Varikokel (VC) adalah obstruksi aliran balik vena ke korda spermatika yang menyebabkan stagnasi darah, mengakibatkan pemanjangan, pelebaran, dan tortuositas pleksus trabekuler.
Dalam beberapa tahun terakhir, sebagian besar ahli percaya bahwa VC dapat terjadi sejak masa kanak-kanak atau remaja, dan bahwa insidennya tinggi, dengan statistik di luar negeri sebesar 4,1% dan laporan dalam negeri sebesar 5,7%, dan bahwa insidennya meningkat seiring bertambahnya usia. Diagnosis dini dan pengobatan yang cepat dapat secara efektif membalikkan proses ini. Oleh karena itu, telah terjadi peningkatan fokus pada pengobatan VC pada remaja. Artikel ini mengulas kemajuan penelitian tentang VC dalam beberapa tahun terakhir.
I. Anatomi dan etiologi
Suplai darah ke testis berasal dari arteri testis putih, arteri vas deferens dan arteri levator. Vena-vena testis dan epididimis menyatu membentuk pleksus trapesium, yang sebagian besar berjalan ke kanal inguinalis dan menyatu di cincin ventral untuk membentuk vena tunggal yang disebut vena spermatika internal. Vena spermatika internal kiri bergabung dengan vena ginjal kiri pada sudut kanan ke tepi bawah vertebra lumbal pertama, sedangkan yang kanan bergabung dengan vena kava inferior pada sudut akut ke vertebra lumbal kedua.
VC terjadi pada sekitar 90% kasus di sisi kiri, kurang dari 20% kasus bilateral dan bahkan lebih jarang lagi di sisi kanan saja. Insiden yang tinggi pada sisi kiri terkait erat dengan anatomi unik dari vena testis kiri.
Pertama, cacat katup vena kongenital dan penutupan yang tidak lengkap, yang meningkatkan tekanan balik vena, dianggap sebagai penyebab utama VC, tetapi otopsi juga mengungkapkan bahwa banyak vena testis normal tidak memiliki katup.
Kedua, vena spermatika internal kiri kira-kira 8 cm lebih panjang daripada vena lateral dan menyuntikkan ke dalam vena ginjal kiri pada sudut yang tepat, sehingga meningkatkan resistensi terhadap aliran darah; Namun, struktur anatomi ini umum terjadi, tetapi tidak dalam semua kasus, jadi itu bukan satu-satunya penyebab.
Ketiga, fenomena nutcracker, di mana vena ginjal kiri berjalan di antara aorta abdominalis dan arteri mesenterika superior dan mudah dikompresi (fenomena nutcracker proksimal), dan vena iliaka komunis kiri dikompresi oleh arteri iliaka komunis kiri, menghalangi kembalinya vena spermatika kiri (fenomena nutcracker distal).
Kesimpulannya, diyakini bahwa terjadinya VC dipengaruhi oleh berbagai faktor anatomi, dan tidak ada faktor penyebab tunggal yang jelas.
II. VC dan infertilitas pria
Pada awal periode Yunani kuno, Celsus menunjukkan bahwa VC mempengaruhi perkembangan testis. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mendaftarkan VC sebagai penyebab utama infertilitas pria, dengan sekitar 35% kasus infertilitas primer menderita VC dan hingga 75% kasus infertilitas sekunder.
Mekanisme pasti yang digunakan VC untuk menyebabkan infertilitas pria belum jelas. Dalam beberapa tahun terakhir, seiring dengan penelitian yang terus berlanjut, diyakini bahwa gangguan endokrin, suhu testis yang tinggi, hipoksia, stres oksidatif, akumulasi toksin yang bersirkulasi, kelainan genetik, dan autoimunitas dapat menyebabkan penurunan proliferasi sel germinal dan apoptosis, yang pada akhirnya mengarah pada kemandulan, dengan stres oksidatif sebagai faktor penyebab utama.
