Ini mengacu pada artritis yang disebabkan oleh dua penyakit radang usus, kolitis ulseratif dan penyakit Crohn.
Artritis enteropatik berhubungan dengan kekebalan tubuh, sering menyerang sendi-sendi ekstremitas dan tulang belakang, dan melibatkan sendi-sendi besar yang dominan pada tungkai bawah dengan karakter unilateral, asimetris, dan faktor rheumatoid darah negatif. Oleh karena itu, ini termasuk dalam daftar spondyloarthropathies seronegatif bersama dengan ankylosing spondylitis, artritis reaktif (sindrom Reiter) dan artritis psoriatik.
Etiologi dan patogenesis
Etiologi artritis enteropatik tidak jelas. Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa faktor genetik, dan perubahan permeabilitas usus, memainkan peran penting dalam patogenesis.
Faktor genetik merupakan faktor kerentanan penting untuk artritis enteropatik. Tikus dan tikus transgenik transgenik untuk gen HLA-B27 manusia menunjukkan manifestasi spondyloarthropathy manusia, tetapi mereka tidak mengembangkan penyakit ini dalam lingkungan bebas kuman. Tikus knockout menunjukkan bahwa IL-2, IL-10 dan transfer faktor pertumbuhan-β mungkin merupakan faktor pelindung, sementara HLA-B27 dapat mempengaruhi ekspresi sitokin. Peningkatan permeabilitas usus telah terbukti menjadi faktor penting dalam patogenesis artritis enteropatik, dan efek faktor lingkungan pada permeabilitas dapat dimediasi, sebagian, oleh endotoksin bakteri.
Manifestasi klinis
I. Keterlibatan sendi perifer
Artritis perifer terjadi pada sekitar 10-20% pasien pada sebagian besar penelitian, sedikit lebih banyak pada penyakit Crohn daripada kolitis ulseratif. Artritis sering kali tidak merusak dan reversibel, tetapi kerusakan erosif bisa terjadi. Terdapat informasi yang sangat terbatas mengenai manifestasi histopatologis, dengan laporan yang menunjukkan bahwa penyakit Crohn adalah manifestasi granulomatosa, sedangkan kolitis ulseratif adalah sinovitis non-spesifik. Pada penyakit Crohn, sendi panggul septik telah dilaporkan, muncul sebagai sendi yang hancur dengan cepat dan membutuhkan perawatan bedah. Pada kolitis ulseratif, gejala sendi cenderung bertepatan dengan aktivitas penyakit usus, tetapi belum tentu pada penyakit Crohn. Kolektomi total dikaitkan dengan remisi artritis pada separuh pasien dengan kolitis ulseratif, tetapi secara paradoks artritis juga terjadi setelah pembedahan. Hal ini mungkin disebabkan oleh artritis hubung singkat pada usus karena mikrobiologi usus yang berubah. Artropati perifer telah dilaporkan pada hampir setiap 1000 pasien dengan kolitis ulseratif dan pada setiap 500 pasien dengan penyakit Crohn. Arthropati perifer dibagi menjadi 2 jenis, satu dengan oligoarthritis atau tipe 1 (kurang dari 5 sendi) dan yang lainnya dengan polyarthritis atau tipe 2 (lebih dari 5 sendi). Sendi yang paling sering terkena adalah, secara berurutan, sendi metatarsophalangeal, interphalangeal proksimal, lutut dan pergelangan kaki. Keterlibatan bahu lebih sering terjadi pada kolitis ulseratif, dan keterlibatan sendi sangat mirip pada keduanya. Yang penting, sebagian besar pasien dengan tipe 1 memiliki onset akut dan cenderung sembuh dalam waktu 6 minggu, sedangkan pasien tipe 2 sering memiliki penyakit yang persisten.
II. Keterlibatan sendi mesial
Keterlibatan tulang belakang terjadi pada 10-20% pasien. Ini mungkin tanpa gejala, mendahului timbulnya penyakit radang usus atau muncul kemudian. Tidak seperti ankylosing spondylitis, mereka tidak berbeda berdasarkan jenis kelamin. Secara keseluruhan, keterlibatan tulang belakang pada penyakit radang usus mirip, jika tidak identik, dengan spondilitis ankilosa yang khas. Ada laporan tentang lesi yang lebih ringan dan perubahan yang lebih persegi pada pasien dengan enteropati, tetapi sebagian besar presentasi radiologis tidak berbeda. Presentasi gejala keterlibatan tulang belakang tidak bervariasi dengan aktivitas penyakit usus. Artritis sakroiliaka idiopatik sering tanpa gejala dan tidak terkait dengan HLA-B27.
