumor ganas sekitar 2 tahun, atau muncul pada saat yang sama atau setelah tumor. Sebagian besar tumor adalah tumor padat seperti kanker paru-paru, kanker lambung, kanker payudara, kanker nasofaring dan limfoma. Gejala inflamasi otot dapat membaik setelah tumor diangkat. Sekitar 20% pasien mungkin memiliki penyakit jaringan ikat lainnya, seperti sklerosis sistemik, lupus eritematosus sistemik, sindrom kering, poliarteritis nodosa, dll. Koeksistensi PM dan DM dengan penyakit jaringan ikat lainnya, yang memenuhi kriteria diagnostiknya masing-masing, disebut sindrom tumpang tindih. 11. PM/DM pada anak-anak DM lebih sering terjadi daripada PM pada anak-anak, sekitar 10 hingga 20 kali lebih sering. Dimulai dengan cepat dengan oedema otot, nyeri yang nyata, vaskulitis retina, dan sering disertai dengan pendarahan gastrointestinal, nekrosis mukosa, muntah darah atau tinja berwarna hitam, bahkan perforasi yang memerlukan pembedahan. Pada tahap akhir penyakit ini, terdapat endapan kalsium subkutan dan otot serta atrofi otot. 12, inclusion body myositis Penyakit ini biasanya terlihat pada pria berusia di atas 50 tahun, dengan onset yang berbahaya. Tidak seperti PM, kelemahan otot dan atrofi tidak simetris, fleksor jari dan penurunan kaki sering terjadi, dan mialgia serta tekanan otot jarang terjadi. Myoenzymes normal dan tidak merespon dengan baik terhadap terapi hormonal. Patologi ini ditandai dengan badan inklusi eosinofilik yang ditemukan dalam sitoplasma dan inti miosit, dan mikroskop elektron menunjukkan badan inklusi tubular dan filamen dalam sitoplasma dan inti. Diagnosis PM/DM tidak sulit untuk kasus-kasus tipikal, tetapi kasus atipikal perlu dibedakan dari penyebab miopati lainnya, seperti penyakit motor neuron, miastenia gravis, distrofi miotonik progresif, polimialgia rematik, dll. Poin diagnostik: 1. (2) Ruam dan distribusi kulit yang khas. Pada sebagian pasien, ruam mungkin hanya muncul di kantus bagian dalam mata dan di sisi hidung, atau mungkin ada ruam yang khas tanpa kelemahan otot. ( 3 ) Demam tidak jarang terjadi pada pasien dengan PM/DM, terutama jika hal ini dipersulit oleh kerusakan paru-paru. 2, tes tambahan ( 1 ) enzim otot serum: mayoritas pasien pada beberapa tahap dalam perjalanan penyakit dapat menunjukkan peningkatan aktivitas enzim otot, sebagai salah satu indikator serum penting untuk diagnosis penyakit. Enzim-enzim ini meliputi creatine kinase (CK), aldolase (ALD), lactate dehydrogenase (LDH), aspartate aminotransferase (AST) dan carbonic anhydrase III. CK adalah yang paling sensitif dari enzim myosin yang disebutkan di atas. Peningkatan aktivitas myosin mengindikasikan kerusakan otot baru-baru ini dan peningkatan permeabilitas membran miosit, sehingga tingkat myosin sejajar dengan perubahan myositis. Ini dapat digunakan sebagai indikator untuk diagnosis, pemantauan efikasi dan evaluasi prognosis. Myosin sering meningkat beberapa minggu sebelum manifestasi klinis dan tidak lagi dilepaskan setelah myasthenia lanjut. Pada pasien dengan myositis kronis dan atrofi otot yang luas, kadar myosin bisa normal bahkan pada fase aktif. CK memiliki tiga isoenzim: CK-MM (sebagian besar dari otot rangka dan pada tingkat yang lebih rendah dari otot jantung); CK-MB (terutama dari otot jantung dan jarang dari otot rangka); dan CK-BB (terutama dari otak dan otot polos). Aktivitas CK-MM menyumbang 95-98% dari total aktivitas CK. Karbonat anhidrase III adalah satu-satunya isoenzim yang ada di otot rangka dan meningkat pada lesi otot rangka. Namun, hal ini tidak diuji secara rutin. Myoenzim lain yang berasal dari jaringan dan organ lain tidak begitu membantu seperti CK dalam diagnosis PM dan DM.(2) Pengukuran mioglobin Mioglobin hanya ditemukan pada otot jantung dan rangka dan dapat meningkat sebagai respons terhadap cedera otot, peradangan dan latihan berat. Kadang-kadang didahului oleh CK.