Polimiositis dan dermatomiositis PM/DM adalah miopati inflamasi autoimun, sekelompok penyakit jaringan ikat dengan lesi inflamasi kronis dan non-supuratif pada otot transversal atau dengan perubahan kulit yang khas. Manifestasi klinis utama adalah kelemahan otot simetris pada ekstremitas, peningkatan kadar serum myokinase dalam tes laboratorium, terutama kreatin kinase, kerusakan miogenik pada elektromiografi, dan histopatologi yang menunjukkan berbagai tingkat peradangan otot dan nekrosis.
[Epidemiologi]
Polimiositis dan dermatomiositis adalah penyakit global, dengan tingkat kejadian yang bervariasi dan umumnya diperkirakan antara 0,5 dan 8 per 100.000. Polimiositis dan dermatomiositis dapat terjadi pada usia berapa pun dan kira-kira dua kali lebih umum terjadi pada wanita daripada pria.
[Etiologi].
Etiologi penyakit ini masih belum diketahui, tetapi saat ini diperkirakan sebagai sekelompok penyakit autoimun yang disebabkan oleh faktor lingkungan yang dimediasi kekebalan tubuh, infeksi dan non-infeksi pada individu tertentu yang rentan secara genetik.
(i) Faktor genetik: HLA-BDR3, DR6 dan DRW52 telah ditemukan lebih sering terjadi pada pasien dengan polimiositis daripada populasi kontrol, sehingga kerentanan pasien mungkin berbasis HLA, dengan lesi miositis yang terjadi pada individu yang rentan dalam menanggapi faktor-faktor tertentu.
(ii) Faktor infeksi: polimiositis/dermatomiositis mungkin merupakan proses inflamasi kronis yang dihasilkan dari respons autoimun yang diinduksi setelah infeksi oleh virus tertentu. Virus yang terlibat termasuk virus influenza, coxsackievirus, poliovirus dan retrovirus. Selain itu, infeksi bakteri dan parasit tertentu juga dikaitkan dengan perkembangan myositis.
(iii) Faktor imunologis: Autoantibodi, termasuk antibodi anti-nuklir, anti-Jo-1, anti-RNP dan anti-PM-Scl, dapat dideteksi dalam serum sebagian besar pasien dengan polimiositis/dermatomiositis. Selain itu, endapan imunoglobulin dan komplemen terlihat pada otot dan dinding pembuluh darah kulit pasien dengan polimiositis/dermatomiositis, menunjukkan bahwa faktor kekebalan tubuh terlibat dalam perkembangan polimiositis/dermatomiositis.
[Patogenesis].
Polimiositis/dermatomiositis disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan perubahan sifat antigenik jaringan otot transversal atau kelainan pada fungsi kekebalan tubuh sendiri, yang mengakibatkan kerusakan jaringan otot. Kedua kelainan imunitas seluler dan humoral berperan dalam penyakit ini.
(i) Imunitas seluler yang abnormal: Infiltrat sel inflamasi, sebagian besar limfosit dan makrofag, terlihat pada biopsi otot pasien dengan polimiositis/dermatomiositis. Pada polimiositis, limfosit T dan makrofag dalam jumlah besar terlihat pada miosit dan subendotelium; pada dermatomiositis, limfosit B dalam jumlah besar menyusup di sekitar pembuluh subkutan. Hal ini menunjukkan bahwa imunitas seluler memainkan peran penting dalam penyakit ini.
(ii) Kelainan dalam imunitas humoral: berbagai autoantibodi terdapat dalam serum pasien dengan polimiositis/dermatomiositis, dan imunoglobulin meningkat dalam serum pasien. Fenomena ini menunjukkan bahwa imunitas humoral juga berperan penting dalam penyakit ini.
