Trombosis vena dalam (DVT) adalah penyakit yang disebabkan oleh pembekuan darah yang tidak normal pada vena dalam, sebagian besar pada tungkai bawah, dan merupakan komplikasi umum dari cedera sumsum tulang belakang, dan trombus yang terlepas dapat menyebabkan emboli paru (PE), yang memiliki angka kematian yang sangat tinggi, sehingga penyakit ini harus ditangani dengan serius. Penyebab utama DVT adalah kerusakan pada dinding vena, aliran darah yang lambat, dan kondisi darah yang hiperkoagulasi. Dua yang terakhir adalah faktor risiko tinggi untuk pembentukan gumpalan darah Manifestasi klinis DVT: 1. Gejala: pembengkakan dan nyeri pada anggota tubuh yang terkena, diperburuk oleh aktivitas, membaik dengan meninggikan anggota tubuh yang terkena. Kadang-kadang, ada demam dan denyut jantung yang dipercepat.2. Gejala: pembengkakan pada tungkai distal atau seluruh tungkai trombus adalah ciri utama, kulit normal atau sedikit memar, dan suhu kulit lebih tinggi dari pada tungkai normal. Kasus yang parah bisa berupa sianosis, suhu kulit berkurang. Jika arteri terpengaruh, denyut arteri distal mungkin melemah atau tidak ada. Jika trombus terjadi di pleksus vena otot betis, nyeri tekan di lokasi trombus (penyakit Homans dan Neuhof positif) dapat terjadi: Penyakit Homans positif: ketika tungkai yang terkena diluruskan dan sendi pergelangan kaki mengalami dorsofleksi, vena yang sakit pada otot betis distimulasi oleh tarikan pasif otot gastrocnemius dan otot piriformis, yang mengakibatkan rasa sakit yang dalam pada otot betis; Penyakit Neuhof positif (yaitu, tes tekanan otot gastrocnemius): pembuluh darah yang sakit pada otot betis distimulasi, yang mengakibatkan rasa sakit di bagian dalam otot betis. Penyakit Neuhof positif (yaitu tes kompresi otot gastrocnemius): rangsangan pada pembuluh darah yang sakit di dalam otot betis, yang menyebabkan nyeri pada bagian dalam otot betis. Mekanisasi trombus selanjutnya, sering kali menyebabkan insufisiensi vena, varises superfisial, hiperpigmentasi, ulserasi, pembengkakan, dll., yang dikenal sebagai sindrom pasca-DVT (postthrombosissyndrome, PTS). Dislokasi trombus dapat menyebabkan manifestasi emboli arteri pulmonalis Pemeriksaan tambahan DVT 1, pengukuran penelusuran volume impedansi: untuk DVT proksimal bergejala memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, dan operasinya sederhana, biaya rendah. Namun, untuk DVT tanpa gejala, sensitivitasnya buruk dan tingkat positifnya rendah. 2. Uji D-dimer plasma: Dideteksi dengan uji imunosorben terkait enzim (ELISA), yang memiliki sensitivitas tinggi. DVT akut, D dimer 500ug / L memiliki nilai referensi yang penting. Karena pasien hampir selalu positif untuk D dimer dalam periode jangka pendek pasca operasi, ini tidak banyak berguna untuk diagnosis atau diagnosis banding DVT, tetapi dapat digunakan untuk menyaring pasien yang berisiko tinggi mengalami DVT pra operasi. Selain itu, tidak spesifik untuk diagnosis tromboemboli vena, seperti tumor, radang, infeksi, nekrosis, dan banyak kondisi lain yang dapat menghasilkan fibrin, D-dimer juga bisa 500ug / L, sehingga nilai prediktifnya rendah, dan tidak dapat didasarkan pada diagnosis DVT. spesifisitas tes ini rendah untuk pasien lanjut usia di atas 80 tahun, dan tidak cocok untuk digunakan pada populasi ini. 3, ultrasonografi Doppler berwarna: lebih sensitif, lebih akurat, dan merupakan tes non-invasif untuk penyaringan pasien dengan risiko DVT yang tinggi. Ini adalah pemeriksaan non-invasif dan cocok untuk skrining dan pemantauan pasien. Ultrasonografi vaskular manusia non-intervensi yang hati-hati dapat menjaga sensitivitas hingga 93 ~ 97% dan spesifisitas pada 94 ~ 99%;. Individu yang sangat mencurigakan harus ditinjau setiap hari jika negatif. Sehubungan dengan ada atau tidaknya militansi trombotik, pasien dapat diklasifikasikan sebagai memiliki kemungkinan DVT tinggi, menengah, atau rendah sebelum melakukan USG. Jika dua pemeriksaan ultrasonografi berturut-turut negatif, pasien dengan kemungkinan rendah dapat diobservasi secara klinis, pasien dengan kemungkinan sedang dan tinggi dapat diberikan terapi antikoagulan, dan pasien dalam kelompok insiden tinggi harus dipertimbangkan untuk menjalani venografi jika pemindaian kedua masih negatif. 