Kapan dan bagaimana seharusnya antitrombotik diberikan pada pasien yang lebih tua dengan atrial fibrilasi, terutama pada orang tua? Strategi antitrombotik harus ditentukan sesuai dengan urgensi kejadian klinis, dengan mempertimbangkan dampak prognostik terapi antitrombotik dan pencarian antikoagulan yang lebih aman dan efektif. Pada tahun 2011, Lip et al. membandingkan nilai berbagai sistem penilaian stroke dalam antikoagulasi pasien usia lanjut dengan atrial fibrilasi dalam kelompok 662 pasien dengan atrial fibrilasi, usia rata-rata 74 tahun, 36,1% di antaranya adalah wanita, pada tindak lanjut rata-rata 3,6 tahun, melihat kejadian stroke dan trombotik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa semua sistem penilaian stroke memiliki nilai prediktif sedang, tetapi CHADS2 CHA2DS2-VASc memiliki nilai prediktif tertinggi untuk trombosis. Oleh karena itu, CHA2DS2-VASc lebih baik daripada skor CHADS2 dalam membedakan antara pasien berisiko rendah dan menengah, dan dalam mengidentifikasi pasien berisiko rendah, Liu Hongliang, Departemen Geriatri, Rumah Sakit Afiliasi Pertama Sekolah Tinggi Pengobatan Tradisional Tiongkok Henan, Tiongkok. Kelompok pasien ini tidak memerlukan terapi antitrombotik. Penilaian risiko perdarahan Aplikasi klinis skor perdarahan HAS-BLED menegaskan bahwa perdarahan mayor meningkatkan risiko kematian Pada tahun 2010, R. De Caterina dkk. menganalisis data dari survei ACTIVE-W, di mana pasien dengan fibrilasi atrium yang terdaftar secara acak ke dalam kelompok antikoagulasi inhibitor vitamin K (3371 pasien) dan kelompok terapi antitrombotik kombinasi clopidogrel + aspirin (3335 pasien). Hasil penelitian menunjukkan bahwa stroke iskemik dan hemoragik meningkatkan mortalitas, tetapi risiko stroke hemoragik lebih tinggi daripada stroke iskemik; serangan iskemik transien (TIA) tidak meningkatkan mortalitas. Hanya peristiwa perdarahan besar (68% dari semua peristiwa perdarahan besar) yang meningkatkan mortalitas. Perbedaan antara kejadian perdarahan mayor yang tidak berat dan berat adalah bahwa kejadian perdarahan mayor yang tidak berat memerlukan transfusi ≥ 2 U tetapi < 4 U. Pasien yang menggunakan clopidogrel yang dikombinasikan dengan terapi antitrombotik aspirin mengalami lebih banyak perdarahan minor dan perdarahan mayor atau berat yang lebih sedikit dibandingkan dengan antikoagulasi inhibitor vitamin K. Berkurangnya hemoglobin setelah perdarahan menyebabkan berkurangnya oksigenasi jaringan, ketidakstabilan hemodinamik, aktivasi sistem saraf simpatis, vasokonstriksi dan peningkatan beban jantung, semuanya berkontribusi pada prognosis yang buruk. Prognosis langsung untuk terjadinya peristiwa perdarahan terutama terkait dengan lokasi perdarahan, dan gangguan terapi antitrombotik yang sering terjadi selanjutnya meningkatkan risiko trombosis. Waspada terhadap tumpang tindih perdarahan dan trombosis Pasien yang berisiko tinggi mengalami perdarahan biasanya lebih tua dan memiliki lebih banyak komorbiditas. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang yang lebih tua, risiko perdarahan meningkat dua kali lipat. Risiko relatif perdarahan intrakranial (terutama pada nilai INR yang tinggi) adalah 2,5 untuk pasien berusia ≥ 85 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia 70-74 tahun. Studi AFFIRM menunjukkan bahwa untuk setiap peningkatan 1 tahun dalam kejadian perdarahan mayor, risikonya meningkat sebesar 5%. Dalam kelompok 105 pasien lansia (usia rata-rata 85 tahun) dari pusat kami, 21% memiliki perdarahan otak sebelumnya, gastritis hemoragik, ulkus duodenum, anemia ginjal dan trombositopenia; 26,7% memiliki infark serebral sebelumnya, pasokan arteri basilar yang tidak memadai, trombosis atrium, trombosis vena dalam tungkai bawah, dan emboli pembuluh darah perifer; 8,6% memiliki keduanya. gangguan risiko perdarahan dan trombotik. Faktor risiko lainnya termasuk penyakit hati atau ginjal, ketergantungan alkohol, tumor, berkurangnya trombosit, risiko