[Patologi]
Perubahan patologis dasar pada polimiositis/dermatomiositis adalah infiltrasi limfosit T dan B, ketebalan serat otot yang tidak merata, degenerasi dan/atau nekrosis serat otot yang terdistribusi secara fokal, regenerasi miosit, fibrosis dan atrofi otot. Lesi kutaneous didominasi peradangan perivaskular dengan infiltrasi sel inflamasi di kulit dan jaringan subkutan. Perubahan patologis awal pada myositis klasik adalah pembengkakan serat otot, hilangnya garis melintang, hyalinisation dari sarkoplasma, peningkatan nukleasi sel membran myofibrillar dan infiltrasi sel inflamasi (limfosit, makrofag, sel plasma). Pada tahap akhir penyakit, serat otot menjadi terlepas dan retak, dan pada gilirannya serat otot menjadi seperti kaca, granular atau vakuolasi, nekrotik, atau struktur otot menghilang sepenuhnya dan digantikan oleh jaringan fibrosa. Gambaran patologis otot yang paling mencolok pada pasien dengan dermatomiositis adalah infiltrasi sel-sel inflamasi, termasuk limfosit, di sekitar pembuluh darah di antara bundel otot dan kerusakan serta atrofi serat otot yang terkonsentrasi di sekitar bundel, dengan pengurangan yang nyata pada diameter serat otot di tepi bundel yang terlihat pada penampang melintang.
[presentasi klinis].
Penyakit ini memiliki onset yang berbahaya dan sebagian besar berkembang perlahan-lahan. Manifestasi sistemik termasuk demam sedang atau rendah, malaise, kelesuan dan penurunan berat badan.
(i) Myositis: Myopati adalah salah satu manifestasi klinis penting dari penyakit ini. Pasien yang khas hadir dengan kelemahan otot yang semakin meningkat secara progresif pada otot proksimal anggota tubuh bagian atas dan bawah secara simetris. Kelemahan otot sebagian besar dimulai pada korset panggul dan kelompok otot tungkai bawah, seperti kesulitan berjalan menaiki tangga, kesulitan berdiri setelah jongkok, gaya berjalan yang lambat dan goyangan yang tidak stabil. Apabila anggota tubuh bagian atas terlibat, maka akan terjadi kehilangan kekuatan genggaman, kesulitan dalam mengangkat lengan dan kesulitan dalam menyisir rambut. Jika otot serviks terlibat, kepala pasien tidak dapat diangkat dari bantal ketika berbaring, atau dalam kasus yang parah, tidak dapat dibalik dan kepala tidak dapat ditahan tegak ketika duduk atau berdiri. Jika otot faring dan esofagus terlibat, pasien mungkin mengalami suara serak, bicara cadel, dan kesulitan menelan. Pengukuran kekuatan otot membantu menentukan derajat dan tingkat kerusakan otot dan dapat menjadi indikator klinis penting dari perkembangan penyakit dan efektivitas pengobatan. Kekuatan otot umumnya diklasifikasikan ke dalam 6 level. level 0: kelumpuhan total; level 1: kontraksi otot mungkin terjadi tetapi tidak dapat menghasilkan gerakan; level 2: anggota tubuh dapat bergerak di bidang tetapi tidak dapat diangkat melebihi gravitasi; level 3: anggota tubuh dapat diangkat dari bidang tetapi tidak dapat melawan resistensi; level 4: anggota tubuh dapat melawan resistensi tetapi kekuatan otot lemah; level 5: kekuatan otot normal.
