Ikhtisar
I. Definisi
Varikokel adalah dilatasi abnormal, pemanjangan dan tortuositas pleksus trabekuler pada korda spermatika.
II. Epidemiologi
Prevalensi varikokel (VC) pada populasi pria secara umum bervariasi tergantung pada metode evaluasi. Ini adalah sekitar 15% pada populasi pria umum dan 20% hingga 40% pada pria infertil [1]. Penyakit ini paling sering terlihat pada pria dewasa dan relatif jarang pada remaja. Prevalensinya adalah 2% hingga 11% pada usia prapubertas [2-4] dan 15% hingga 16% pada usia pascapubertas [5]. Literatur domestik melaporkan bahwa prevalensi keseluruhan varikokel pada remaja berusia 6 sampai 19 tahun adalah 10,76% [6].
Varikokel adalah lesi vaskular yang biasanya terlihat di sisi kiri, terhitung 85% hingga 90% kasus [6], dan 10% kasus secara bilateral, dengan sisi kanan lebih sering terlihat pada lesi bilateral dan jarang terjadi pada lesi bilateral dan jarang terjadi pada lesi bilateral. sisi kanan saja.
WHO mencantumkan varikokel sebagai penyebab nomor satu infertilitas pria [7]. Menurut literatur, kejadian VC adalah 35% pada infertilitas primer dan 80% pada infertilitas sekunder, dan penyakit ini secara signifikan lebih lazim pada kerabat tingkat pertama, dengan varikokel ditemukan pada 21,1% ayah dan 36,2% saudara laki-laki [8].
III. Etiologi
Secara anatomis, vena testis dan epididimis menyatu menjadi pleksus trapezius, yang kembali melalui tiga jalur: (i) di kanal inguinalis untuk membentuk vena spermatika interna, yang bergerak ke atas di belakang peritoneum, memasuki vena renalis kiri pada sudut kanan di sisi kiri dan pada sudut akut ke dalam vena kava inferior di sisi kanan, kira-kira 5-10% langsung ke vena renalis kanan; (ii) melalui vena vas deferens ke vena iliaka interna; (iii) melalui otot levator (iii) melalui levator ani ke vena dinding perut inferior dan ke dalam vena iliaka eksternal.
Varikokel terjadi karena faktor-faktor berikut: (1) postur tubuh yang tegak mempengaruhi refluks vena; (2) kelemahan dinding vena dan jaringan ikat di sekitarnya atau keterbelakangan otot levator; (3) katup vena berperan dalam mencegah kembalinya aliran darah, dan ketika katup vena spermatika tidak ada atau tidak berfungsi, katup tersebut dapat menyebabkan darah refluks. Selain itu, varises lebih sering terjadi di sisi kiri daripada di sisi kanan. Kemungkinan penyebabnya adalah: (1) vena spermatika interna kiri memiliki stroke yang panjang dan memasuki vena renalis pada sudut yang tepat, sehingga meningkatkan tekanan vena; (2) vena spermatika interna kiri dapat tertekan oleh kolon sigmoid; (3) vena ginjal kiri dapat tertekan di antara aorta dan arteri mesenterika superior, yang memengaruhi refluks vena spermatika kiri (dikenal sebagai fenomena penjepitan proksimal, sindrom Buga); (4) arteri iliaka komunis kanan dapat menekan vena iliaka umum kiri, menghalangi kembalinya bagian dari vena spermatika kiri (dikenal sebagai fenomena penjepit distal) [7].
Selain itu, penyakit seperti tumor retroperitoneal dapat mempengaruhi kembalinya vena spermatika dan menyebabkan perkembangan varikokel sekunder [9].
Patofisiologi
I. Dampak pada kesuburan
Sejumlah besar penelitian klinis dan eksperimental telah dilakukan pada mekanisme di mana varikokel menyebabkan infertilitas pria. Secara umum diterima bahwa VC berhubungan dengan semen abnormal, berkurangnya volume testis, berkurangnya perfusi testis dan disfungsi spermatogenik testis. Namun, mekanisme pasti yang menyebabkan infertilitas belum terbukti secara andal hingga saat ini dan diperkirakan terkait dengan faktor-faktor berikut: (1) Suhu tinggi: Dalam kondisi normal, sistem pendingin pertukaran panas aliran balik ada di antara arteri dan vena testis. Ketika varikokel hadir, stagnasi darah dapat menyebabkan penurunan efisiensi pertukaran panas di pleksus trabekuler dan peningkatan suhu intra-skrotum dan testis, yang menyebabkan gangguan spermatogenesis dan berkurangnya sintesis testosteron oleh sel-sel interstitial testis; (2) hipoksia: kembalinya darah vena yang buruk yang disebabkan oleh varikokel meningkatkan tekanan vena dan memperburuk varikokel, yang dapat menyebabkan stasis testis dan hipoksia dan menginduksi apoptosis sel germinal; (3) refluks metabolit adrenal. Metabolit yang disekresikan oleh kelenjar adrenal dan ginjal, seperti steroid, katekolamin, dan 5-hidroksitriptamin, dapat mengalir balik di sepanjang vena spermatika internal ke testis, menyebabkan efek buruk pada metabolisme testis; (4) Lain-lain: perubahan patologis dan patologis lainnya yang terkait dengan VC, termasuk peningkatan racun reproduksi, peningkatan kadar antioksidan, berkurangnya aktivitas DNA polimerase, adanya imunoglobulin pengikat sperma, berkurangnya sel spermatogenik testis dan apoptosis sel germinal, dll. Perubahan fisiologis pada akhirnya dapat menyebabkan terhentinya pertumbuhan testis dan atrofi [10-11].