4. Pemeriksaan pemindaian pembuluh darah radionuklida: penggunaan nuklida untuk meningkatkan konsentrasi nuklida pada aliran darah vena dalam ekstremitas bawah atau gumpalan darah, yang divisualisasikan melalui pemindaian, merupakan pemeriksaan non-invasif yang bermanfaat untuk mendiagnosis DVT. 5, spiral CT venography (computedtomo-venography, CTV): adalah metode diagnostik DVT baru yang muncul dalam beberapa tahun terakhir, secara bersamaan dapat memeriksa perut, panggul, dan vena dalam tungkai bawah. 6, venografi: adalah “standar emas” diagnosis DVT. Pengobatan DVT I. Pengobatan DVT dini Antikoagulasi adalah pengobatan standar untuk tromboemboli vena, sejumlah besar uji coba terkontrol secara acak klinis telah mengkonfirmasi bahwa antikoagulan dapat menghambat penyebaran trombus, mengurangi kejadian emboli paru dan mortalitas, serta kekambuhan, antikoagulan dini DVT dapat disuntikkan dengan heparin molekul rendah dan heparin (mengacu pada heparin biasa, selanjutnya sama) secara subkutan. Tergantung pada kebutuhan penyakitnya, koaplikasi antagonis vitamin K dapat dimulai pada hari pertama pengobatan, dan heparin dihentikan setelah INR stabil dan lebih besar dari 2,0. Variabilitas individu dalam dosis heparin untuk penggunaan heparin biasa sangat besar, sehingga pemberian heparin intravena harus dipantau untuk memastikan kemanjuran dan keamanannya. Saat ini, pemantauan yang umum digunakan adalah waktu tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin time/APTT), dan efek terapeutik heparin harus dicapai dan dipertahankan sesegera mungkin pada 1,5 hingga 2,5 kali tingkat pra-antikoagulasi. Namun, aPTT tidak selalu dapat diandalkan untuk mencerminkan kadar heparin plasma atau aktivitas antitrombotik heparin. Laboratorium dapat menentukan rentang terapi aPTT di laboratorium ini berdasarkan aktivitas anti-faktor X yang setara dengan kadar heparin plasma 0, 30, dan 7 IU/mL yang diukur dengan hidrolisis amida. Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan pengujian langsung kadar heparin di rumah sakit jika tersedia, dan pada pasien resisten heparin yang memerlukan dosis heparin harian yang tinggi dan tidak mencapai kisaran terapeutik aPTT, dosis heparin dapat disesuaikan berdasarkan penentuan anti-faktor Xa. Heparin intravena intermiten memiliki risiko perdarahan yang lebih tinggi daripada pemberian intravena secara terus menerus. Penggunaan heparin untuk DVT (sebagai referensi): dosis awal heparin dapat diberikan sebagai dosis tunggal 6250 U, dengan penyesuaian dosis heparin selanjutnya berdasarkan hasil aPTT. Rekomendasi yang diberikan adalah menggunakan heparin molekul rendah subkutan atau heparin intravena dan subkutan untuk pasien yang memiliki dasar obyektif untuk diagnosis DVT yang telah dikonfirmasi. Untuk pasien dengan kecurigaan klinis DVT yang tinggi, jika tidak dikontraindikasikan, antikoagulasi dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil tes, dan keputusan untuk melanjutkan antikoagulasi akan didasarkan pada diagnosis yang telah dikonfirmasi. Kombinasi antagonis vitamin K dan heparin molekul rendah atau heparin direkomendasikan untuk dimulai pada hari pertama pengobatan dan dihentikan setelah INR mencapai 2,0. Pada pasien dengan DVT akut, heparin subkutan dapat digunakan sebagai alternatif heparin intravena. Penggunaan heparin molekul rendah Heparin molekul rendah memiliki prediktabilitas farmakokinetik dan efek biologis yang