Apendisitis akut adalah kondisi bedah yang umum dan merupakan yang pertama dari berbagai kondisi abdomen akut. Namun, kondisi apendisitis akut sangat bervariasi, sehingga setiap kasus tertentu harus ditangani secara serius, dengan riwayat yang menyeluruh dan pemeriksaan yang cermat, sehingga diagnosis yang akurat dapat dibuat, pembedahan dini dapat dilakukan, komplikasi dapat dicegah, dan tingkat kesembuhan dapat ditingkatkan.
I. Gejala dan tanda
Manifestasi klinis terkait erat dengan jenis patologi.
1. Nyeri perut
Apendisitis akut yang khas dimulai dengan rasa nyeri di perut bagian tengah atas atau di sekitar umbilikus, yang bergeser dan menetap di perut kanan bawah setelah beberapa jam. Pada tahap awal, rasa nyeri merupakan nyeri refleks viseral, sehingga rasa nyeri di perut bagian tengah atas dan di sekitar umbilikus lebih menyebar dan seringkali tidak dapat ditemukan dengan tepat. Ketika peradangan menyebar ke lapisan membran plasma dan peritoneum mural, rasa sakitnya tetap di perut kanan bawah karena yang terakhir dipersarafi oleh saraf somatik dan sensitif dan terlokalisasi dengan tepat, dan perut tengah atas yang asli atau nyeri periumbilikal berkurang atau menghilang. Menurut statistik, 70% hingga 80% pasien memiliki riwayat nyeri perut kanan bawah metastatik yang khas. Pada sebagian kecil pasien, penyakit ini berkembang dengan cepat dan rasa nyeri mungkin terbatas pada perut kanan bawah pada awalnya. Oleh karena itu, tidak adanya riwayat khas nyeri perut kanan bawah metastatik tidak menyingkirkan apendisitis akut.
Apendisitis sederhana sering muncul dengan pembengkakan paroksismal atau persisten dan nyeri tumpul, dengan nyeri parah yang persisten sering menunjukkan apendisitis supuratif atau gangren. Nyeri hebat yang terus-menerus meluas ke perut bagian bawah atau tengah atau ke kedua sisi perut sering kali merupakan tanda perforasi gangren usus buntu. Kadang-kadang rasa nyeri berkurang dengan hilangnya fungsi sensorik dan konduksi ujung saraf atau dengan penurunan tekanan intrakavitas secara tiba-tiba, tetapi kelegaan ini bersifat sementara dan gejala serta tanda lain yang menyertainya tidak membaik atau bahkan meningkat. Untuk alasan ini, penting untuk menganalisis fenomena klinis bersama-sama agar tidak disesatkan oleh ilusi.
2. Gejala gastrointestinal
Gejala gastrointestinal apendisitis sederhana tidak menonjol. Pada tahap awal mungkin ada mual dan muntah karena kram perut refleks. Pada apendisitis pelvis atau gangren apendiks perforasi, mungkin terdapat peningkatan pergerakan usus akibat peradangan perirectal. Peritonitis dan kelumpuhan usus yang terjadi bersamaan dapat menyebabkan distensi abdomen dan muntah terus-menerus.
3. Demam
Demam biasanya rendah, tanpa menggigil, dan tidak melebihi 38°C pada apendisitis septik. Demam tinggi biasanya terlihat pada kasus gangren atau perforasi usus buntu atau ketika peritonitis telah berkembang. Adanya menggigil dan penyakit kuning menunjukkan kemungkinan komplikasi flebitis portal supuratif.
4. Indurasi dan rasa sakit yang memantul
Nyeri tekanan perut adalah tanda iritasi inflamasi pada peritoneum mural. Titik tekanan usus buntu biasanya terletak di titik McBurney, yaitu persimpangan sepertiga bagian tengah dan luar garis antara tulang belakang iliaka superior anterior kanan dan umbilikus. Penanda anatomi apendiks ini tidak tetap dan juga dapat ditemukan di titik Lanz di persimpangan 1/3 tengah dan kanan dari tulang belakang iliaka superior anterior di kedua sisi. Titik tekanan dapat bervariasi dengan posisi anatomi usus buntu, tetapi kuncinya adalah titik tekanan tetap di perut kanan bawah. Derajat dan tingkat nyeri tekanan sering berkorelasi dengan keparahan peradangan.
