Polimiositis dan dermatomiositis PM/DM adalah miopati inflamasi autoimun, sekelompok penyakit jaringan ikat dengan lesi inflamasi kronis dan non-supuratif pada otot transversal atau dengan perubahan kulit yang khas. Manifestasi klinis utama adalah kelemahan otot simetris pada ekstremitas, peningkatan kadar enzim otot serum dalam tes laboratorium, terutama kreatin kinase, kerusakan miogenik pada elektromiografi, dan histopatologi yang menunjukkan berbagai tingkat peradangan otot dan nekrosis.
I. Epidemiologi
Polimiositis dan dermatomiositis adalah penyakit global, dengan tingkat kejadian bervariasi dari 0,5 hingga 8 per 100.000. Polimiositis dan dermatomiositis dapat terjadi pada usia berapa pun dan kira-kira dua kali lebih umum terjadi pada wanita daripada pria.
II. Etiologi
Etiologi penyakit ini masih belum diketahui, tetapi saat ini diperkirakan sebagai sekelompok penyakit autoimun yang disebabkan oleh faktor lingkungan yang dimediasi kekebalan tubuh, infeksi dan non-infeksi pada individu tertentu yang rentan secara genetik.
1. Faktor genetik: HLA-BDR3, DR6 dan DRW52 telah ditemukan lebih sering terjadi pada pasien dengan polimiositis daripada populasi kontrol, sehingga kerentanan pasien mungkin berbasis HLA, dengan lesi miositis yang terjadi pada individu yang rentan dalam menanggapi faktor-faktor tertentu.
2. Faktor infeksi: polimiositis/dermatomiositis bisa jadi merupakan proses inflamasi kronis yang dihasilkan dari respons autoimun yang diinduksi setelah infeksi virus tertentu. Virus yang terlibat termasuk virus influenza, coxsackievirus, poliovirus dan retrovirus. Selain itu, infeksi bakteri dan parasit tertentu juga dikaitkan dengan perkembangan myositis.
Faktor imunologi: Autoantibodi, termasuk antibodi anti-nuklir, anti-Jo-1, anti-RNP dan anti-PM-Scl, dapat dideteksi dalam serum sebagian besar pasien dengan polimiositis/dermatomiositis. Selain itu, endapan imunoglobulin dan komplemen terlihat pada otot dan dinding pembuluh darah kulit pasien dengan polimiositis/dermatomiositis, menunjukkan bahwa faktor kekebalan tubuh terlibat dalam perkembangan polimiositis/dermatomiositis.
Patogenesis
Polimiositis/dermatomiositis disebabkan oleh kombinasi faktor genetik dan lingkungan yang menyebabkan perubahan sifat antigenik jaringan otot transversal atau kelainan pada fungsi kekebalan tubuh sendiri, yang mengakibatkan kerusakan jaringan otot. Kedua kelainan imunitas seluler dan humoral berperan dalam penyakit ini:.
1. Imunitas seluler yang abnormal: Infiltrat sel inflamasi, sebagian besar limfosit dan makrofag, terlihat dalam biopsi otot dari pasien dengan polimiositis/dermatomiositis. Pada polimiositis, limfosit T dan makrofag dalam jumlah besar terlihat pada miosit dan subendotelium; pada dermatomiositis, limfosit B dalam jumlah besar menyusup di sekitar pembuluh subkutan. Hal di atas menunjukkan bahwa imunitas seluler memainkan peran penting dalam penyakit ini.
2. Kelainan pada imunitas humoral: berbagai autoantibodi terdapat dalam serum pasien dengan polimiositis/dermatomiositis, dan imunoglobulin meningkat dalam serum pasien, dan endapan imunoglobulin dapat terlihat pada endomisium dan fasia. Fenomena ini menunjukkan bahwa imunitas humoral juga berperan penting dalam penyakit ini.