Penelitian telah menunjukkan bahwa varikokel adalah penyakit progresif yang dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan testis dan penurunan fungsi testis secara bertahap, yang menyebabkan infertilitas. Perbaikan perbaikan varikokel dapat menghentikan atau bahkan membalikkan proses ini, dan 80% pria infertil dapat meningkatkan kualitas semen dengan memperbaiki varikokel [12].
Singkatnya, penelitian tentang perubahan patofisiologis pada infertilitas pria yang disebabkan oleh VC kini telah maju ke tingkat ultrastruktural dan molekuler. Namun, spermatogenesis testis abnormal akibat VC adalah proses patologis yang rumit yang kemungkinan merupakan hasil dari kombinasi berbagai faktor.
II. Dampak pada rasa sakit
Insiden nyeri varikokel adalah 2-10% [13-14], terutama dimanifestasikan sebagai tarikan yang persisten atau intermiten, kram, nyeri samar-samar dan tumpul pada skrotum, yang terlihat jelas saat berdiri dan berjalan dan lega setelah berbaring saat istirahat [15]. Mekanisme terjadinya tidak jelas dan mungkin terkait dengan kompresi cabang sensorik saraf ilioinguinal dan genitofemoral oleh tarikan varises dan stagnasi darah di vena spermatika yang menyebabkan peningkatan suhu dan iskemia jaringan [16].
III. Efek pada androgen
Efek varikokel pada androgen masih kontroversial, dengan beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar testosteron serum berkurang pada pasien dengan varikokel [17], dan yang lain menyimpulkan sebaliknya [18]. Juga telah dilaporkan bahwa perawatan bedah VC meningkatkan kadar androgen pada pasien [19-22], sementara laporan lain menunjukkan bahwa pembedahan tidak meningkatkan kadar testosteron darah pada pasien [23-24]. Namun, sebuah studi terkontrol acak baru-baru ini menunjukkan bahwa varikokel secara signifikan mengurangi kadar testosteron total serum pada pasien dan bahwa ada peningkatan yang signifikan dalam testosteron total serum pasca operasi [25]. Secara mekanis, ini mungkin disebabkan oleh peningkatan apoptosis sel mesenkim testis yang dipicu oleh VC [26-27], yang mengarah pada penurunan ekspresi regulasi akut steroidogenetik (StAR), enzim pembatas laju untuk sintesis testosteron [27].
Selain itu, testosteron lokal dapat menyebabkan diastole vena spermatika internal dengan mengaktifkan aktivasi saluran kalium yang bergantung pada ATP, yang dapat berkontribusi pada peningkatan progresif dalam prevalensi varikokel setelah pubertas [28].
Klasifikasi dan penilaian
I. Klasifikasi berdasarkan etiologi
1. Primer
Sebagian besar terlihat pada orang dewasa muda, dengan sebagian besar onset sisi kiri.
2. tipe sekunder
Varikokel disebabkan oleh obstruksi vena spermatika akibat kompresi oleh tumor ginjal atau trombosis vena cava, tumor retroperitoneal, tumor pelvis, hidronefrosis, kista ginjal dan kompresi vaskular ektopik.
Kedua, menurut klasifikasi usia
1. Tipe dewasa
Usia 19 tahun (di atas).
2. Tipe remaja
Usia antara 10 hingga 18 tahun.
III. Klasifikasi berdasarkan pemeriksaan fisik
1. Tipe subklinis
Korda spermatika tidak dapat diraba dan pasien tidak dapat menemukan varises ketika menahan napas untuk meningkatkan tekanan perut (tes Valsava). Namun demikian, varises minor dapat dideteksi dengan pemeriksaan Doppler berwarna.
2. Tipe klinis I
Korda spermatika tidak terlihat jelas pada palpasi, tetapi varises dapat diambil ketika pasien menahan udara dan meningkatkan tekanan perut (tes Valsava).
3. Tipe klinis II
Vena spermatika varises dapat diraba pada korda spermatika.
4. Tipe klinis III
Varises dapat dilihat di skrotum dan massa varises yang jauh lebih besar dapat diraba di korda spermatika.