perdarahan ulang, hipertensi yang tidak terkontrol, anemia, genetika, risiko jatuh, stroke atau TIA sebelumnya. Sistem penilaian ini rumit dan sulit diterapkan secara klinis. Setelah itu, Shireman dkk. mengembangkan skor perdarahan 8 faktor pada 26.345 pasien lansia berusia ≥65 tahun dengan fibrilasi atrium, yang ditemukan 0,9% untuk risiko perdarahan rendah, 2,0% untuk risiko perdarahan menengah dan 5,4% untuk risiko perdarahan tinggi. Persamaannya adalah sebagai berikut: skor risiko = 0,49 (usia ≥ 70 tahun) + 0,32 (perempuan) + 0,58 (kejadian perdarahan jauh) + 0,62 x (kejadian perdarahan baru-baru ini) + 0,71 (penyalahgunaan alkohol/zat terlarang) + 0,27 (diabetes) + 0,86 (anemia) + 0,32 x (terapi anti-trombosit), dengan skor ≤ 1,07 sebagai risiko rendah, 1,07-2,19 sebagai risiko menengah dan ≥ 2,19 sebagai risiko tinggi. HAS-BLED, yang direkomendasikan dalam Pedoman ESC 2010 untuk pengelolaan fibrilasi atrium, adalah sistem penilaian perdarahan yang digunakan dengan baik dalam beberapa tahun terakhir. Faktor risiko meliputi hipertensi, fungsi hati dan ginjal yang abnormal, stroke, riwayat atau kecenderungan untuk berdarah, INR yang tidak stabil, usia >65 tahun, penyalahgunaan obat atau alkohol. Dalam penelitian kami terhadap 220 pasien lansia dengan fibrilasi atrium (usia rata-rata 83,1 tahun), skor CHADS2 rata-rata adalah 3,0, skor CHA2DS2-VASc adalah 4,6 dan skor HAS-BLED adalah 3,0. Risiko stroke berdasarkan CHADS2 dan CHA2DS-VASc dan risiko perdarahan berdasarkan HAS-BLED meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Peningkatan risiko perdarahan lebih jelas dengan bertambahnya usia, dengan insiden tahunan perdarahan mayor meningkat dari 1,9% pada kelompok usia 65-79 tahun menjadi 8,7% pada kelompok usia 90+ tahun. Risiko stroke secara signifikan lebih tinggi daripada risiko perdarahan pada kelompok usia 65-79 dan 80-89 tahun, tetapi peningkatan risiko perdarahan (8,7%) mendekati risiko stroke berbasis CHA2DS2-VASc (9,8%) pada kelompok usia yang lebih lanjut (usia >90 tahun). Hal ini disertai dengan peningkatan yang signifikan pada kejadian perdarahan pada kelompok usia yang lebih tua (3,1%, 14,6% dan 21,2% masing-masing pada kelompok usia 65-79, 80-89 dan 90+) dan peningkatan mortalitas akibat kejadian perdarahan. Peningkatan kejadian perdarahan terutama disebabkan oleh terjadinya kejadian perdarahan mayor. Kira-kira sepertiga dari pasien yang lebih tua dengan fibrilasi atrium yang mengalami perdarahan mengalami peristiwa trombotik setelah perdarahan. Selain itu, 5,5% pasien yang lebih tua dengan fibrilasi atrium mengalami ‘peristiwa dua arah’, yaitu peristiwa trombotik dan perdarahan selama perjalanan penyakit. Usia rata-rata pasien lansia yang mengalami ‘peristiwa dua arah’ adalah 86,3 tahun dan sebagian besar pasien dengan ‘peristiwa dua arah’ akan mengalami peristiwa trombotik berulang dengan tingkat mortalitas 22%. Studi BAFTA menggunakan warfarin (INR 2-3) atau aspirin (75 mg/d) untuk profilaksis antitrombotik pada 973 pasien lansia dengan usia rata-rata 81,5 tahun. Insiden tahunan stroke dan kejadian emboli pada kelompok ini lebih rendah untuk warfarin dibandingkan aspirin (1,8% vs 3,8%) dan untuk perdarahan ekstrakranial (1,4% vs 1,6%). (Tabel 1). Pasien berusia ≥75 tahun dengan AF yang memiliki ≥1 faktor risiko (tekanan darah, gagal jantung, diabetes mellitus, stroke atau TIA) harus diobati dengan antikoagulasi. Namun, risiko stroke dan perdarahan harus dievaluasi secara memadai pada pasien yang lebih tua dengan AF. Dabigatran dapat digunakan sebagai alternatif antikoagulasi warfarin pada pasien usia lanjut dengan AF yang berisiko tinggi mengalami perdarahan, karena memiliki efek antitrombotik yang sama dengan warfarin, tetapi dengan penurunan risiko perdarahan besar seperti perdarahan intrakranial. Pedoman ini merekomendasikan dabigatran (150 mg, bid) jika pasien berisiko rendah mengalami perdarahan (skor HAS-BLED 0-2) dan dabigatran (110 