(ii) Lesi kutaneous: Lesi kutaneous dapat muncul sebelum atau sesudahnya, atau pada saat yang sama dengan lesi otot, dan lesi kutaneous sering kali merupakan gejala pertama pada pasien dengan dermatomiositis. Ruam meliputi: 1. Tanda Gottron: ruam makulopapular merah keunguan yang muncul di sisi ekstensor sendi metacarpophalangeal, phalangeal proksimal dan siku, rata di permukaan atas dan sebagian bersisik, dengan atrofi kulit dan hipopigmentasi yang terjadi dari waktu ke waktu. 2. Eritema militans: ruam oedematosa merah keunguan gelap yang muncul di kelopak mata atas dan di sekitar orbit secara bilateral, ruam khas dermatomiositis. 3. Heterochromatosis kutaneus: ruam di bagian belakang bahu, bagian depan leher dan area berbentuk V di dada anterior. Kulit mungkin atrofi lokal dengan pelebaran kapiler, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi. 4. Mechanic’s hands: Kulit pada permukaan lateral dan palmar tangan mengalami keratotik, pecah-pecah dan terkelupas, menyerupai tangan orang yang telah lama bekerja dengan minyak. 5. Kalsifikasi: Sejumlah kecil pasien mungkin memiliki bintik-bintik kalsifikasi subkutan atau plak kalsifikasi pada bahu, siku, paha, lutut dan tulang belakang. Ulkus dan saluran sinus dapat muncul pada kulit permukaan yang terkalsifikasi.6. Lain-lain: Pasien dengan dermatomiositis juga dapat mengalami degenerasi kuku, ulkus ujung jari dan fenomena Raynaud.
（Beberapa pasien dengan polymyositis/dermatomyositis dapat mengembangkan arthralgia atau arthritis, dengan sendi interphalangeal proksimal, sendi metacarpophalangeal dan sendi pergelangan tangan yang paling sering terlibat.
(iv) Perubahan paru: Patologi paru pada pasien polimiositis/dermatomiositis terutama dimanifestasikan oleh lesi paru interstitial, pneumonia aspirasi dan radang selaput dada. Pasien mungkin mengalami batuk, dahak dan sesak napas.
(v) Perubahan sistem kardiovaskular: Beberapa pasien mungkin mengalami palpitasi, ketidaknyamanan prekordial dan dyspnoea. Perubahan ST-T, aritmia, prolaps katup mitral dan efusi perikardial dapat terlihat pada EKG dan ekokardiogram.
(vi) Perubahan pencernaan: Pasien dengan polimiositis/dermatomiositis mungkin mengalami disfagia dan refluks esofagus akibat keterlibatan otot esofagus dan faring, dan beberapa pasien mungkin mengalami tukak lambung.
(vii) Perubahan ginjal: Ginjal jarang terlibat dalam penyakit ini. Glomerulonefritis proliferatif fokal dapat terjadi pada kasus yang terisolasi, tetapi sebagian besar pasien memiliki fungsi ginjal yang normal.
(viii) Lain-lain: 10-30% pasien mengembangkan tumor ganas, seperti kanker perut, paru-paru dan payudara. Selain itu, myositis dapat secara signifikan berkurang setelah pengangkatan tumor.
[Tes laboratorium dan investigasi tambahan]
(i) Uji laboratorium
1
Enzim otot serum: Profil enzim otot serum adalah tes yang paling umum digunakan untuk penyakit ini, yang sederhana dan dapat diandalkan, termasuk kreatin kinase (CK), laktat dehidrogenase (LDH), alanin aminotransferase (ALT) dan aspartat aminotransferase (AST). Kreatin kinase adalah yang paling sensitif dari enzim-enzim ini.
2
Autoantibodi: Sekitar 20-30% pasien dengan penyakit ini positif memiliki antibodi antinuklear, dengan tipe berbintik yang paling umum. Dalam beberapa tahun terakhir, sekelompok antibodi yang spesifik untuk myositis telah diidentifikasi, termasuk 1) antibodi anti-Aminyl tRNA synthetase (antibodi anti-Jo-1, EJ, PL-12, PL-7): di mana antibodi anti-Jo-1 spesifik untuk myositis, dengan tingkat kepositifan sekitar 20-50%. Antibodi positif ini disorot oleh fibrosis paru interstitial, sering disertai dengan gejala seperti poliartritis, fenomena Raynaud dan tangan mekanik, yang disebut sindrom anti-synthetase atau sindrom anti-Jo-1. 2) Anti-SRP (signal-recognition
Antibodi anti-SRP sama dengan antibodi anti-sintetase, tetapi antigennya berbeda. Pasien dengan antibodi anti-SRP positif lebih cenderung berjenis kelamin laki-laki dan ditandai dengan onset akut miokarditis, kerusakan miokard yang parah, respon yang buruk terhadap glukokortikoid dan prognosis yang buruk. Meskipun antibodi ini lebih spesifik untuk polimiositis, tingkat kepositifannya rendah (4%).3) Antibodi Anti-Mi-2: Ini adalah antibodi spesifik untuk dermatomiositis, dengan tingkat kepositifan sekitar 21%. 95% dari mereka yang positif untuk antibodi ini dapat melihat ruam kulit, tetapi lesi paru-paru interstitial jarang terjadi dan prognosisnya lebih baik.