Penilaian Ultrasonografi Doppler Warna (CDFI)
Saat ini, kriteria penilaian untuk USG Doppler berwarna (CDFI) di dalam dan luar negeri tidak konsisten dan mungkin terkait dengan perbedaan etnis antara Asia dan Eropa.
Kriteria CDFI untuk mendiagnosis varikokel spermatika secara umum diterima di Cina karena memenuhi kondisi berikut: (1) diameter internal maksimum vena spermatika (DR) ≥1,8 mm selama pernapasan tenang; (2) diameter internal maksimum vena spermatika (DV) ≥2 mm selama manuver Valsalva; (3) manuver Valsalva positif, yaitu warna dan pengukuran Doppler spektral dari sinyal refluks dan durasi (TR) ≥1s [29].
Klasifikasi varikokel spermatika oleh CDFI[30] didasarkan pada diagnosis klinis dan USG dan dapat diklasifikasikan sebagai subklinis, klinis kelas I, kelas II dan kelas III.
1. varikokel subklinis: negatif pada palpasi klinis tetapi dengan refluks pada vena spermatika pada ultrasonografi, DR 1,8-2. 1 mm, TR 1-2 s.
2. Varikokel klinis I: positif pada palpasi klinis dan DR 2,2 hingga 2,7 mm pada USG, TR 2 hingga 4 detik.
3. Varikokel klinis II: palpasi klinis positif dan DR 2,8-3,1 mm pada USG, TR 4-6 s. Varikokel klinis II: palpasi klinis positif dan DR 2,8-3,1 mm pada USG, TR 4-6 s.
4. Varikokel klinis III: palpasi klinis positif dengan DR ≥ 3,1 mm dan TR ≥ 6 detik pada USG.
V. Penilaian di bawah intra-seminomegali
Beberapa sarjana dalam negeri telah mengklasifikasikan varikokel menjadi tiga derajat menurut temuan intra-seminomegali.
1. Ringan: panjang refluks zat kontras dalam vena spermatika internal hingga 5 cm.
2. Sedang: refluks media kontras ke tingkat tulang belakang lumbar 4-5
3. parah: refluks media kontras ke dalam skrotum.
Diagnosis
I. Riwayat medis (direkomendasikan)
1. Varikokel biasanya tanpa gejala dan biasanya terdeteksi selama pemeriksaan fisik rutin, atau massa seperti cacing tanah yang tidak nyeri di skrotum selama pemeriksaan diri, atau selama konsultasi untuk infertilitas. Namun demikian, sebagian pasien mungkin memiliki gejala seperti sensasi pembengkakan skrotum dan ketidaknyamanan yang samar-samar. Selama anamnesis, harus diperhatikan gejala-gejala yang berkaitan dengan indeks atrofi testis dan apakah gejalanya memburuk setelah berdiri atau berjalan dalam waktu yang lama; apakah massa berkurang atau hilang setelah berbaring; dan berapa lama gejala berlangsung. Adanya penyakit vaskular lainnya (misalnya, varises pada tungkai bawah, hemoroid). Pasien dengan nyeri testis dapat dinilai secara semi-kuantitatif menggunakan skala penilaian seperti skala analog visual atau skor nyeri numerik.
Sangat menyakitkan Tidak menyakitkan
Skala analog visual
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Sangat menyakitkan Tidak menyakitkan
Skor numerik nyeri
2. Riwayat perkawinan: apakah mandul, berapa lama tanpa kontrasepsi tanpa kehamilan. Apakah wanita tersebut pernah hamil.
3. Sejarah masa lalu.
4. Riwayat operasi, riwayat trauma. Catat riwayat operasi ginjal sebelumnya. Hal ini karena ada laporan peningkatan yang signifikan dalam diameter pleksus trabekuler setelah nefrektomi kiri [31].
II. Pemeriksaan fisik (Pemeriksaan fisik) (dianjurkan)
1. Tipe tubuh pasien, dengan catatan bahwa tipe ramping dan panjang harus dibedakan dari VC sekunder.
2. Metode pemeriksaan fisik varikokel
Metode: (1) Pemeriksaan visual: Amati kulit skrotum untuk melihat adanya pembuluh darah yang berliku-liku; (2) pemeriksaan sambil berdiri; (3) pemeriksaan setelah berbaring; (4) pemeriksaan setelah manuver Valsava.
3. Pemeriksaan testis, epididimis dan vas deferens
(1) Ukuran testis dapat diukur dengan model testis Prader atau dibandingkan dengan testis yang sehat. Pada orang dewasa dan remaja, testis harus berukuran kira-kira sama secara bilateral dan tidak boleh berbeda lebih dari 2 ml atau 20% dari volume [32]. (2) Epididimis dan vas deferens: kemungkinan penyebab infertilitas lainnya (misalnya vas deferens kongenital) harus diperhatikan pada pasien dengan VC yang datang untuk infertilitas.