(3) Autoantibodi (antibodi anti-nuklir (ANA): 20%-30% positif pada PM/DM, tidak spesifik untuk diagnosis myositis. Antibodi anti-Jo-1: antibodi penanda untuk diagnosis PM/DM, dengan tingkat positif 25% dan hingga 60% pada pasien dengan lesi paru interstitial gabungan. Pasien dengan PM positif anti-Jo-1 sering muncul secara klinis dengan sindrom antibodi anti-synthetase: kelemahan otot, demam, pneumonia interstitial, artritis, tanda Raynaud, “tangan mekanik”. (4) Elektromiografi Hampir semua pasien dapat menunjukkan kelainan EMG yang bersifat miogenik, yaitu gelombang fibrilasi, gelombang tajam positif, provokasi insersi, dan pelepasan frekuensi tinggi selama relaksasi otot; potensi motorik polifasik tegangan rendah berdurasi pendek selama kontraksi ringan dan fase interferensi selama kontraksi maksimal. (5) Biopsi otot Ambil otot-otot proksimal dari anggota tubuh yang rusak seperti deltoid dan paha depan, otot-otot dengan nyeri tekan dan kelemahan sedang lebih disukai untuk dikirim untuk pemeriksaan dan penyisipan EMG harus dihindari. Myositis sering kali terdistribusi secara fokal dan beberapa lokasi perlu diambil jika perlu untuk meningkatkan hasil positif. Perubahan patologis pada otot: (1) Infiltrasi sel inflamasi (limfosit, makrofag, sel plasma terutama) di interstitium serat otot dan di sekitar pembuluh darah. (ii) Degenerasi myofibrillar dan nekrosis serta regenerasi, dimanifestasikan oleh myofibril dengan ukuran variabel, nekrosis fibrosa, myofibril basofilik yang diregenerasi, dengan inti vakuolasi besar dan nukleolus yang jelas. (iii) Atrofi miofibrilar ditandai dengan yang paling menonjol di sekitar miofasikulus. Perubahan patologis kulit tidak spesifik. 3. Kriteria diagnostik untuk PM dan DM Kriteria diagnostik yang diusulkan oleh Bohan dan Peter (1975): (1) kelemahan otot proksimal simetris dengan atau tanpa disfagia dan kelemahan otot pernafasan; (2) profil enzim serum yang meningkat, terutama CK; (3) EMG yang abnormal; (4) biopsi otot yang abnormal; (5) lesi kulit yang khas. Diagnosis PM dapat dipastikan dengan memiliki (1), (2), (3) dan (4) di atas; memiliki tiga dari (1)-(4) di atas mungkin PM; memiliki hanya dua adalah dugaan PM; memiliki (5), ditambah tiga atau empat lagi dapat mengkonfirmasi diagnosis DM; memiliki (5), ditambah dua lagi mungkin DM; memiliki (5), ditambah satu lagi adalah dugaan DM. 4. Penyakit ini perlu dibedakan dari penyakit-penyakit berikut (1) Saraf motorik Sumber penyakit: myasthenia gravis dimulai dari ekstremitas distal, atrofi otot progresif, tidak ada mialgia, dan kerusakan neurogenik pada EMG. (2) Myasthenia gravis: kelemahan otot difus umum dengan kehilangan kekuatan otot yang nyata setelah latihan progresif yang berkelanjutan atau berulang-ulang, enzim otot serum normal dan biopsi otot, antibodi reseptor anti-asetilkolin (AchR) serum positif, tes neostigmine membantu dalam diagnosis. (3) Distrofi miotonik: kelemahan otot mulai dari ekstremitas distal, tidak ada mialgia, dan riwayat keluarga genetik. (4) Polimialgia reumatik: usia onset sering lebih tua dari 50 tahun. Muncul dengan rasa sakit, kelemahan dan kekakuan pada otot-otot proksimal leher, korset skapular dan korset panggul, sedimentasi darah dapat meningkat, myoenzymes, elektromiografi dan biopsi otot normal, dan terapi glukokortikoid memiliki kemanjuran yang signifikan. (5) Miopati infeksius: miopati yang terkait dengan infeksi virus, bakteri dan parasit, bermanifestasi sebagai mialgia dan kelemahan otot setelah infeksi. (6) Miopati akibat kelainan endokrin: misalnya, kelumpuhan periodik akibat hipertiroidisme, dengan kelemahan pada kedua tungkai bawah, simetris, dengan mialgia, diperburuk oleh aktivitas, hipokalemia selama episode, gejala otot berkurang dengan suplementasi kalium; miopati akibat hipotiroidisme, terutama dimanifestasikan sebagai kelemahan otot, tetapi juga atrofi otot yang progresif, umumnya pada otot pengunyah, otot sternokleidomastoid, paha depan, dan otot-otot tangan, dengan kontraksi otot diikuti oleh Flaccidity