1. gejala sisa akibat VC
(1) Displasia testis adalah efek paling signifikan dari VC pada testis pasien remaja. Perbedaan volume testis antara kedua sisi anak normal tidak boleh melebihi 2 ml. Mengingat variasi individu dalam volume testis selama masa pubertas karena pematangan seksual, volume testis di satu sisi umumnya digunakan sebagai kontrol normal.
Hubungan antara derajat VC yang berbeda dan displasia testis diselidiki lebih lanjut oleh Mo ri dkk. yang menemukan bahwa kejadian berkurangnya volume testis kiri pada anak-anak dengan derajat II dan III secara signifikan lebih tinggi daripada anak-anak normal, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian antara derajat II dan III, menunjukkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara displasia testis dan derajat VC.
(2) Gangguan spermatogenesis Pada pasien dewasa, gangguan spermatogenesis terutama dimanifestasikan oleh berkurangnya konsentrasi dan motilitas sperma dan peningkatan spermatozoa yang tidak sehat. Biopsi jaringan testis sebelum dan sesudah operasi menunjukkan serangkaian perubahan histologis pada pasien dengan VC, terutama menyebabkan gangguan pematangan sel germinal, termasuk pelepasan epitel germinal, proliferasi sel Leydig, penebalan membran basal tubulus germinal, penyempitan lumen, dan fibrosis interstitial.
Iafrate dkk. menemukan bahwa pada pembuluh darah pasien dengan VC, terdapat peningkatan progresif pada jaringan ikat fibrosa dan penurunan progresif pada pembuluh trofoblas atau bahkan ketidakhadirannya. Perubahan-perubahan ini sering terbatas pada testis kiri pada awal perjalanan penyakit, tetapi seiring dengan perkembangan penyakit, pada akhirnya melibatkan testis kanan juga, sehingga pengobatan dini dianjurkan.
2. Kemungkinan mekanisme patologis
(1) Selama spermatogenesis stres oksidatif, sel yang sangat aktif menghasilkan sejumlah besar spesies oksigen reaktif (R()S) dan spesies nitrogen reaktif (RNS). Keduanya dijaga keseimbangannya secara dinamis oleh aksi antioksidan (misalnya superoksida dismutase SOD, vitamin E, dll.). Telah ditemukan bahwa pasien infertilitas pria dengan VC mengalami peningkatan konsentrasi intraventrikular ROS dan RNS dan penurunan konsentrasi antioksidan. Ketidakseimbangan antara keduanya menyebabkan stres oksidatif (OS), yang pada gilirannya merusak sperma dan jaringan testis.
Dengan membandingkan tingkat ekspresi 4 HNE sebelum dan sesudah operasi VC, Shiraishi dkk. menemukan bahwa ekspresi 4 HNE menurun secara signifikan setelah operasi dan menyimpulkan bahwa operasi harus dipertimbangkan untuk pasien dengan tingkat stres oksidatif yang tinggi pada jaringan testis. Koenzim Q10 adalah antioksidan yang umum dan Festa et al. menyarankan kelayakan terapi antioksidan dengan memberikan pengobatan koenzim Q10 oral kepada pasien VC.
(2) Hipoksia testis Penelitian terbaru menemukan bahwa VC menyebabkan aliran balik vena yang stagnan dan peningkatan tekanan hidrostatik, yang pada gilirannya menyebabkan hipoksia lokal pada testis dan akhirnya merusak jaringan testis. Seiring dengan hipoksia, jaringan testis juga meningkatkan regulasi ekspresi faktor aktif seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) untuk mengkompensasi hipoksia dengan mempromosikan pembentukan pembuluh darah baru.
Dalam beberapa tahun terakhir, hypoxia-inducible factor-la (HIF-la) telah dipelajari secara ekstensif, dan ekspresinya meningkat sebagai respons terhadap hipoksia jaringan, mempromosikan remodelling dinding vaskular dan neovaskularisasi untuk mengkompensasi hipoksia jaringan. Selain itu, Minutoli dkk. menemukan bahwa polydeoxynucleotide (PDRN) berikatan dengan reseptor A2A selama hipoperfusi jaringan, yang pada gilirannya mendorong produksi VFGF. Studi lebih lanjut pada tikus ELV telah menunjukkan bahwa aplikasi PDRN eksogen juga efektif dalam mengurangi kerusakan testis yang diinduksi VC.