Patologi
Perubahan patologis dasar pada polimiositis/dermatomiositis adalah infiltrasi limfosit T dan B, ketebalan serat otot yang tidak merata, degenerasi dan/atau nekrosis serat otot yang terdistribusi secara fokal, regenerasi miosit, fibrosis dan atrofi otot. Lesi kutaneous didominasi peradangan perivaskular dengan infiltrasi sel inflamasi di kulit dan jaringan subkutan. Perubahan patologis awal pada myositis klasik adalah pembengkakan serat otot, hilangnya garis melintang, hyalinisation dari sarkoplasma, peningkatan nukleasi sel membran myofibrillar dan infiltrasi sel inflamasi (limfosit, makrofag, sel plasma). Pada tahap akhir penyakit, serat otot menjadi terlepas dan retak, dan pada gilirannya serat otot menjadi seperti kaca, granular atau vakuolasi, nekrotik, atau struktur otot menghilang sepenuhnya dan digantikan oleh jaringan fibrosa. Gambaran patologis otot yang paling mencolok pada dermatomiositis adalah infiltrasi sel-sel inflamasi, termasuk limfosit, di sekitar pembuluh darah di antara bundel otot dan kerusakan serta atrofi serat otot yang terkonsentrasi di sekitar bundel, yang dapat dilihat pada penampang melintang otot sebagai pengurangan yang signifikan dalam diameter serat otot di tepi bundel.
V. Manifestasi klinis
Penyakit ini memiliki onset yang berbahaya dan sebagian besar berkembang perlahan-lahan, dengan manifestasi sistemik demam sedang atau rendah, malaise, kelesuan dan penurunan berat badan.
1. Myositis: miopati adalah salah satu manifestasi klinis yang paling penting dari penyakit ini. Pasien yang khas hadir dengan kelemahan otot simetris yang secara bertahap memburuk pada otot proksimal anggota tubuh bagian atas dan bawah.
2. Lesi kulit: Lesi kulit dapat muncul sebelum atau sesudahnya, atau pada saat yang sama dengan lesi otot, dan lesi kulit sering kali merupakan gejala pertama pada pasien dengan dermatomiositis. Ruam kulit meliputi.
(1) Tanda Gottron: Ini muncul sebagai papula keunguan dengan permukaan atas yang rata dan beberapa penskalaan pada sisi ekstensor sendi metakarpofalangeal dan sendi falangeal proksimal dan sendi siku, dengan atrofi kulit dan hipopigmentasi yang berkembang seiring waktu.
(2) Eritema militans: ruam oedematosa merah keunguan gelap yang muncul pada kelopak mata atas dan di sekitar orbit secara bilateral, ruam karakteristik dermatomiositis.
(3) Heterokromatosis kutaneous: ruam makula ungu gelap yang menyebar muncul di area yang terpapar seperti bagian belakang bahu, leher anterior, dan zona V pada dada anterior. Kulit mungkin menunjukkan atrofi lokal dengan pelebaran kapiler, hiperpigmentasi atau hipopigmentasi.
(4) Tangan Mekanik: Kulit pada permukaan lateral dan telapak tangan pasien tampak keratotik, pecah-pecah, dan terkelupas, menyerupai tangan yang telah mengalami penanganan minyak dalam waktu lama.
(5) Kalsifikasi: Beberapa pasien mungkin memiliki bintik-bintik kalsifikasi subkutan atau plak kalsifikasi pada bahu, siku, paha, lutut dan tulang belakang, dan bisul dan saluran sinus dapat muncul pada kulit permukaan yang terkalsifikasi.
(6) Lainnya: Pasien dengan dermatomiositis juga dapat mengalami degenerasi kuku, ulserasi ujung jari dan fenomena Raynaud.
Beberapa pasien dengan polimiositis/dermatomiositis dapat mengalami artralgia atau artritis, dengan sendi interphalangeal proksimal, sendi metakarpofalangeal dan sendi pergelangan tangan yang paling sering terlibat.
4. Perubahan paru: Lesi paru pada pasien polimiositis/dermatomiositis terutama dimanifestasikan sebagai lesi paru interstitial, pneumonia aspirasi dan radang selaput dada. Pasien mungkin mengalami batuk, dahak dan sesak napas.
5. Perubahan sistem kardiovaskular: Beberapa pasien mungkin mengalami palpitasi, ketidaknyamanan prekordial, dan dyspnoea. Perubahan ST-T, aritmia, prolaps katup mitral dan efusi perikardial dapat dilihat pada EKG dan ekokardiogram.