(3) Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan air mani (dianjurkan)
Pemeriksaan semen direkomendasikan untuk pasien yang tidak subur atau subur. Mengingat fluktuasi kualitas semen, dua pemeriksaan semen berturut-turut dalam periode 3 bulan direkomendasikan. Tes harus mencakup: volume semen, waktu pencairan, pH, kepadatan sperma dan motilitas [33].
2. Androgen serum (testosteron total, testosteron bebas, globulin pengikat hormon seks) [34] (direkomendasikan)
Tes testosteron total serum direkomendasikan dan, jika tersedia, testosteron bebas serum atau testosteron bioaktif, atau testosteron bebas yang dihitung dari testosteron total serum, globulin pengikat hormon seks, dan kadar albumin menggunakan rumus Vermeulen di bawah ini [35] atau perangkat lunak kecil yang tersedia di International Society for Study of Aging Men website.
3. Hormon perangsang folikel serum (FSH), hormon luteinising (LH), prolaktin (PRL), estrogen (E)[36] (opsional)
4. serum inhibin B [37-38] (opsional)
5. Tes hormon pelepas gonadotropin (GnRH) (tidak direkomendasikan)[39-41]
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa tes GnRH berguna dalam diagnosis, pemilihan pengobatan dan prognosis pasien dengan varikokel.
Pemeriksaan pencitraan
1. Ultrasonografi Doppler Warna (direkomendasikan)
Ultrasonografi Doppler berwarna sangat berharga dalam diagnosis dan pementasan varikokel [42]. Penggunaan USG skrotum dapat mengidentifikasi lebih banyak pasien dengan bentuk subklinis dari varises seminiferus pada pasien infertil [43]. Tes dan metode diagnostiknya adalah sebagai berikut.
a Penentuan diameter internal vena spermatika (DR) selama uji pernapasan tenang dan diameter internal vena spermatika (DV) selama manuver Valsava.
b Refluks: durasi refluks (TR) saat istirahat dan selama manuver Valsava.
Masih ada perdebatan mengenai indikator mana yang lebih relevan, refluks vena yang terlihat pada USG atau diameter internal vena spermatika internal, dengan beberapa penelitian menunjukkan bahwa refluks lebih relevan daripada diameter internal [44], sementara yang lain menyarankan bahwa pengukuran diameter internal saja sudah cukup [45].
c testis, epididimis (direkomendasikan)
d vena ginjal kiri, vena cava inferior (opsional, pertimbangkan hanya jika varikokel tidak sembuh setelah berbaring dalam posisi horizontal, pada usia lanjut atau pada remaja dengan VC parah)
eKriteria diagnostik dan kriteria penilaian untuk USG multispektral warna seperti yang dijelaskan pada bagian klasifikasi dan penilaian sebelumnya.
2. CT, MRI (tidak dianjurkan)
Umumnya tidak dianjurkan, opsional untuk menemukan penyebab dan diagnosis banding varikokel sekunder.
3. Angiografi (opsional)
Angiografi spermovaskular internal membantu mengurangi tingkat kegagalan prosedur ligasi tinggi dan untuk menganalisis penyebab kegagalan bedah. Hal ini dilakukan dengan kanulasi vena femoralis dan jugularis di bawah anestesi lokal ke vena spermatika internal untuk angiografi. Kriteria penilaian dijelaskan dalam bagian klasifikasi dan penilaian.
V. Tes lainnya
Biopsi testis, yang secara umum tidak direkomendasikan, hanya diindikasikan pada sejumlah kecil pasien tertentu.
Diagnosis banding
Varikokel pada dasarnya dapat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik dan ultrasonografi. Namun, karena ketidakpastian hubungannya dengan ketidaknyamanan skrotum, rasa sakit, kesuburan, dan androgen, maka harus berhati-hati untuk mengidentifikasi varikokel yang dikombinasikan dengan kondisi lain yang menyebabkan gejala-gejala ini, terutama gangguan psikologis dengan gejala fisik sebagai manifestasi utama. Diagnosis varikokel harus dibuat bersamaan dengan identifikasi varikokel primer atau sekunder.
VII. Evaluasi fungsi spermatogenik testis
Karena dampak varikokel saat ini difokuskan pada kesuburan, penilaian yang akurat dari fungsi spermatogenik testis akan sangat penting dalam memandu pengobatan.