Nyeri rebound juga dikenal sebagai tanda Blumberg. Pada pasien dengan obesitas atau apendisitis posterior apendiks, nyeri tekan mungkin ringan, tetapi ada nyeri rebound yang signifikan.
5. Ketegangan otot perut
Tanda ini hadir ketika usus buntu septik dan terutama diucapkan dalam kasus peritonitis yang dipersulit oleh perforasi gangren. Namun demikian, pada pasien usia lanjut atau obesitas dengan otot perut yang lemah, adanya ketegangan otot perut hanya dapat dinilai dengan memeriksa otot perut kontralateral pada saat yang sama dan membuat perbandingan.
6. Uji inflasi kolon
Juga dikenal sebagai tanda Rovsing, pertama-tama tekan area kolon desenden perut kiri bawah dengan satu tangan, kemudian berulang kali tekan ujung atasnya dengan tangan yang lain, pasien mengeluh sakit perut kanan bawah adalah positif, hanya hasil positif yang memiliki nilai diagnostik.
7.Tes otot pinggang
Pasien berbaring miring ke kiri dan tungkai kanan bawah hiperekstensi ke belakang, menyebabkan nyeri perut kanan bawah positif, yang membantu dalam diagnosis retro-appendisitis usus buntu.
8.Tes otot penutup
Posisi terlentang dengan kaki kanan tertekuk ke depan pada 90°, menyebabkan nyeri perut kanan bawah adalah positif dan membantu dalam diagnosis apendisitis di daerah panggul.
9. Pemeriksaan jari rektal
Jika usus buntu terletak di rongga panggul, mungkin tidak ada nyeri tekan yang jelas di perut, tetapi ada nyeri tekan di dinding anterior kanan rektum, dan jika nanah terakumulasi di sekitar rektum dalam kasus perforasi gangren, tidak hanya nyeri tekan yang jelas, tetapi ada perasaan penuh di sekitar rektum. Pemeriksaan rektal juga dapat membantu menyingkirkan lesi inflamasi pada panggul dan adneksa uterus.
10. Iritasi kulit sensorik
Pada tahap awal, terutama ketika usus buntu terhambat, hipersensitivitas sensorik kulit dapat terjadi di perut kanan bawah, yang sesuai dengan zona persarafan segmen meduler toraks ke-10 hingga ke-12, yang terletak di segitiga yang dibentuk oleh titik tertinggi dari krista iliaka kanan, krista pubis kanan, dan umbilikus, juga dikenal sebagai segitiga Sherren, yang tidak berubah tergantung pada lokasi usus buntu.
II. Pengobatan dengan obat
Penanganan yang saat ini diterima untuk apendisitis akut adalah operasi pengangkatan usus buntu dan penanganan komplikasinya. Namun demikian, patologi radang usus buntu adalah kompleks dan pengobatan non-operatif masih memiliki tempat dalam pengelolaan apendisitis akut dan tidak boleh diabaikan.
1. Perawatan non-bedah
Ketika apendisitis akut berada pada tahap awal peradangan sederhana, setelah peradangan telah diserap dan mereda, usus buntu dapat kembali normal dan tidak akan kambuh lagi, sehingga usus buntu tidak perlu diangkat dan pengobatan non-operatif dapat digunakan untuk mendorong hilangnya peradangan usus buntu secara dini. Apabila diagnosis apendisitis akut sudah jelas dan diindikasikan untuk dilakukan pembedahan, tetapi keadaan pasien atau kondisi objektif tidak memungkinkan, maka, pengobatan non-bedah dapat digunakan terlebih dulu untuk menunda pembedahan. Jika apendisitis akut telah dikombinasikan dengan peritonitis terbatas dan massa inflamasi telah terbentuk, pengobatan non-operatif juga harus digunakan untuk memungkinkan massa inflamasi menyerap kembali sebelum mempertimbangkan apendektomi elektif. Jika massa inflamasi menjadi abses, insisi dan drainase harus dilakukan terlebih dulu, diikuti dengan apendektomi elektif. Apabila diagnosis apendisitis akut tidak pasti dan harus dipantau, pengobatan non-operatif juga dapat digunakan sambil mengamati perubahan kondisi. Selain itu, pengobatan non-operatif juga dapat digunakan sebagai persiapan untuk operasi apendiks. Singkatnya, pengobatan non-operatif memiliki tempat yang penting. Perawatan non-operatif meliputi
(1) Pengobatan umum: terutama istirahat di tempat tidur, puasa, dan pemberian air, elektrolit dan kalori secara intravena.