6. Perubahan pencernaan: Pasien dengan polimiositis/dermatomiositis mungkin mengalami disfagia dan refluks esofagus akibat keterlibatan otot esofagus dan faring, dan beberapa pasien mungkin mengalami tukak lambung.
7. Perubahan ginjal: Penyakit ini jarang melibatkan ginjal. Glomerulonefritis proliferatif fokal dapat terjadi pada kasus yang terisolasi, tetapi sebagian besar pasien memiliki fungsi ginjal yang normal.
8. Lainnya: 10-30% pasien mengembangkan tumor ganas, seperti kanker lambung, kanker paru-paru dan kanker payudara. Selain itu, myositis bisa secara signifikan berkurang setelah pengangkatan tumor.
VI. Tes laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
1 . Tes laboratorium.
(1) enzim otot serum: profil enzim otot serum adalah tes yang paling umum digunakan untuk penyakit ini, yang sederhana dan dapat diandalkan, termasuk kreatin kinase (CK), dehidrogenase laktat (LDH), alanin aminotransferase (ALT) dan aspartat aminotransferase (AST), dll. Tingkat aktivitas enzim otot terkait dengan tingkat keparahan penyakit dan dapat digunakan sebagai dasar untuk mendiagnosis penyakit dan menilai kemanjuran pengobatan. Kreatin kinase adalah yang paling sensitif dari enzim-enzim ini.
(2) Autoantibodi: Sekitar 20-30% pasien dengan penyakit ini positif memiliki antibodi antinuklear, dengan tipe berbintik yang paling umum. Dalam beberapa tahun terakhir, sekelompok antibodi yang spesifik untuk myositis telah diidentifikasi, termasuk 1) antibodi anti-Aminyl tRNA synthetase (antibodi anti-Jo-1, EJ, PL-12, PL-7): di antara mereka, antibodi anti-Jo-1 spesifik untuk myositis, dengan tingkat positif sekitar 20-50%. Antibodi anti-Jo-1 spesifik untuk myositis, dengan tingkat positif sekitar 20 hingga 50%. Antibodi ini menonjol pada fibrosis paru interstitial, sering disertai dengan gejala seperti polyarthritis, fenomena Raynaud dan tangan mekanik, dan disebut sindrom anti-synthetase atau sindrom anti-Jo-1. 2) Antibodi anti-SRP (signal-recognitionparticle): SRP adalah kompleks ribonucleoprotein. Antibodi anti-SRP adalah autoantibodi protein anti-sitoplasma, tetapi antigennya berbeda. Pasien dengan antibodi anti-SRP positif lebih cenderung berjenis kelamin laki-laki dan ditandai dengan onset akut miokarditis, kerusakan miokard yang parah, respon yang buruk terhadap glukokortikoid dan prognosis yang buruk. Meskipun antibodi ini lebih spesifik untuk polimiositis, namun tingkat kepositifannya rendah (4%). 3) Antibodi Anti-Mi-2: Ini adalah antibodi spesifik untuk dermatomiositis, dengan tingkat kepositifan sekitar 21%. 95% dari mereka yang positif untuk antibodi ini dapat melihat ruam, tetapi lesi paru-paru interstitial jarang terjadi dan prognosisnya lebih baik.
2. Elektromiografi.
Ini adalah salah satu alat diagnostik penyakit. 90% polimiositis/dermatomiositis menunjukkan perubahan kerusakan miogenik pada elektromiografi.
Sekitar 2/3 pasien menunjukkan perubahan patologis yang khas miositis, sedangkan 1/3 lainnya menunjukkan perubahan atipikal pada biopsi otot, atau bahkan normal. Perubahan patologis dasar polimiositis/dermatomiositis adalah infiltrasi sel inflamasi, degenerasi dan/atau nekrosis myofibrillar, regenerasi miosit, fibrosis dan miastenia. Lesi kutaneous terutama peradangan perivaskular dengan infiltrat sel inflamasi di kulit dan jaringan subkutan. Selain itu, perubahan otot sering kali terdistribusi secara fokal dan ketebalan serat otot yang tidak merata adalah ciri patologis lain dari penyakit ini.