1. Ukuran dan tekstur testis.
Semakin parah varikokel dan semakin lama timbulnya varikokel, maka testis akan semakin kecil dan lembut. Testis yang lebih kecil dan lebih lembut juga merupakan tanda insufisiensi testis. Tekstur testis sebagian besar subjektif, tetapi ukuran testis dapat diukur dengan pengukur testis Prader [46] atau multispektroskopi ultrasound berwarna. Volume testis biasanya terlalu tinggi dengan pengukur testis Prader dibandingkan dengan yang diukur dengan USG, terutama dalam kasus testis kecil [47]. Volume testis 20 mL atau lebih pada USG menunjukkan fungsi testis normal [48], sedangkan volume testis 30-35 mL dengan pengukur testis Prader menunjukkan fungsi testis normal [49]. Pada remaja dengan varikokel, ukuran testis dapat diukur dengan menggunakan kaliper vernier dan indeks atrofi testis dapat dihitung. Panjang, lebar dan ketebalan testis diukur secara bilateral pada anak-anak yang terkena dampak dengan menggunakan kaliper vernier. Rumus untuk menghitung volume testis [50] adalah: volume testis (ml) = panjang testis (mm) x lebar (mm) x ketebalan (mm) x 0,521 Volume testis dapat diukur dan indeks atrofi testis (AI) dapat dihitung pada saat yang bersamaan.
2. Pemeriksaan semen
Kualitas air mani mencerminkan sampai batas tertentu tingkat penurunan fungsi spermatogenik testis. Pasien dengan varikokel dapat hadir dengan oligospermia, hipospermia, oligozoospermia, teratozoospermia, atau bahkan azoospermia [51].
3. Serum FSH, LH, PRL dan inhibin B
Serum FSH adalah indikator yang baik untuk mengevaluasi fungsi spermatogenik testis. Tingkat FSH serum yang lebih rendah menunjukkan fungsi spermatogenik testis yang lebih baik dan memprediksi efek pengobatan yang lebih baik [52]. Telah disarankan bahwa FSH dan LH berkorelasi baik dengan fungsi spermatogenik testis pada pasien remaja dengan varikokel dan dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi spermatogenik testis mereka [40]. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa serum inhibin B dapat lebih akurat mengevaluasi fungsi spermatogenik testis dibandingkan dengan FSH dan dapat digunakan sebagai prediktor perubahan pasca operasi dalam fungsi spermatogenik [53].
4. Biopsi testis, yang umumnya tidak direkomendasikan, hanya boleh digunakan jika spermatogenesis testis tidak dapat dievaluasi secara memadai setelah metode di atas.
Perawatan dan tindak lanjut
Pengobatan varikokel primer harus dibedakan menurut apakah pasien memiliki infertilitas bersamaan atau kualitas semen yang abnormal, ada atau tidak adanya gejala klinis, derajat varikokel dan adanya komplikasi lain. Perawatan mencakup opsi bedah dan non-bedah, dengan sebagian besar literatur melaporkan dominasi perawatan bedah. Varikokel sekunder harus secara aktif dicari dan diobati untuk penyebab utamanya.
I. Perawatan bedah.
(i) Indikasi untuk pembedahan.
1. Indikasi berikut untuk pembedahan direkomendasikan untuk pasien tipe klinis dewasa.
(1) Tiga kondisi berikut ini hadir pada saat yang sama [7,54-57].
(1) Adanya infertilitas.
(2) Penurunan fungsi spermatogenik testis.
(3) Kesuburan normal pada pasangan wanita, atau kemungkinan penyembuhan meskipun infertilitas.
(2) Mereka yang memiliki kualitas air mani abnormal pada pemeriksaan, meskipun mereka tidak memiliki persyaratan kesuburan saat ini [55-56].
(3) Jika gejala yang terkait dengan varikokel (misalnya pembengkakan dan nyeri pada perineum atau testis) sangat parah dan secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup, dan jika tidak ada perbaikan yang signifikan dengan pengobatan konservatif, pembedahan dapat dipertimbangkan [7,15,57-64].
(4) Varikokel derajat II atau III dengan kadar testosteron darah yang menurun secara nyata, tidak termasuk yang disebabkan oleh penyakit lain.
Pada pasien dengan varikokel subklinis, pembedahan umumnya tidak dianjurkan [54-55]; Namun, pada pasien dengan varikokel klinis di satu sisi dan varikokel subklinis di sisi lain, pembedahan bilateral direkomendasikan ketika pembedahan diindikasikan [65-66].
3. Indikasi pembedahan untuk varikokel remaja [40,50,54-55,58,67-77]
(1) Varikokel derajat kedua atau ketiga.
(2) Penurunan fungsi spermatogenik testis (lihat bagian evaluasi fungsi testis untuk rinciannya).
(3) Mereka yang memiliki gejala terkait yang lebih parah yang disebabkan oleh varikokel.
(4) Varikokel pada masa kanak-kanak dan remaja harus secara aktif dicari adanya penyakit primer.
(ii) Modalitas bedah.