(2) Antibiotik: Penggunaan antibiotik dalam perawatan non-bedah sangatlah penting. Pilihan dan dosis antibiotik harus ditentukan berdasarkan kasus per kasus. Mayoritas usus buntu adalah infeksi campuran, kombinasi penisilin dan streptomisin digunakan di masa lalu, efeknya memuaskan, kemudian ditemukan bahwa jumlah strain yang resistan terhadap obat dan tingkat infeksi bakteri anaerob meningkat, kemudian berubah menggunakan “triad emas” yaitu ampisilin (ampisilin), kombinasi gentamisin dan metronidazol, cakupan antibakterinya besar, harganya tidak mahal, sangat populer. Dalam beberapa tahun terakhir, antibiotik baru dan sangat efektif telah muncul, dan sefalosporin terus diperbarui. Oleh karena itu, sefalosporin atau antibiotik β-laktam baru lainnya sekarang sering digunakan dalam kombinasi dengan metronidazol. Keuntungannya adalah spektrum antibakteri yang lebih luas dan resistensi yang lebih besar terhadap bakteri yang resistan terhadap obat, dengan toksisitas dan efek samping yang lebih sedikit. Pada apendisitis akut ringan, aplikasi antibiotik hampir bersifat profilaksis dan dapat digunakan untuk jangka waktu yang singkat. Hanya pada pasien dengan inflamasi parah, penggunaan terapi formal yang tepat. Pada apendisitis yang parah (gangren atau perforasi), penggunaan sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan metronidazol atau imipenem saat ini dianjurkan untuk mencapai hasil yang baik.
(3) Aplikasi analgesik: Kadang-kadang diperlukan untuk menghilangkan rasa nyeri. Rasa sakit yang hebat dapat meningkatkan teror mental dan mengurangi fungsi kekebalan tubuh, sehingga melemahkan kemampuan pasien untuk melawan penyakit. Obat-obatan seperti morfin dapat dipertimbangkan tetapi harus diterapkan dengan hati-hati dan dapat diindikasikan pada pasien yang telah memutuskan untuk menjalani operasi, tetapi dikontraindikasikan secara umum, dan pada pasien yang lemah pada khususnya.
(4) Penanganan simtomatik: misalnya, sedasi, antiemetik, penempatan tabung dekompresi lambung jika perlu, dll.
2. Perawatan bedah
Pada prinsipnya, apendisitis akut, dengan pengecualian tipe oedema mukosa yang dapat disembuhkan setelah pengobatan konservatif, harus ditangani dengan bedah apendektomi untuk mengangkat lesi agar tercapai
(1) pemulihan yang cepat.
(ii) pencegahan komplikasi.
(iii) hasil terapi yang baik juga dapat diperoleh dalam kasus apendisitis di mana komplikasi telah berkembang.
Pengangkatan lesi yang kemungkinan besar akan kambuh di kemudian hari.
Memperoleh hasil patologis yang benar. Namun, apendisitis akut sangat kompleks karena tingkat keparahan penyakit, usia dan kondisi fisik pasien, dan karena banyak penyakit yang terkadang sulit dibedakan dari apendisitis, pengobatan harus disesuaikan dengan penyakitnya dan tidak boleh dilakukan dengan tergesa-gesa karena ukuran operasi yang kecil. Komplikasi akibat pembedahan yang tidak tepat berkisar antara 5% hingga 30% dan tingkat kematian sekitar 1%. Risikonya bahkan lebih besar lagi jika usus buntu tidak terdiagnosis dengan benar dan penyakit primernya semakin parah.