berkepanjangan dan relaksasi lambat setelah mengepalkan tangan. (7) Miopati metabolik: PM juga harus dibedakan dari miopati seperti penyakit mitokondria, gangguan metabolisme purin, gangguan metabolisme lipid dan gangguan metabolisme karbohidrat. (8) Lainnya: Ini juga harus dibedakan dari miopati yang diinduksi oleh obat, seperti miopati yang disebabkan oleh penggunaan hormon dosis tinggi dalam jangka panjang, dengan mialgia yang dimulai dari tungkai bawah dan enzim otot yang normal; miastenia gravis yang disebabkan oleh penggunaan jangka panjang penisilinamin; etanol, klorokuin (hidroksiklorokuin), kokain, kolkisin, dan lain-lain dapat menyebabkan miopati beracun. Rencana dan prinsip pengobatan】 1. Pengobatan umum Pada tahap akut, diperlukan istirahat di tempat tidur, latihan anggota tubuh pasif untuk mencegah atrofi otot, latihan yang tepat setelah gejala terkontrol, berikan diet tinggi kalori, tinggi protein, dan hindari infeksi. 2. Pengobatan obat (1) Glukokortikoid: Obat pilihan untuk penyakit ini, dosis yang biasa digunakan adalah prednison 1,5-2mg/kg/d, diminum satu kali di pagi hari, atau dalam dosis terbagi pada kasus yang parah. Dosis harus dikurangi apabila kekuatan otot sudah pulih secara signifikan dan myoenzim sudah normal. Dosis harus dikurangi perlahan-lahan (biasanya sekitar 1 tahun) ke dosis pemeliharaan 5-10mg/d dan kemudian terus menggunakan obat selama lebih dari 2 tahun. Dosis kemudian dikurangi secara bertahap sesuai dengan gejala dan kadar myozyme. Perlu dicatat bahwa infeksi harus dipantau secara ketat selama pemberian hormon dan obat anti-infeksi harus ditambahkan jika perlu. (2) Imunosupresan: Imunosupresan harus segera ditambahkan pada pasien dengan penyakit yang kambuh atau parah. Kombinasi hormon dan imunosupresan dapat meningkatkan kemanjuran, mengurangi dosis hormon dan menghindari reaksi yang merugikan pada waktunya. (1) Methotrexate (MTX): dosis biasa adalah 10-15mg/minggu, secara oral atau dengan 20ml saline, perlahan-lahan didorong secara intravena. Jika tidak ada reaksi yang merugikan, dosis dapat ditingkatkan sesuai dengan kondisi, tetapi dosis maksimum tidak boleh melebihi 30mg/minggu, dan dosis harus dikurangi secara bertahap setelah kondisinya stabil, dan perawatan harus dipertahankan selama beberapa bulan hingga lebih dari satu tahun. Efek samping MTX termasuk peningkatan enzim hati, penekanan sumsum tulang, hemositopenia dan stomatitis. Tes darah dan fungsi hati dan ginjal harus diperiksa secara teratur selama pemberian obat. Efek samping termasuk penekanan sumsum tulang, hemositopenia dan peningkatan enzim hati. Tes darah harus dilakukan setiap 1-2 minggu pada awal pengobatan, dan kemudian setiap 1-3 bulan untuk tes darah rutin dan fungsi hati. Siklofosfamid (CYC): Mereka yang tidak dapat mentoleransi MTX atau tidak puas dengan MTX, dapat beralih ke CYC 50-100mg/d secara oral. Untuk kasus yang parah, 0,8-1g ditambah 100ml saline dapat diberikan secara intravena. Reaksi yang merugikan terutama mencakup penekanan sumsum tulang, hemositopenia, sistitis hemoragik, toksisitas ovarium, induksi keganasan, dll. Selama periode pemberian obat, rutinitas darah dan fungsi hati harus dipantau. 3. Pasien dengan tumor ganas gabungan, jika tumor diangkat, gejala myelitis dapat sembuh secara alami. Prognosis】 Dengan diagnosis dini dan pengobatan yang masuk akal, penyakit ini dapat diselesaikan dengan memuaskan untuk waktu yang lama. Hal ini terutama berlaku pada anak-anak. Pasien dewasa bisa meninggal akibat kelemahan otot progresif yang parah, disfagia, malnutrisi dan kegagalan pernafasan akibat pneumonia aspirasi atau infeksi paru-paru berulang. Mereka yang menderita polimiositis yang diperumit oleh patologi jantung atau paru, sering kali sakit parah dan tidak diobati dengan baik. Anak-anak biasanya meninggal akibat vaskulitis usus. Prognosis pasien dengan myositis yang dikombinasikan dengan keganasan biasanya tergantung pada prognosis keganasan.