Signifikansi varikokel pada infertilitas pria, nilai intervensi bedah, dan keuntungan serta kerugian dari berbagai modalitas intervensi masih kontroversial, tetapi teknik perbaikan vena spermatika tetap menjadi salah satu perawatan bedah yang paling umum untuk infertilitas pria saat ini. Intervensi untuk perbaikan varikokel meliputi perawatan bedah dan teknik intervensi (cis atau retrograde). Intervensi bedah meliputi ligasi spermatik trans-inguinal, retroperitoneal dan sub-inguinal tradisional, ligasi spermatik inguinal atau sub-inguinal mikroteknik, dan ligasi spermatik laparoskopi. Beberapa data menunjukkan bahwa ligasi vena spermatika mikroteknik adalah modalitas pengobatan yang paling diinginkan [78-79], tetapi operasi mikroskopis memerlukan instrumen bedah khusus, pelatihan khusus untuk ahli bedah, biaya bedah yang tinggi dan waktu operasi yang lama, dan tidak cocok untuk promosi skala besar di rumah sakit perawatan primer.
Perbaikan varikokel yang aman dan efektif harus memenuhi poin-poin berikut: (i) menjaga integritas vas deferens dan sistem vaskularnya (ii) membebaskan dan mengikat semua vena spermatika internal dan, jika sayatan trans-inguinal digunakan, juga mengikat cabang-cabang vena spermatika eksternal (iii) menjaga integritas pembuluh limfatik dan arteri [80].
1. Perbandingan pendekatan bedah yang berbeda (lihat Tabel 1)
(1) Bedah mikro: teknik mikroskopis ligasi korda spermatika lebih unggul daripada metode lain dalam hal penilaian keseluruhan tingkat komplikasi pasca operasi, peningkatan parameter semen dan tingkat konsepsi, mungkin karena identifikasi mikroskopis arteri testis, pembuluh limfatik dan vena dengan diameter yang lebih kecil [81].
(2) Ligasi vena spermatika internal laparoskopi: memiliki keuntungan memungkinkan pengelolaan lesi bilateral secara simultan, tetapi lebih invasif dan mahal. Tingkat kekambuhan ligasi vena spermatika laparoskopi adalah 2-11%, dan ada sekitar 5-8% terjadinya oedema pasca operasi [82-83].
(3) Teknik intervensi: Ini mencakup teknik cis dan retrograde, dan metode ini lebih umum digunakan oleh ahli intervensi. Embolisasi dapat dicapai dengan spons gelatin, kumparan pegas dan skleroterapi. Ini memiliki tingkat kekambuhan yang rendah dan tidak ada oedema pasca operasi yang terjadi, tetapi rumit dan mahal, dan hanya dipertimbangkan ketika berhadapan dengan varikokel spermatika berulang karena anatomi perlu diklarifikasi dengan pencitraan [82].
2. Perbandingan pendekatan bedah
(1) Rute transinguinal dan subinguinal: Ini termasuk pendekatan terbuka tradisional dan teknik mikroskopis. Namun demikian, kedua rute ini saat ini digunakan terutama untuk teknik mikroskopis. Insisi subinguinal transinguinal untuk ligasi vena spermatika dianggap lebih unggul daripada rute transinguinal karena tidak memerlukan sayatan tendon perut oblik eksternal, tidak terlalu menyakitkan, kurang invasif dan memiliki pemulihan pasca operasi yang lebih cepat. Yang terakhir ini sangat menguntungkan pada pasien yang mengalami obesitas, telah menjalani pendekatan inguinal sebelumnya dan memiliki posisi cincin eksternal yang tinggi. Rute transinguinal relatif sederhana dalam hal fitur anatomi, membutuhkan waktu lebih sedikit dan tidak terlalu sulit untuk melindungi arteri testis [84]. Selain itu, perlindungan arteri testis sangat penting pada pasien dengan mono-orchidrosis, sehingga rute trans-inguinal juga lebih disukai.
(2) Rute retroperitoneal, yang dikenal sebagai prosedur Palomo, melibatkan pelestarian arteri testis dan satu set pengikat tanpa pelestarian arteri. Prosedur ini lebih mudah dilakukan tetapi memiliki tingkat kekambuhan 10-15%.
Singkatnya, pilihan modalitas pengobatan harus mempertimbangkan sepenuhnya kondisi rumah sakit, keahlian dan pengalaman operator serta keinginan pasien.
(iii) Komplikasi bedah.
Komplikasi umum setelah ligasi vena spermatika termasuk oedema pasca operasi, cedera arteri testis dan kekambuhan varikokel. Tabel di atas memberikan perbandingan yang lebih objektif tentang kejadian komplikasi untuk prosedur dan rute yang berbeda.
Oedema adalah komplikasi yang paling umum terjadi setelah ligasi vena spermatika, dengan insiden 3 sampai 39% dan rata-rata 7%.
Cedera arteri testis Mayoritas atrofi testis pasca operasi terjadi karena ligasi atau cedera pada arteri testis selama operasi, dengan insiden atrofi testis secara keseluruhan sekitar 0,2%.