Apendektomi adalah prosedur yang sering dilakukan dalam pembedahan perut. Secara umum, ini tidak rumit, tetapi terkadang bisa jadi sulit.
(1) Indikasi untuk pembedahan.
(i) Diagnosis apendisitis akut, apendisitis berulang dan apendisitis kronis yang pasti secara klinis.
(ii) Apendisitis dini di mana pengobatan non-operatif telah gagal.
(iii) massa ileocecal yang terbentuk setelah pengobatan non-operatif apendisitis akut.
Abses periappendiceal setelah penyembuhan insisi dan drainase.
Lesi permanen lainnya pada usus buntu. Pembedahan dikontraindikasikan pada pasien yang berada dalam kondisi fisik yang sangat buruk dan memiliki kondisi kardiopulmoner dan kondisi penyerta lainnya yang parah.
(2) Persiapan pra-operasi: Bahkan pada apendisitis akut tanpa komplikasi, persiapan pra-operasi yang diperlukan harus dilakukan, termasuk pengetahuan umum tentang fungsi organ vital pasien, tes laboratorium rutin, dan rehidrasi singkat, dekompresi gastrointestinal, penghilang rasa sakit, aplikasi antibiotik, dan pengobatan pra-operasi untuk memastikan anestesi yang lancar dan operasi yang aman. Situasi ini berbeda untuk apendisitis berat dengan komplikasi, karena persiapan pra operasi harus diintensifkan karena kondisi memburuk akibat keparahan gejala apendisitis, bahkan gangren septik, dan adanya peritonitis terbatas atau difus, yang menghasilkan kombinasi berbagai tingkat manifestasi septikemia, atau fenomena kegagalan multi-organ awal (MOF). Jumlah infus cairan harus besar, dan kadang-kadang sejumlah cairan koloid diperlukan untuk mengisi kembali volume darah; antibiotik harus dipilih karena potensinya, toksisitas rendah, spektrum antibakteri yang luas, efektivitas terhadap strain yang resisten dan aplikasi gabungan; manajemen simtomatik juga harus aktif, termasuk perlindungan dan penyesuaian semua organ vital, dengan tujuan menstabilkan kondisi dalam waktu singkat sehingga reseksi dini lesi dapat dilakukan dan pasien bisa mendapatkan hasil pengobatan yang baik lebih awal.
(3) Pilihan sayatan: Sayatan miring perut kanan bawah umumnya digunakan. Sayatan miring McKay (titik apendikular) standar adalah sayatan kecil 4-5 cm tegak lurus terhadap garis penyatuan antara tulang belakang iliaka superior anterior kanan dan umbilikus pada titik di mana 1/3 bagian luar dan 1/3 bagian tengah garis penyatuan bertemu. Sayatan juga dapat digerakkan sedikit dengan perkiraan usus buntu untuk mengekspos usus buntu secara langsung. Keuntungan dari sayatan miring adalah bahwa otot-otot dipisahkan searah dengan arah serat otot dan tidak ada kerusakan pada pembuluh darah dan saraf dinding perut, dengan sedikit kemungkinan hernia insisional. Sayatan juga bisa melintang, bertepatan dengan lipatan kulit, dan bekas luka tidak terlihat. Sayatan melintang awalnya digunakan pada anak-anak dan sekarang juga digunakan pada orang dewasa.
Panjang sayatan harus disesuaikan dengan ketebalan dinding perut dan seringkali lebih panjang pada pasien obesitas. Sayatan apa pun yang terlalu kecil pasti akan membuat operasi lebih sulit dan bahkan dapat menyebabkan kecelakaan yang tidak perlu, yang tidak sebanding dengan biaya dan tidak layak dilakukan.