(3) Peningkatan suhu testis Peningkatan suhu skrotum dan testis diakui sebagai penyebab yang paling mungkin dari disfungsi testis. Dalam kondisi normal, suhu testis adalah 35°C hingga 36°C, 1°C hingga 2°C di bawah suhu tubuh, sementara VC meningkatkan suhu skrotum rata-rata 2,6°C melalui dilatasi vena.
Kanter dkk. menemukan dalam sebuah penelitian pada tikus bahwa suhu skrotum yang tinggi menurunkan ekspresi antigen nuklir dalam sel-sel yang berproliferasi, meningkatkan aktivitas pelabelan ujung nick in situ yang dimediasi deoksiribonukleotidil transferase terminal, mitokondria yang terdegradasi, dan retikulum endoplasma halus yang bengkak pada sel Sertoli dan spermatosit, yang pada gilirannya mempengaruhi spermatogenesis. Selain itu Chan et al. mencatat bahwa ekspresi heat shock protein (HSP) 70 dan 90 diregulasi pada suhu skrotum yang tinggi dan terkait erat dengan os, yang pada akhirnya mengarah ke apoptosis.
III.
1. Pemeriksaan fisik
Biasanya, VC remaja tidak menunjukkan gejala, dengan kunjungan sesekali untuk pembengkakan skrotum dan ketidaknyamanan testis, sehingga diagnosis bergantung pada pemeriksaan fisik rutin. Selama pemeriksaan, subjek harus ditempatkan di ruangan yang hangat dalam posisi berdiri dan terlentang untuk mengamati perubahan gejala. Kriteria diagnostik yang umum adalah: Tingkat I (ringan), yang tidak jelas pada palpasi tetapi mungkin ada dengan tes Valsava; Tingkat II (sedang), yang tidak memiliki kelainan yang jelas dan vena yang melebar pada palpasi; Tingkat III (parah), di mana varises terlihat seperti massa cacing tanah dan sangat jelas pada palpasi dan pemeriksaan visual.
Pada VC primer, gejala tampak jelas pada posisi berdiri dan menghilang pada posisi terlentang, sedangkan pada VC sekunder, tidak ada perubahan gejala yang signifikan setelah perubahan posisi. Metode Valsava dapat digunakan untuk memeriksa mereka yang tanda-tanda lokalnya tidak jelas. Selain itu, pemeriksaan fisik juga dapat memberikan pemahaman awal mengenai tekstur dan ukuran testis.
2. Pemeriksaan tambahan
Mengingat sifat pemeriksaan fisik yang subjektif, banyak tes objektif yang sering digunakan untuk membantu diagnosis VC, seperti USG Doppler warna, venografi dan skintigrafi skrotum radionuklida.
(1) Pengukuran volume testis memberikan indikasi kerusakan testis. Sebagian besar ahli percaya bahwa semakin parah VC, semakin kecil testis pada sisi yang terkena. Metode pengukuran meliputi perbandingan visual, ukuran, cetakan Prader, cetakan Takihara dan ultrasonografi. Baru-baru ini, USG B-mode dianggap sebagai metode yang paling akurat untuk mengukur ukuran testis.
Rumus untuk menghitung volume testis adalah: volume testis (ml) = panjang testis (mm) x lebar (mni) x tebal (mm) x 0,521. Volume testis normal pada periode prapubertas sekitar 1-2 ml dan biasanya dianggap sebagai permulaan pubertas ketika volumenya melebihi 3 ml. Volume testis dapat meningkat hingga 16 ml antara usia 11 dan 16 tahun dan dapat terjadi perbedaan ukuran testis antara sisi kanan dan kiri, tetapi ini tidak signifikan secara statistik. Tidak ada perbedaan ukuran yang signifikan secara statistik antara testis kanan dan kiri.