Kambuhnya varikokel diduga karena ligasi yang terlewat dari vena spermatika internal, vena spermatika eksternal dan vena pengumpul. Tingkat kekambuhan setelah ligasi vena spermatika berkisar antara 0,6% hingga 45%. Studi yang ada menunjukkan tingkat kekambuhan yang rendah untuk ligasi vena spermatika mikroskopis dengan rute subkirkular [85].
4. Prosedur laparoskopi lainnya dapat menyebabkan komplikasi serius seperti cedera organ panggul dan perut serta pembuluh darah.
(iv) Penanganan kekambuhan bedah.
Indikasi untuk operasi ulang harus sejalan dengan indikasi umum untuk pembedahan, dan tergantung pada kebiasaan operator dan riwayat pembedahan, teknik terbuka tradisional, teknik mikroskopis, teknik laparoskopi, dan embolisasi bersamaan dengan spermografi intravena dapat digunakan [85-88].
Bagian tentang perawatan bedah direkomendasikan, dan anggota kelompok penulis secara kolektif diundang untuk meninjau literatur yang relevan tentang pembedahan varikokel secara hati-hati dan komprehensif, mendiskusikannya dengan hati-hati, dan meminta berbagai pendapat untuk menggambarkan secara objektif masalah-masalah yang berkaitan dengan pilihan pendekatan bedah, kemanjuran, dan analisis komplikasi. Karena bagian ini adalah salah satu bagian terpenting dari pedoman ini, maka penting untuk menghormati dasar kedokteran berbasis bukti, sepenuhnya mempertimbangkan situasi nasional dan keadaan perawatan klinis saat ini, dan mengecualikan pendapat subjektif pribadi. Penting untuk menghindari kontroversi yang tidak perlu mengenai pedoman dalam pekerjaan klinis di masa depan.
Misalnya, jumlah kasus dari setiap prosedur pada tabel di atas (perbandingan kemanjuran modalitas pengobatan yang berbeda untuk varikokel) terlalu kecil untuk memungkinkan perbandingan statistik, dan akan sewenang-wenang dan bahkan menyesatkan untuk menarik kesimpulan tentang perbedaan antara modalitas (kemanjuran, komplikasi) berdasarkan informasi ini. Dirasakan bahwa pemilihan literatur yang dilakukan penulis agak bias dan disarankan untuk melakukan penelusuran komprehensif terhadap literatur yang relevan?
Opini di atas bersifat pribadi dan hanya untuk referensi.
Perawatan obat
Bagian pertama (obat yang berpengaruh pada pembuluh varikokel) hanya menjelaskan mekanisme obat bagian kedua, apakah bisa digabungkan ke dalam dua bagian terakhir? Selain itu, kata-kata “obat yang bekerja pada pembuluh varikokel” – obat yang bekerja pada pembuluh darah – tampaknya tidak terlalu lancar, jadi silakan berkonsultasi dengan tim penulis]
(i) Obat yang bekerja pada pembuluh darah varikokel
1. heptaosaponin: misalnya, mai zhi ling (komponen utama ekstrak biji Euphorbia heptaosaponin) dapat mengurangi permeabilitas kapiler, menghilangkan pembengkakan jaringan dan edema, juga melindungi serat kolagen dinding vena, secara bertahap mengembalikan elastisitas dan fungsi kontraksi dinding vena yang sakit, meningkatkan ketegangan dan kekuatan dinding, dan juga bertindak langsung pada reseptor sel intravaskular, menyebabkan kontraksi vena, meningkatkan pengembalian darah vena Ini juga memiliki efek langsung pada reseptor sel intravaskular, menyebabkan kontraksi vena, meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi tekanan vena, sehingga memperbaiki gejala yang disebabkan oleh varikokel [92-93]. Hal ini juga dapat meningkatkan kualitas air mani pada beberapa pasien dengan varikokel.
2. Bioflavonoid: Obat-obatan ini telah terbukti mengurangi diameter intravaskular varikokel subklinis, mengurangi perkembangan varikokel subklinis menjadi varikokel simtomatik, dan memperbaiki gejala nyeri perineum yang disebabkan oleh varikokel sampai batas tertentu, tetapi tidak menghentikan penghentian pertumbuhan testis yang telah dimulai [89-91].
(ii) Obat adjuvan untuk memperbaiki gejala
1. Obat anti-inflamasi non-steroid seperti anti-inflamasi nyeri, ibuprofen, cinnoxicam, dll. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obatan ini dapat meringankan gejala yang disebabkan oleh varikokel sampai batas tertentu dan juga dapat meningkatkan kualitas air mani pada beberapa pasien [94-96].
2. Bioflavonoid: Seperti disebutkan di atas, mereka dapat memperbaiki gejala nyeri perineum yang disebabkan oleh varikokel sampai batas tertentu [89-91].