lebih baik daripada heparin. Sebagian besar pasien tidak memerlukan pemantauan laboratorium jika dosis injeksi subkutan heparin molekul rendah disesuaikan dengan berat badan sekali atau dua kali sehari. Gunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal atau wanita hamil. Penelitian terbaru menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan secara statistik dalam risiko trombosis vena berulang, emboli paru, dan perdarahan antara heparin molekul rendah dan heparin biasa, dengan hasil yang sama untuk keduanya. Kelangsungan hidup dengan heparin molekul rendah lebih baik daripada heparin pada pasien dengan tumor ganas. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal keamanan dan kemanjuran antara heparin molekul rendah yang berbeda. Khasiat dan risiko heparin molekul rendah sebanding dengan heparin. Keuntungan utama heparin molekul rendah adalah mudah digunakan dan sebagian besar tidak memerlukan pemantauan. Suntikan heparin molekul rendah subkutan 12 jam sekali direkomendasikan untuk pasien dengan DVT akut; pada pasien dengan gagal ginjal berat, heparin intravena direkomendasikan, dan heparin molekul rendah dipertimbangkan dengan hati-hati. Secara teoritis, penggunaan obat trombolitik untuk melarutkan trombus vena dan dengan cepat mengurangi obstruksi pembuluh darah dapat digunakan sebagai salah satu tindakan pengobatan untuk pasien DVT. Terapi trombolitik awal efektif, tetapi terapi trombolitik dapat meningkatkan risiko perdarahan. Tidak dapat dipastikan bahwa terapi trombolitik untuk DVT dini dapat mengurangi kejadian PTS. Pengobatan yang Disarankan Trombosis vena iliofemoral yang parah pada fase akut dapat dipertimbangkan untuk trombolisis dengan antikoagulan yang sesuai. Trombolisis kateter Trombolisis kateter memiliki beberapa keunggulan dibandingkan trombolisis sistemik, tetapi trombolisis kateter telah dilaporkan berhubungan dengan perdarahan lokal dan sistemik dan memerlukan evaluasi yang cermat terhadap manfaat/risiko dibandingkan dengan antikoagulasi konvensional sebelum diindikasikan pada pasien. Terdapat studi klinis terkontrol nasional mengenai trombolisis sistemik dan kateter yang menyimpulkan bahwa trombolisis kateter berhubungan dengan efektivitas yang lebih tinggi, waktu perawatan yang lebih singkat, dan komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan terapi obat konvensional. Terdapat sejumlah kecil sampel laporan kasus yang mendukung penggunaan obat trombolitik secara lokal. Mengingat kurangnya bukti medis berbasis bukti yang memadai di Cina, trombolisis kateter masih perlu dikontrol secara ketat untuk indikasi saat ini. Rekomendasi Penggunaan trombolisis kateter harus dibatasi pada pasien selektif tertentu, seperti pasien dengan trombosis vena iliofemoral yang lebih parah. Trombolisis bedah Trombolisis vena bedah terutama digunakan untuk DVT proksimal awal, dan komplikasi yang biasa terjadi pada trombolisis bedah adalah kekambuhan trombus. Namun, kemanjuran jangka panjangnya seperti PTS dan patensi masih belum pasti. Oleh karena itu, dapat dipertimbangkan untuk diterapkan pada pasien yang parah, seperti trombosis vena iliofemoral parah tertentu, dan pasien sianosis femoralis. Tidak ada uji coba terkontrol secara acak klinis antara pembedahan dan non-bedah di Cina. Terdapat uji coba terkontrol klinis yang menunjukkan bahwa pembedahan bermanfaat dalam mengurangi kejadian sindrom pasca-trombotik. Hanya ada beberapa hasil dari uji coba terkontrol acak kecil di luar negeri yang mengkonfirmasi bahwa pembedahan mengurangi emboli paru dan kambuhnya trombosis dini serta fungsi katup dengan kemanjuran jangka panjang yang baik. Untuk hasil jangka panjang, sebagian besar saat ini merupakan studi kasus observasional. Direkomendasikan agar embolisasi dipertimbangkan pada pasien elektif tertentu, seperti trombosis vena iliofemoral yang