III. Manifestasi lainnya
Jari-jari mortir dan alu, uveitis dan manifestasi kulit semuanya terlihat pada penyakit radang usus dan lebih sering terjadi pada penyakit Crohn. Pioderma gangren adalah reaksi kulit ulseratif yang menyakitkan, sering kali berhubungan dengan penyakit sistemik. Eritema nodosum kemungkinan besar merupakan respons tubuh terhadap manifestasi sistemik dari infeksi mikroba. Penelitian telah menunjukkan bahwa eritema nodosum dikaitkan dengan oligoartritis. Eritema pigmentosum adalah manifestasi ekstra-artikular yang umum dari spondyloarthropathies, yang umumnya terlihat pada ankylosing spondylitis dan artritis reaktif, tetapi pada pasien dengan penyakit radang usus, lebih bilateral, memiliki perjalanan yang lebih kronis daripada ankylosing spondylitis dan artritis reaktif, dan lebih lambat merespons terapi kortikosteroid topikal. Seperti halnya artritis reumatoid, kejadian amiloidosis pada pasien dengan penyakit radang usus sangat rendah.
Diagnosis dan diagnosis banding
I. Diagnosis
Tidak ada kriteria diagnostik standar untuk artritis enteropatik, karena artritis yang terkait sering kali tidak memiliki nilai diagnostik tertentu, dan diagnosis artritis terkait penyakit radang usus hanya dapat dibuat setelah diagnosis kolitis ulserativa atau penyakit Crohn, berdasarkan adanya peradangan tulang belakang dan/atau artritis perifer. Dalam kasus artritis atau spondilitis yang mendahului penyakit radang usus, artritis enteropatik tidak dapat didiagnosis sampai penyakit radang usus didiagnosis. Penting untuk dicatat bahwa artritis yang terkait dengan penyakit radang usus relatif ringan dan pasien sering terlihat di gastroenterologi karena manifestasi usus, dan ahli gastroenterologi cenderung fokus pada masalah pencernaan pasien dan mengabaikan patologi sendi, sehingga artritis enteropatik tidak terdiagnosis untuk waktu yang lama. Oleh karena itu, disarankan bagi pasien dengan penyakit radang usus dengan manifestasi artritis atau pasien artritis dengan gejala usus untuk dilihat oleh ahli gastroenterologi dan ahli reumatologi untuk menghindari kesalahan diagnosis atau underdiagnosis.
Diagnosis banding
1. Penyakit di mana diare merupakan manifestasi yang menonjol
Bedakan dari gastroenteritis akut dan disentri bakteri.
2. Penyakit di mana arthrosis adalah manifestasi yang menonjol
(1) Ankylosing spondylitis: beberapa pasien mungkin memiliki manifestasi usus seperti nyeri perut intermiten atau diare, yang sebagian besar ringan. Pasien-pasien ini mungkin dicurigai menderita artritis enteropatik, tetapi kolonoskopi fibreoptik paling membantu dalam mengidentifikasi perubahan inflamasi non-spesifik yang lebih ringan pada usus. Selain itu, sejumlah kecil pasien dengan artritis enteropatik dapat hadir dengan spondilitis ankilosa klasik, atau bahkan didiagnosis dengan spondilitis ankilosa, hanya untuk mendapatkan diagnosis kolitis ulseratif atau penyakit Crohn yang dikonfirmasi oleh kolonoskopi fibreoptik ketika manifestasi usus hadir.
(2) Artritis reaktif (termasuk sindrom Reiter): Sebagian besar pada pria muda, artritis, terutama pada tungkai bawah, berkembang 3 hari hingga 1 bulan setelah diare (disentri), infeksi saluran genitourinari atau saluran pernapasan. Pada saat artritis menjadi menonjol, gejala usus dan saluran kemih sebagian besar telah hilang. Semua fitur ini membantu membedakannya dari kolitis ulseratif dan penyakit Crohn.
(3) Spondyloarthropathy yang tidak berdiferensiasi: Spondyloarthropathy yang tidak berdiferensiasi juga sering memiliki manifestasi usus seperti nyeri perut atau diare, tetapi lesi usus pada spondyloarthropathy yang tidak berdiferensiasi cenderung lebih ringan, perubahan inflamasi non-spesifik dan dapat dibedakan dengan enterografi fibreoptik.