(ii) Elektromiografi: Ini adalah salah satu alat diagnostik penyakit ini. 90% polimiositis/dermatomiositis menunjukkan perubahan kerusakan miogenik pada EMG, yang ditandai dengan 1) amplitudo rendah, gelombang polifasik jarak pendek; 2) provokasi insersional (elektroda) yang ditingkatkan, yang dimanifestasikan sebagai gelombang tajam positif, gelombang fibrilasi spontan; 3) pelepasan spontan, tidak terorganisir, dan frekuensi tinggi.
(iii) Biopsi kulit dan otot: sekitar 2/3 pasien menunjukkan perubahan patologis yang khas miositis, 1/3 lainnya menunjukkan perubahan atipikal atau bahkan biopsi otot normal. Perubahan patologis dasar pada polimiositis/dermatomiositis adalah infiltrasi sel inflamasi, degenerasi dan/atau nekrosis myofibrillar, regenerasi miosit, fibrosis dan miastenia; infiltrasi limfosit T dan B adalah perubahan karakteristik. Lesi kutaneous terutama peradangan perivaskular dengan infiltrasi sel inflamasi di kulit dan jaringan subkutan. Selain itu, perubahan otot sering kali terdistribusi secara fokal dan ketebalan serat otot yang tidak merata adalah ciri patologis lain dari penyakit ini.
[Diagnosis]
Polimiositis/dermatomiositis masih didiagnosis dengan menggunakan kriteria diagnostik yang diusulkan oleh Bohan dan Peter pada tahun 1975. Mereka adalah sebagai berikut.
1. Simetris, kelemahan otot proksimal yang progresif.
2. Biopsi otot menunjukkan perubahan nekrotik, regeneratif dan inflamasi pada otot, yang mungkin disertai atrofi fasia otot.
3. Profil enzim otot serum yang meningkat.
4. Elektromiografi menunjukkan kerusakan miogenik berikut ini: 1) amplitudo rendah, durasi pendek, gelombang polifasik dari potensi unit motorik; 2) peningkatan fibrilasi, gelombang tajam positif, dan aktivitas insersional; 3) pelepasan frekuensi tinggi spontan.
5. Perubahan kulit: Ini termasuk tanda Gottron, eritema ungu positif, dan ruam di area yang terpapar.
Diagnosis polimiositis dapat dipastikan apabila terdapat 1 sampai 4, dan diagnosis dermatomiositis dapat ditegakkan apabila terdapat 3 dari 1-4 dan terdapat ruam.
[Diagnosis banding]
Pasien tipikal dengan polimiositis/dermatomiositis memiliki bukti kelemahan otot proksimal simetris, enzim otot yang meningkat, EMG yang menunjukkan kerusakan miogenik, dan biopsi otot, sehingga diagnosisnya tidak sulit, tetapi mereka yang memiliki gejala atipikal perlu dibedakan dari kondisi lain.
Penyakit yang perlu dibedakan dari polimiositis/dermatomiositis.
(i) Polimialgia rematik.
Polimialgia rematik paling sering terjadi pada orang tua berusia di atas 50 tahun dan terutama ditandai dengan nyeri pada kelompok otot proksimal seperti skapula dan korset panggul atau di daerah batang tubuh, dan dapat disertai dengan kekakuan pagi hari dan nyeri sendi. Tes laboratorium dapat menunjukkan sedimentasi darah yang cepat dan protein C-reaktif yang meningkat. Tidak seperti polimiositis/dermatomiositis, profil enzim otot dan elektromiografi pasien normal, dan biopsi otot menunjukkan serat otot yang normal.