Perlindungan yang ketat pada sayatan merupakan tindakan penting untuk mencegah infeksi insisional pasca-operasi. Mengekspos usus buntu merupakan langkah penting dalam operasi. Usus buntu harus ditemukan di bawah penglihatan langsung, kemudian akar usus buntu harus ditemukan di sepanjang pita kolon, dan usus buntu harus dijepit dengan forsep cincin dan / atau forsep ompong panjang. Apendektomi retrograde dapat digunakan bila dasar apendiks mudah terpapar dan sisa apendiks tidak terpapar dengan baik atau melekat erat dan menempel pada jaringan di sekitarnya. Harus dipastikan bahwa usus buntu telah diangkat secara keseluruhan dan tidak ada residu yang tersisa. Jika pangkal usus buntu nekrotik dan dinding sekum juga nekrotik, usus buntu dapat diangkat secara keseluruhan dan dinding sekum yang nekrotik juga dapat diangkat, dan sayatan kemudian ditutup dengan jahitan ke dalam.
(4) Metode menemukan dan mengeluarkan usus buntu: Hubungan anatomi antara akar usus buntu dan ujung sekum adalah konstan. Menelusuri sepanjang pita kolon ke ujung sekum adalah akar usus buntu, dan metode ini juga cocok untuk menemukan usus buntu ektopik. Jika usus buntu tidak terlihat, kemungkinan bahwa usus buntu terletak di luar peritoneum harus dipertimbangkan. Peritoneum lateral harus dipotong dan sekum dan kolon asendens harus diputar ke arah medial untuk menemukan usus buntu. Ujung ileum juga bisa diikuti untuk menemukan sekum dan usus buntu.
Pengangkatan usus buntu pada posisi cis mudah dan tidak terlalu terkontaminasi. Jika peradangannya parah dan ujung apendiks terlalu melekat pada jaringan yang lebih dalam untuk diangkat, atau jika reseksi retrograde sulit dilakukan, apendektomi submukosa dapat dilakukan: akar apendiks pertama-tama dipotong, tunggul dikubur di sekum dalam ruff ligatur yang biasa, dan kemudian mukosa apendiks dikupas seluruhnya, hanya menyisakan selongsong otot plasma dari apendiks. Jika akarnya gangren dan dinding usus buntu oedematous dan rapuh, tidak disarankan untuk melakukan jahitan yang dikubur dengan enggan untuk menghindari pelepasan drainase perut.
(5) Pengobatan tunggul usus buntu: Umumnya, ujung yang patah diikat, tunggul dilapisi dengan fenol (asam karbol), alkohol dan garam, jahitan dibungkus dan usus buntu dikubur secara internal. Perawatan ini memastikan hemostasis, peritonealisasi luka untuk mencegah perlengketan, dan kauterisasi ujung yang terputus menonaktifkan kelenjar sehingga tunggul tidak membentuk kista mukosa ketika terkubur dalam sekum. Namun, dalam kasus peradangan yang signifikan pada dinding sekum, edema dan kerapuhan dinding usus atau pembengkakan dan penebalan tunggul apendikularis, ligasi saja dapat digunakan.
(6) Eksplorasi abdomen: jika peradangan usus buntu terlihat jelas secara intraoperatif, maka tidak perlu mengeksplorasi bagian lain dari rongga perut. Jika apendiks ditemukan normal atau sedikit meradang secara intraoperatif, eksplorasi sistematis harus dilakukan.
III. Perawatan makanan
1. Terapi diet
Mengonsumsi lebih banyak serat makanan dapat mencegah penyakit usus (termasuk usus buntu).
2. Tidak untuk dimakan
Hal pertama yang harus Anda lakukan adalah menghindari berlari-lari terburu-buru setelah makan, dan menghindari terlalu dingin di musim panas, terutama tidak minum bir dingin dan minuman dingin lainnya. Jangan terlalu banyak mengonsumsi makanan berlemak dan hindari makan makanan yang merangsang secara berlebihan.
3. Perawatan pencegahan
Jangan berlari-lari terburu-buru setelah makan, dan jangan berlebihan di musim panas, terutama untuk tidak minum bir dingin atau minuman dingin lainnya. Jangan terlalu berlemak dan hindari terlalu banyak makan makanan yang menjengkelkan. Anda harus ikut serta dalam latihan fisik untuk memperkuat tubuh Anda dan meningkatkan sistem kekebalan tubuh Anda. Jika Anda memiliki riwayat apendisitis kronis, Anda harus lebih memperhatikan untuk menghindari kekambuhan dan menjaga agar usus Anda tetap terbuka secara berkala.