(4) Penyakit Behçet: Sering kali tidak sulit untuk mendiagnosis dan membedakan mereka yang memiliki manifestasi khas penyakit Behçet, tetapi pada pasien dengan penyakit Behçet dengan manifestasi gastrointestinal yang dominan (isian putih usus), ada sakit perut yang signifikan, diare dan tinja berdarah tanpa respons tusuk jarum yang pasti ketika sulit untuk dibedakan dari penyakit Crohn atau kolitis ulserativa. Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn juga hadir dengan ulkus oral, ulkus vulva, dan uveitis yang sama dengan penyakit Behçet, tetapi ulkus oral dan vulva pada penyakit Behçet menyakitkan dan intens, sedangkan ulkus pada kolitis ulseratif dan penyakit Crohn tidak terlalu menyakitkan. Perbedaan yang paling penting adalah perbedaan dalam perubahan kolonoskopi dan patologi, dengan penyakit Behçet yang bersifat vaskulitis, kolitis ulseratif yang muncul sebagai peradangan mukosa yang meluas dan penyakit Crohn sebagai perubahan granulomatosa.
Pengobatan
Prinsip-prinsip pengobatan untuk artritis enteropatik adalah mengendalikan peradangan, menghilangkan gejala usus dan melindungi fungsi sendi. Cobalah untuk menggunakan obat yang baik untuk usus dan membantu untuk artritis.
I. Pengobatan lesi usus
1. Obat antikolinergik: misalnya fenilefrin (Emmenagogue) tingtur opium atau kodein membantu meringankan gejala sakit perut dan diare.
2. Antibiotik spektrum luas: Untuk pasien dengan penyakit Crohn, serta pasien dengan keterlibatan usus besar atau menyebabkan abses perianal atau dengan fistula atau megakolon toksik, diperlukan antibiotik spektrum luas, dengan metotreksat yang paling umum digunakan.
3. Salazosulfapyridine: Obat ini telah membuktikan nilainya dalam pengobatan jangka panjang dan merupakan obat yang baik untuk usus dan bermanfaat untuk artritis. Obat ini telah terbukti menghambat fungsi NF-κB dan oleh karena itu memengaruhi ekspresi faktor pro-inflamasi dengan sangat baik. Dosis yang digunakan untuk melawan peradangan usus adalah 3-6g/d dalam 3 dosis, sedangkan dosis yang digunakan untuk artritis relatif kecil, 2-3g/d dalam 2 dosis. Obat serupa adalah asam 5-aminosalisilat.
4. Glukokortikoid: Untuk pasien dengan penyakit radang usus yang sedang hingga parah, obat ini hanya digunakan secara sistemik untuk mengendalikan lesi usus. Prednison adalah yang paling umum digunakan, 1-2mg/kg d. Dosis dikurangi secara bertahap setelah penyakit terkontrol.
5. Imunosupresan: Azathioprine dan methotrexate secara luas digunakan untuk mengurangi dosis kortikosteroid dan untuk mengendalikan penyakit, dengan dosis azathioprine 50mg 1-2 kali sehari dan methotrexate 7,5-15mg sekali/minggu.
II. Pengobatan lesi artritis
Penggunaan klinis banyak obat untuk pengobatan artritis terutama berasal dari pengalaman dalam pengobatan artritis reumatoid. Obat-obatan ini efektif dalam pengelolaan artritis, sedangkan efek pada lesi usus belum diteliti.
1. Salazosulfapyridine: mampu mengendalikan lesi usus dan menghambat perkembangan artritis, ini adalah obat pilihan untuk kelompok penyakit ini.
2. Penisilamin: 0,25g sekali sehari.
3.Obat anti malaria: klorokuin 0,25g, 1 kali sehari; hidroksiklorokuin 0,2g, 2 kali sehari.
4.Glukokortikoid dosis kecil: injeksi intra-artikular atau pengobatan oral dapat mengontrol sinovitis perifer, tetapi tidak efektif untuk keterlibatan sendi medial.
III. Agen biologis
Infliximab penghambat TNF-α dapat memberikan bantuan gejala yang signifikan dan penyembuhan jangka panjang dari kerusakan usus pada pasien dengan penyakit Crohn. Hal ini tidak terjadi pada kolitis ulseratif, yang mungkin menjelaskan patogenesisnya yang berbeda. Namun demikian, tidak ada bukti kuat mengenai efeknya pada gejala sendi pada pasien-pasien ini.
IV. Obat anti-inflamasi non-steroid
Pengobatan artritis dan spondilitis yang terkait dengan penyakit radang usus identik dengan ankylosing spondylitis, tetapi penggunaan NSAID pada artritis enteropatik masih kontroversial. NSAID sangat efektif dalam mengendalikan nyeri sendi tetapi memperburuk gejala kolitis ulseratif karena menghambat sintesis prostaglandin di usus besar.
V. Perawatan bedah
Pembedahan usus bukan merupakan indikasi untuk pengobatan manifestasi rheumatoid dari penyakit radang usus, karena hanya berguna untuk sendi perifer.