(ii) Lupus eritematosus sistemik.
SLE paling sering terjadi pada wanita muda dan ditandai dengan demam, ruam, artritis dan gangguan fungsi ginjal. Tes laboratorium dapat menunjukkan berbagai autoantibodi, terutama antibodi anti-Sm dan antibodi anti-dsDNA, yang penting untuk diagnosis. Ruam SLE biasanya berupa eritema berbentuk kupu-kupu simetris pada wajah, yang jelas berbeda dari ruam dermatomiositis. Selain itu, profil enzim otot, elektromiografi dan biopsi otot pasien SLE sebagian besar biasa-biasa saja.
(iii) Myasthenia gravis.
Myasthenia gravis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh gangguan transmisi di persimpangan neuromuskuler. Hal ini terutama ditandai dengan kelelahan ekstrem pada otot rangka yang terkena, diperburuk oleh aktivitas dan sebagian pulih dengan istirahat, dan secara efektif diobati dengan obat antikolinesterase. Penyakit ini paling sering dikaitkan dengan keterlibatan otot ekstraokular, yang dimanifestasikan oleh ptosis, diplopia dan strabismus. Pemeriksaan serologis menunjukkan peningkatan antibodi reseptor anti-asetilkolin, sementara profil myoenzymatic, elektromiografi dan biopsi otot tidak memiliki kelainan yang signifikan.
(iv) Lainnya: Hipokalemia, hipomagnesemia, hipertiroidisme, infeksi bakteri dan virus tertentu, dan reaksi toksik terhadap obat-obatan tertentu, juga dapat menyebabkan gejala seperti miositis.
[Perawatan]
(i) Pengobatan umum: Pasien harus beristirahat di tempat tidur selama fase aktif penyakit, dan aktivitas yang sesuai dapat dilakukan selama masa pemulihan, tetapi kelelahan yang berlebihan harus dihindari.
(ii) Perawatan obat.
1 Glukokortikoid: Glukokortikoid adalah obat pilihan untuk pengobatan polimiositis/dermatomiositis, dengan prednison yang paling sering digunakan. Dosis awal prednison adalah 1 ~ 1.5mg / kg / hari, yang dapat dikurangi secara bertahap sesuai dengan perbaikan penyakit dan perbaikan profil enzim otot. prednison harus dikurangi perlahan-lahan, biasanya tidak lebih dari 10mg per bulan. selain itu, durasi pengobatan harus lama, seringkali lebih dari 1 tahun. Imunosupresan harus ditambahkan pada kasus yang parah atau pada mereka yang tidak merespons dengan baik terhadap terapi glukokortikoid.
2 Imunosupresan: Terapi imunosupresan dapat dipertimbangkan apabila: (1) terapi glukokortikoid tidak memberikan respons yang baik; (2) terdapat kontraindikasi terhadap hormon; (3) terapi glukokortikoid efektif, tetapi terjadi efek samping yang serius atau terjadi kekambuhan setelah pengurangan obat. Kombinasi imunosupresan dan glukokortikoid dapat meredakan gejala klinis dengan cepat, mengurangi jumlah hormon yang digunakan dan mengurangi komplikasi. Agen imunosupresif yang umum digunakan termasuk metotreksat, siklofosfamid dan azatioprin.
3 Perawatan lainnya: Beberapa pasien telah diobati dengan obat antimalaria, siklosporin A, syok intravena imunoglobulin, pertukaran plasma, dll., yang semuanya telah mencapai kemanjuran tertentu.
[Prognosis]
Dengan aplikasi glukokortikoid dan agen imunosupresif yang tepat, prognosis polimiositis/dermatomiositis telah meningkat secara signifikan, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 80%. Penyebab kematian paling umum pada penyakit ini adalah keterlibatan kardiopulmoner dan infeksi sekunder.