Pada anak-anak dengan VC, indeks atrofi testis bisa menjadi indikator yang berguna untuk perkembangan testis. Indeks atrofi = (volume testis kanan volume testis kiri) / volume testis kanan x 100% dan atrofi testis dianggap ada ketika indeks atrofi> 15%. Robinson dkk. menyatakan bahwa pada pasien remaja, ketika indeks atrofi> 20% dan kecepatan refluks maksimum> 38 cm / dtk, menunggu observasi seringkali tidak efektif dan pembedahan diindikasikan.
(2) Analisis semen Pasien VC dewasa telah mengurangi konsentrasi dan motilitas sperma dan meningkatkan sperma yang tidak sehat. Setelah perawatan bedah VC, sekitar 70% pasien menunjukkan perbaikan dalam indikator-indikator ini, dengan peningkatan motilitas sperma yang sangat nyata.
Sebagian besar penulis percaya bahwa efek VC pada air mani remaja mirip dengan orang dewasa, dan oleh karena itu analisis air mani sekarang digunakan untuk menilai fungsi testis pada pasien remaja. Selain itu, Zylbersztejn dkk. baru-baru ini memeriksa plasma mani pasien remaja pada tingkat proteomik dan menemukan ekspresi abnormal protein yang terkait dengan spermatogenesis dan fungsi testis, memberikan arah baru untuk analisis semen.
Namun, masalah berikut masih ada dalam analisis semen remaja: pertama, sulit untuk mendapatkan semen remaja. Kedua, sperma remaja berada dalam keadaan pematangan yang konstan dan belum ada indikator semen yang spesifik.
IV. Pengobatan
1. Waktu dan efektivitas pengobatan
(1) Efektivitas pengobatan Beberapa ahli sebelumnya menganggap bahwa kemanjuran pengobatan bedah untuk VC patut dipertanyakan. Namun demikian, dalam beberapa tahun terakhir, beberapa meta-analisis telah menunjukkan bahwa konsentrasi dan motilitas sperma pria infertil dengan VC secara signifikan membaik setelah perawatan bedah, dan tingkat kehamilan spontan pasangan mereka juga meningkat. 76,5% anak-anak dengan VC memiliki pertumbuhan testis “catch-up” yang signifikan.
(2) Waktu pengobatan Waktu pembedahan untuk VC pada remaja masih kontroversial. Dalam beberapa tahun terakhir, ada konsensus yang berkembang bahwa kerusakan testis dari VC terjadi pada awal perjalanan penyakit dan bahwa pengobatan yang efektif dapat membalikkan kerusakan ini. Namun, mengingat bahwa tidak semua VC dapat menyebabkan infertilitas, dan bahwa ada risiko pertumbuhan “catch-up” putih pada testis yang kurang berkembang, dan bahwa aksis gonad hipotalamus-hipofisis belum matang pada remaja, dan bahwa ada perbedaan individu dalam parameter semen, indikasi untuk perawatan bedah VC remaja belum seragam.
Sebagian besar penelitian baru-baru ini menyimpulkan bahwa operasi profilaksis pada remaja tidak dianjurkan. Pembedahan hanya boleh dipertimbangkan jika terdapat kondisi berikut: (i) testis pada sisi yang terkena berkurang secara signifikan (indeks atrofi> 20%, kecepatan regurgitasi maksimum> 38 cm / s); (ii) terdapat patologi testis lain yang mempengaruhi kesuburan; (iii) varikokel teraba secara bilateral (grade III); (iv) terdapat analisis semen yang tidak normal (pada remaja yang lebih tua); (v) terdapat keluhan ketidaknyamanan seperti pembengkakan skrotum.