lebih parah. Filter vena cava inferiorFilter vena cava inferior dapat mencegah dan mengurangi kejadian emboli paru. Indikasi untuk memasang filter vena cava inferior adalah pasien dengan DVT proksimal yang dikontraindikasikan untuk antikoagulasi atau rumit, tromboemboli berulang dengan antikoagulasi yang adekuat, sindrom trombositopenia yang diinduksi heparin, episode emboli paru berulang yang dikombinasikan dengan hipertensi pulmonal, dan trombolisis bedah arteri pulmonalis bersamaan dengan debridemen endotel. Segera setelah pemasangan filter, terapi antikoagulan harus dilakukan. Meskipun pemasangan filter vena kava inferior berdasarkan terapi antikoagulan dapat mengurangi kejadian emboli paru, terapi ini tidak meningkatkan kelangsungan hidup awal dan akhir pasien dengan VTE yang baru pertama kali terjadi. Namun, dengan perpanjangan waktu, terdapat kecenderungan yang lebih tinggi untuk kambuhnya trombosis vena dalam pada pasien yang dipasang filter. Data luar negeri menunjukkan bahwa kejadian emboli paru yang fatal dapat berada di bawah 1% setelah antikoagulasi yang memadai. Oleh karena itu, filter vena cava inferior diindikasikan untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami emboli paru. Disarankan agar filter vena cava tidak diterapkan secara rutin pada sebagian besar pasien dengan DVT; penempatan filter vena cava inferior direkomendasikan untuk pasien yang dikontraindikasikan untuk antikoagulasi atau terdapat komplikasi, atau untuk pasien yang mengalami episode tromboemboli yang berulang meskipun telah mendapatkan terapi antikoagulasi yang memadai. Terapi postural Periode istirahat di tempat tidur yang ketat direkomendasikan untuk pasien dengan DVT tahap awal dalam hubungannya dengan antikoagulasi untuk mencegah lepasnya trombus yang mengakibatkan emboli paru. Namun, pada pasien dengan DVT kronis, tingkat resolusi nyeri dan pembengkakan secara signifikan lebih cepat pada pasien yang berolahraga dan melakukan kompresi kaki daripada pasien yang beristirahat di tempat tidur. Oleh karena itu, istirahat di tempat tidur tidak sepenuhnya diperlukan. Dianjurkan agar pasien dengan DVT dini sebaiknya beristirahat di tempat tidur dengan tungkai yang terkena ditinggikan. Pengobatan jangka panjang DVT Pasien dengan DVT memerlukan antikoagulasi jangka panjang untuk mencegah perkembangan trombosis bergejala dan/atau trombosis vena berulang. Terapi antikoagulan jangka panjang yang optimal untuk pasien DVT dapat diklasifikasikan ke dalam lima tingkatan berdasarkan pengamatan. Tingkatannya adalah sebagai berikut: (1) DVT episode pertama yang disebabkan oleh faktor risiko sementara; (2) DVT episode pertama yang disertai kanker; (3) DVT spontan episode pertama (didefinisikan sebagai DVT yang terjadi tanpa adanya faktor risiko yang diketahui); dan (4) DVT episode pertama yang memiliki gen trombospondin dan penanda prognosis yang terkait dengan peningkatan risiko tromboemboli berulang (termasuk antikoagulan faktor III, protein C atau protein S). III, protein C atau protein S, mutasi gen protrombinogen seperti faktor VLeiden atau mutasi gen koagulasi rmaseogen 20210), pasien dengan antibodi antifosfolipid, hipersisteinemia, atau kadar faktor VIII yang lebih tinggi dari 90% dari normal, atau trombus residu yang menetap seperti yang dikonfirmasi dengan USG pada pemeriksaan berulang; dan (5) episode DVT yang berulang (dua atau lebih). episode VTE). Antagonis vitamin K dalam pengobatan jangka panjang DVT Dosis yang disesuaikan dari antagonis vitamin K seperti warfarin sangat efektif dalam mencegah VTE berulang. Kriteria untuk mendeteksi efek antikoagulan antagonis vitamin K adalah waktu protrombin dan INR. Intensitas antikoagulasi Intensitas terapi antikoagulan dengan antagonis vitamin K telah dibuktikan dengan uji coba secara acak di luar negeri. Intensitas standar yang rendah (INRl, 5~1,9) memiliki hasil yang buruk dan tidak mengurangi kejadian perdarahan yang terjadi bersamaan. Oleh karena itu, terapi warfarin dengan intensitas tinggi (INR3,1 hingga 4,0) tidak memberikan pengobatan antitrombotik yang lebih baik. Terapi dengan intensitas tinggi juga telah terbukti berhubungan dengan risiko tinggi secara klinis (20%) perdarahan berat. Hanya sedikit sampel pengamatan yang telah dilaporkan di negara ini dan bukti yang kuat masih kurang. Rekomendasi Antagonis vitamin K harus mempertahankan INR pada 2,0 hingga 3,0 selama pengobatan, dan memerlukan pemantauan rutin. Uji coba acak dan studi kohort prospektif tentang terapi jangka panjang telah menunjukkan bahwa terapi tiga bulan pada pasien dengan DVT episode pertama yang disebabkan oleh faktor risiko transien telah cukup untuk mengurangi kekambuhan VTE. Sebuah uji coba acak mengenai rasio risiko-manfaat dari terapi antikoagulan yang diperpanjang pada pasien DVT primer dibandingkan dengan kelompok kontrol pasien yang diobati secara konvensional selama 3-6 bulan menemukan bahwa terapi yang diperpanjang sangat efektif dalam mengurangi kejadian VTE rekuren, tetapi terdapat peningkatan risiko perdarahan selama terapi, dan bahwa manfaat serta kekurangan terapi antikoagulan yang diperpanjang harus dipertimbangkan sepenuhnya dalam kasus pasien DVT primer. Pengobatan pada pasien dengan DVT primer harus diputuskan setelah mempertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Risiko koroner kekambuhan VTE lebih tinggi pada pasien yang memiliki kecenderungan trombosis. Ini termasuk mutasi protein C, protein S, faktor VLeiden dan protrombin 2120A, peningkatan kadar faktor koagulasi VIII, peningkatan kadar homosistein, dan adanya antibodi antifosfolipid yang positif. Analisis bertingkat dari uji coba acak dan studi uji klinis non-acak telah menunjukkan manfaat memperpanjang masa pakai warfarin. Antagonis vitamin K direkomendasikan untuk setidaknya 3 bulan pada pasien dengan episode pertama DVT yang disebabkan oleh bahaya sementara. Untuk pasien dengan episode pertama DVT idiopatik, antikoagulan dengan antagonis vitamin K selama setidaknya 6 hingga 12 bulan atau lebih lama direkomendasikan. Untuk pasien dengan dua atau lebih episode DVT, terapi jangka panjang direkomendasikan. Untuk pasien yang menjalani terapi antikoagulan jangka panjang, penilaian risiko-manfaat secara berkala harus dilakukan untuk menentukan apakah akan melanjutkan pengobatan. Sindrom Pasca-Trombotik (PTS) Sindrom Pasca-Trombotik (PTS) didefinisikan sebagai sekumpulan gejala dan tanda pada pasien yang pernah mengalami episode trombosis vena sebelumnya, dan insiden PTS sekitar 20% hingga 50%. Biasanya dikaitkan dengan insufisiensi vena kronis. Gejala utamanya adalah pembengkakan postural kronis, nyeri atau ketidaknyamanan lokal. Tingkat keparahan gejala bervariasi dari waktu ke waktu, dengan manifestasi yang paling parah adalah ulkus vena di pergelangan kaki. Seringkali gejala tidak akut dan kebutuhan untuk perawatan ditentukan oleh tingkat kesadaran diri pasien. Uji coba secara acak telah mengkonfirmasi bahwa mengenakan stoking kompresi efektif untuk PTS. Fisioterapi untuk sindrom pasca trombotik saat ini terbatas pada sampel kecil uji coba terkontrol yang menunjukkan bahwa terapi kompresi pneumatik intermiten dan stoking kompresi membantu mengurangi gejala. Stoking kompresi direkomendasikan untuk pasien dengan edema ringan pada tungkai bawah akibat PTS. Terapi kompresi intermiten direkomendasikan untuk pasien dengan oedema parah pada tungkai bawah akibat PTS. Lampiran: Tingkatan klinis DVT Tahap akut: dalam waktu 7 hari sejak timbulnya; Tahap subakut: dari hari ke-8 hingga hari ke-30 (1 bulan) sejak timbulnya; Tahap kronis: setelah 30 hari sejak timbulnya; Tahap awal yang dimaksud dalam pedoman ini mencakup tahap akut dan subakut.