VII.
Polimiositis/dermatomiositis masih didiagnosis dengan menggunakan kriteria diagnostik yang diusulkan oleh Bohan dan Peter pada tahun 1975. Mereka adalah sebagai berikut.
1. Simetris, kelemahan otot proksimal yang progresif.
2. Biopsi otot menunjukkan perubahan nekrotik, regeneratif dan inflamasi pada otot, yang mungkin disertai atrofi fasia otot.
3. Profil enzim otot serum yang meningkat.
4. Elektromiografi menunjukkan kerusakan miogenik berikut ini
5. Perubahan kulit: termasuk tanda Gottron, eritema keunguan, ruam di area yang terpapar, dll.
Diagnosis polimiositis dapat dikonfirmasi dengan adanya 1 sampai 4.
VIII. Diagnosis banding
Pasien tipikal dengan polimiositis/dermatomiositis memiliki bukti kelemahan otot proksimal simetris, enzim otot yang meningkat, elektromiografi yang menunjukkan kerusakan miogenik dan biopsi otot, sehingga diagnosisnya tidak sulit.
Penyakit yang perlu dibedakan dari polimiositis/dermatomiositis.
1. Polimialgia rematik.
Polimialgia rematik sebagian besar terjadi pada orang tua berusia di atas 50 tahun, terutama bermanifestasi sebagai nyeri pada kelompok otot proksimal seperti korset skapula dan korset panggul atau di area batang tubuh, dan dapat disertai dengan kekakuan pagi hari dan nyeri sendi. Tes laboratorium dapat menunjukkan sedimentasi darah yang cepat dan protein C-reaktif yang meningkat. Tidak seperti polimiositis/dermatomiositis, profil enzim otot dan elektromiografi pasien normal, dan biopsi otot menunjukkan serat otot yang normal.
2. Lupus eritematosus sistemik.
SLE kebanyakan terjadi pada wanita muda dan ditandai dengan demam, ruam, artritis dan gangguan fungsi ginjal. Tes laboratorium dapat menunjukkan berbagai autoantibodi, terutama antibodi anti-Sm dan antibodi anti-dsDNA, yang penting untuk diagnosis. Ruam SLE biasanya berupa eritema simetris berbentuk kupu-kupu pada wajah, yang jelas berbeda dari ruam dermatomiositis. Selain itu, profil enzim otot, elektromiografi dan biopsi otot pasien SLE sebagian besar bebas dari kelainan yang signifikan.
3. Miastenia gravis.
Myasthenia gravis adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh gangguan transmisi di persimpangan neuromuskuler. Hal ini terutama ditandai dengan kelelahan ekstrem pada otot rangka yang terkena, diperburuk oleh aktivitas dan sebagian pulih setelah istirahat, dan secara efektif diobati dengan obat antikolinesterase. Penyakit ini paling sering dikaitkan dengan keterlibatan otot ekstraokular, yang dimanifestasikan oleh ptosis, diplopia dan strabismus. Pemeriksaan serologis menunjukkan peningkatan antibodi reseptor anti-asetilkolin, sementara profil myoenzymatic, elektromiografi, dan biopsi otot tidak abnormal secara signifikan.
4. Lainnya: hipokalaemia, hipomagnesaemia, hipertiroidisme, infeksi bakteri dan virus tertentu, dan reaksi toksik terhadap obat-obatan tertentu, juga dapat menyebabkan gejala seperti miositis.
IX.
1. Perawatan umum: Pasien harus beristirahat di tempat tidur selama fase aktif penyakit, dan aktivitas yang sesuai dapat dilakukan selama masa pemulihan, tetapi kelelahan yang berlebihan harus dihindari.
2.Obat-obatan
X. Prognosis
Dengan aplikasi glukokortikoid dan imunosupresan yang tepat, prognosis polimiositis/dermatomiositis telah meningkat secara signifikan, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 80%. Penyebab kematian paling umum pada penyakit ini adalah keterlibatan kardiopulmoner dan infeksi sekunder.