(iii) Obat-obatan untuk membantu meningkatkan kualitas semen
Secara pribadi, saya pikir lebih baik untuk mencantumkannya di sini, karena panduannya matang, yang satu keluar lebih dulu. Jika panduan tentang varikokel keluar lebih dulu, bagian ini harus disimpan, jika panduan tentang infertilitas keluar lebih dulu atau kedua panduan keluar pada saat yang sama, Anda dapat merujuk pada panduan tentang infertilitas pria.
III. Terapi komplementer lainnya
termasuk hipotermia [97-100], modifikasi gaya hidup dan diet [101-103], intervensi psikologis [104-110], dan dukungan skrotum [17,111] dapat menguntungkan pasien sampai batas tertentu.
IV. Tindak lanjut.
(i) Pasien dewasa tanpa perawatan bedah, dengan kualitas air mani yang normal dan persyaratan kesuburan, harus ditindaklanjuti setidaknya sekali setiap 1-2 tahun. Kunjungan tindak lanjut harus mencakup anamnesis, pemeriksaan volumetrik, USG isi skrotum, analisis air mani, dan skor nyeri [54-56].
(b) Anak-anak dan remaja yang belum menjalani operasi harus ditindaklanjuti setidaknya setahun sekali jika ukuran testis normal. Tindak lanjut harus mencakup anamnesis, pemeriksaan volumetrik, USG isi skrotum, analisis air mani, dan skor nyeri [54-56,67].
(iii) Untuk pasien yang telah menjalani operasi, kunjungan tindak lanjut pertama dapat dilakukan 1-2 minggu setelah operasi, terutama untuk memeriksa komplikasi terkait operasi; kunjungan tindak lanjut kedua dapat dilakukan 3 bulan setelah operasi dan setiap 3 bulan sesudahnya, setidaknya selama 1 tahun atau sampai pembuahan berhasil, dengan tindak lanjut termasuk anamnesis, pemeriksaan volumetrik, USG isi skrotum, analisis semen, dan skor nyeri [54-56,67].
(iv) Selama perawatan dan tindak lanjut pasien dengan varikokel dengan infertilitas, perhatian harus diberikan tidak hanya pada pasien pria tetapi juga pada pasangan wanita, seperti status kesuburannya, usia dan faktor lainnya, dan pertimbangan yang tepat harus diberikan kepada keinginan pasangan dalam hal kesuburan [54-56,112-116].
Komunikasi dengan pasien
I. Komunikasi dengan pasien selama proses diagnostik
Diagnosis varikokel tidak sulit melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan USG, tetapi pasien harus diberitahu dengan jelas bahwa saat ini tidak ada hubungan yang pasti antara varikokel dan kesuburan pasien, rasa sakit pasien dan gejala lainnya, dan penurunan kadar testosteron pasien.
II. Komunikasi dengan pasien ketika memahami indikasi untuk pembedahan
Pasien dengan indikasi untuk pembedahan harus sepenuhnya diberitahu tentang adanya beberapa ketidakpastian tentang hasil prosedur kepada pasien dan/atau keluarganya sebelum pembedahan [54-56,67]: hal ini termasuk.
(1) Untuk pasien yang datang karena infertilitas, pasien dan pasangannya harus sepenuhnya diberitahu bahwa mungkin ada kurangnya perbaikan yang signifikan atau bahkan penurunan kualitas air mani dan kegagalan untuk meningkatkan infertilitas setelah operasi; pada saat yang sama, keinginan pasangan dalam hal kesuburan harus dan sepenuhnya dipertimbangkan, dan mereka harus diberitahu tentang pilihan pengobatan lain yang bisa dilakukan, seperti teknologi reproduksi berbantuan.
(2) Pasien yang mencari pengobatan untuk gejala yang terkait dengan varikokel harus sepenuhnya diberitahu tentang kemungkinan bahwa mereka, atau orang tua atau wali mereka, mungkin tidak mengalami perbaikan gejala yang signifikan, atau pemulihan ukuran testis, atau peningkatan kualitas semen setelah operasi, dan bahwa masih ada kemungkinan infertilitas di masa depan.
(3) Pasien yang datang ke klinik dengan kadar testosteron dalam darah yang berkurang secara signifikan harus diberitahu sepenuhnya bahwa ada kemungkinan gejala yang relevan mungkin tidak akan membaik secara signifikan atau bahkan dapat memburuk setelah operasi.
(3) Komunikasi dengan pasien ketika memilih prosedur pembedahan
Dokter bedah dapat melakukan diskusi dan komunikasi penuh dengan pasien tentang pilihan berbagai modalitas pengobatan dan pro-kontranya, dengan mempertimbangkan kondisi medis di rumah sakit dokter dan berdasarkan penilaian dan pengalamannya sendiri, serta cara pengobatan terbaik dokter.
1. kondisi medis dan standar perawatan di rumah sakit dokter
2. Pengalaman dokter itu sendiri dan modalitas bedah yang paling baik baginya.
3. Pro dan kontra dari modalitas bedah yang berbeda
4. Kemungkinan komplikasi pembedahan.