2. Pengobatan
Penanganan VC mencakup penanganan bedah dan konservatif. Sebagian besar cendekiawan percaya bahwa pembedahan adalah metode yang efektif dan dapat diandalkan. Metode pembedahan yang ideal harus mampu menyembuhkan VC dan memastikan bahwa fungsi testis tidak terpengaruh, sekaligus mengurangi komplikasi pasca-operasi dan tingkat kekambuhan. Ada tiga jenis prosedur pembedahan utama yang umumnya digunakan, yaitu perawatan bedah terbuka, teknik laparoskopi/robotik/mikroskopik dan embolisasi tusukan vena spermatika perkutan. Komplikasi pembedahan meliputi syringomyelia dan atrofi testis.
（Prosedur Palomo memiliki tingkat kekambuhan yang rendah dibandingkan dengan dua prosedur lainnya dan atrofi testis jarang terjadi.
Namun, Zampieri dkk. membagi 122 anak berusia 13-16 tahun dengan VC menjadi dua kelompok untuk Palomo dan pengawetan arteri selektif, dan melakukan analisis semen setelah anak-anak mencapai usia 18 tahun.
(2) Teknik laparoskopi/robotik/mikroskopik Dalam beberapa tahun terakhir, teknik invasif minimal telah semakin banyak digunakan dalam pengobatan klinis karena keuntungannya, yaitu cedera yang lebih sedikit dan pemulihan yang lebih cepat. Namun demikian, mereka juga menemukan bahwa komplikasi pascaoperasi syringomyelia mencapai 24,5%. Untuk mengatasi komplikasi ini, teknik pewarnaan telah digunakan dalam beberapa tahun terakhir ini untuk mempertahankan pembuluh limfatik dengan lebih baik, sehingga mempertahankan patensi refluks dan mengurangi terjadinya syringomyelia.
Karena adanya 3 sayatan di perut dalam bedah laparoskopi tradisional. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik laparoskopi port tunggal telah ditemukan, dan Lee dkk. mengkonfirmasi kemanjurannya dalam uji coba terkontrol secara acak, mencatat bahwa teknik ini tidak terlalu menyakitkan dan menghasilkan pemulihan yang lebih cepat bagi anak daripada teknik laparoskopi tradisional. Laparoskopi berbantuan robotik (RALV) baru-baru ini juga telah dicoba dalam pengobatan VC, tetapi kemanjurannya perlu didefinisikan lebih lanjut.
Teknik mikroskopis adalah teknik invasif minimal lainnya yang umum digunakan. Yu Nengwang dkk.: Analisis 35 makalah dengan 4.555 pasien menunjukkan bahwa tingkat kehamilan alami, tingkat kekambuhan, dan kejadian sfingomielia testis dengan ligasi spermatika subkirkular mikroskopis masing-masing adalah 42,8%, 0,8% dan 0,6%, yang secara signifikan lebih baik daripada prosedur lain, dan menyimpulkan bahwa ligasi spermatika subkirkular mikroskopis dapat menjadi prosedur yang lebih baik. “standar emas”.
(3) Embolisasi tusukan vena spermatika perkutan Embolisasi tusukan vena spermatika perkutan juga merupakan salah satu metode yang umum digunakan dan dibagi menjadi dua metode: parakolik dan retrograde. Keuntungan dari metode ini adalah bahwa metode ini tidak terlalu invasif, lebih cepat pulih, dan memungkinkan visualisasi yang jelas dari refluks vena spermatika internal tanpa cedera yang tidak disengaja pada arteri spermatika internal. Namun demikian, mengingat potensi risiko paparan radiasi, misembolisasi dan perpindahan agen emboli, maka saat ini kurang umum digunakan pada remaja.
V. Pandangan
Sebagai penelitian yang terus berlanjut, ada lebih banyak pemahaman tentang etiologi, diagnosis dan pengobatan VC, dan penerapan teknik invasif minimal seperti laparoskopi dan mikroskop telah memberikan lebih banyak pilihan untuk pengobatan VC dalam beberapa tahun terakhir. Penelitian di masa depan masih perlu difokuskan pada mekanisme spesifik infertilitas pria yang disebabkan oleh VC dan indikator prediktif infertilitas orang dewasa pada pasien VC remaja, sehingga dapat memberikan arahan untuk pengobatan VC yang lebih baik.