mg, bid) jika berisiko tinggi mengalami perdarahan (skor HAS-BLED ≥ 3). “Konsensus Pakar Penyakit Kardiovaskular Cina” merekomendasikan jendela keamanan INR 1,5-2,5 untuk orang dewasa Cina yang lebih tua dan INR 1,0-2,0, dengan median 1,8 dan lebih disukai tidak lebih dari 1,8, bagi mereka yang berusia ≥75 tahun. Pasien dengan skor HASBLED ≥3 harus secara rutin dipantau untuk risiko perdarahan setelah terapi antitrombotik awal, terlepas dari apakah OAC atau agen antiplatelet digunakan. Pada pasien yang berisiko tinggi mengalami trombosis dan perdarahan, sulit untuk secara akurat mengidentifikasi ‘daerah abu-abu’ antara terjadinya peristiwa perdarahan dan peristiwa trombotik dan untuk memaksimalkan terapi antitrombotik yang bermanfaat. Pengobatan antitrombotik ulang setelah ‘peristiwa dua arah’ juga merupakan tantangan bagi para klinisi, yang membutuhkan penimbangan yang cermat terhadap risiko perdarahan dan trombosis, serta pertimbangan prognosis dari berbagai peristiwa klinis dan manfaat keseluruhan pengobatan antitrombotik pada prognosis pasien. Pada pasien yang pernah mengalami stroke hemoragik, antikoagulasi harus dihentikan setidaknya selama 3 bulan sebelum antikoagulasi. Namun, dalam kasus kejadian trombotik berulang kurang dari 3 bulan setelah stroke hemoragik yang membutuhkan antikoagulasi segera, terapi OAC dapat dilanjutkan setelah ‘antikoagulasi jembatan’ (2 minggu terapi heparin) dan INR dipantau secara ketat untuk mempertahankan INR di ujung bawah batas kepatuhan. Namun, pada pasien usia lanjut dengan fibrilasi atrium, sering kali sulit untuk mencapai nilai INR setelah ‘peristiwa dua arah’ dan tanda-tanda klinis perdarahan (misalnya mukosa mulut, perdarahan subkutan, darah okultisme urin dan feses) perlu dipantau secara ketat untuk memaksimalkan manfaat antikoagulasi. Pada bulan Oktober 2010, New England Journal of Medicine menerbitkan studi THINRS, yang bertujuan untuk membandingkan pengukuran INR mingguan di rumah dengan pemantauan antikoagulasi INR bulanan di klinik setelah fibrilasi atrium atau penempatan katup mekanis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 80% pasien mampu memantau INR mereka di rumah dan menyesuaikannya dengan nilai target. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam waktu ke titik akhir primer stroke, perdarahan dan kejadian fatal; juga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam titik akhir sekunder kejadian emboli non-stroke dan infark miokard. Pada kelompok pemantauan mandiri, frekuensi pemantauan meningkat dan waktu untuk INR meningkat, tetapi tidak ada penurunan yang signifikan dalam terjadinya peristiwa besar dan peningkatan perdarahan ringan. Mengapa peningkatan waktu untuk INR tidak menghasilkan perlindungan yang diharapkan lebih baik terhadap trombosis? Ini mungkin terkait dengan jendela terapi warfarin yang sempit. Antikoagulan oral baru yang dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir ini termasuk inhibitor trombin langsung dan inhibitor faktor Xa. Studi RE-LY melibatkan 18.113 pasien dengan fibrilasi atrium non-katup dalam dabigatran dosis rendah (110 mg, bid), dabigatran dosis tinggi (150 mg, bid) dan kelompok warfarin. Pada tahun 2011, Circulation menerbitkan pengamatan antikoagulasi pada 1270 pasien dengan fibrilasi atrium resusitasi elektrik, yang menunjukkan bahwa kejadian stroke dan perdarahan mayor lebih rendah atau serupa pada kedua dosis dabigatran dibandingkan dengan kelompok warfarin selama 30 d fibrilasi atrium resusitasi elektrik. Dalam analisis terhadap 7258 pasien berusia ≥75 tahun dengan fibrilasi atrium non-katup, kejadian stroke hemoragik adalah 0,20%, 0,14%, dan 0,47%/tahun pada kelompok dabigatran dosis rendah, dosis tinggi, dan warfarin, masing-masing, dan efek pencegahan stroke dari dabigatran tidak tergantung pada usia dan fungsi ginjal. Ada juga studi klinis yang menjanjikan tentang Rivaroxaban, Apixaban, Endoxaban dan Betrixaban, dengan harapan hasil yang lebih baik.