(1) Perkuat kebugaran fisik Anda dan praktikkan kebersihan yang baik.
(2) Berhati-hatilah agar tidak kedinginan dan makan dengan buruk.
(3) Segera obati sembelit dan parasit usus.
V. Patogenesis
Patogenesis apendisitis akut tidak pasti. Namun demikian, sebagian besar pendapat menunjukkan bahwa beberapa faktor terjadi dalam kombinasi. Di antara faktor-faktor yang diakui adalah sebagai berikut.
1. halangan
Usus buntu adalah tabung tipis panjang yang terhubung ke sekum hanya pada satu ujung. Setelah terhambat, sekresi dapat terakumulasi dalam lumen, meningkatkan tekanan internal dan menekan dinding usus buntu untuk menghalangi aliran darah distal. Telah ditemukan bahwa obstruksi hampir selalu ada pada apendisitis gangren. Penyebab umum obstruksi adalah.
(i) penyumbatan lumen apendiks oleh batu feses, massa feses kering, sisa makanan, benda asing, cacing gelang, dll.
(ii) Penyempitan atau adhesi lumen akibat gangguan dinding apendiks sebelumnya.
(iii) Distorsi apendiks yang terbentuk oleh saluran apendiks yang terlalu pendek, yang menghalangi jalannya saluran.
(iv) Penyempitan lumen akibat hiperplasia atau oedema jaringan limfoid di dalam dinding apendiks.
Lesi di sekitar lubang apendiks di sekum, seperti peradangan, polip, TBC, tumor, dll., yang menekan lubang apendiks dan menghalangi evakuasi. Obstruksi batu tinja adalah yang paling umum, terhitung sekitar 1/3 kasus.
Obstruksi adalah faktor mendasar yang umum dalam perkembangan apendisitis akut dan oleh karena itu onset awal apendisitis akut sering didahului oleh kolik subxiphoid atau umbilikalis, gejala yang disebabkan oleh obstruksi saluran apendiks dan peningkatan tekanan internal. Selain itu, lumen sering terhalang oleh batu feses dan ujung distal jelas meradang atau bahkan gangren dan berlubang pada apendiks yang direseksi.
2. Infeksi
Faktor utamanya adalah infeksi langsung akibat bakteri dalam lumen apendiks. Rongga apendiks terhubung ke sekum dan oleh karena itu memiliki spesies dan jumlah bakteri yang sama, terutama E. coli dan bakteri anaerobik, seperti sekum. Jika mukosa usus buntu sedikit rusak, bakteri dapat menyerang dinding saluran dan menyebabkan berbagai tingkat infeksi. Pada sejumlah kecil pasien, hal ini terjadi setelah infeksi saluran pernapasan bagian atas, sehingga diperkirakan juga bahwa infeksi dapat ditularkan dari aliran darah ke usus buntu. Ada juga sebagian infeksi yang dimulai sebagai infeksi purulen pada organ tetangga dan menyerang usus buntu.
3. Lainnya
Faktor-faktor lain yang diduga terlibat dalam patogenesis termasuk refleks saraf visceral yang disebabkan oleh disfungsi gastrointestinal (diare, konstipasi, dll.), yang menyebabkan spasme otot-otot apendiks dan pembuluh darah, yang, setelah melebihi intensitas normal, dapat menghasilkan penyempitan lumen apendiks, gangguan suplai darah, kerusakan mukosa, dan invasi bakteri yang menyebabkan peradangan akut. Diperkirakan juga bahwa timbulnya apendisitis akut terkait dengan kebiasaan diet dan genetika. Insiden yang rendah di daerah dengan diet multi-serat mungkin terkait dengan pengosongan kolon yang lebih cepat dan berkurangnya konstipasi. Kebiasaan menggunakan obat pencahar yang lambat karena konstipasi, dapat membuat mukosa usus membesar, yang juga dapat mempengaruhi usus buntu. Faktor genetik telah disarankan untuk dikaitkan dengan malformasi kongenital apendiks. Tortuositas yang berlebihan, lumen yang kecil, panjang yang berlebihan dan aliran darah yang buruk, semuanya merupakan kondisi yang menjadi predisposisi peradangan akut.