Tujuan: Untuk mengeksplorasi metode standar untuk diagnosis diferensial gangguan neurologis dan untuk meningkatkan akurasi.
METODE: Sebanyak tujuh aspek, termasuk kombinasi gejala yang diperlukan, etiologi, hubungan intrinsik, tingkat keparahan, durasi, pengecualian gejala dan dasar patologis non-organik, digunakan sebagai elemen model diagnosis diferensial neurasthenia, yang secara klinis divalidasi menggunakan pengobatan diferensial dua kali lipat dari neurosis. Hasil Gangguan neuroleptik secara signifikan berbeda dari gangguan lain dengan gejala neuroleptik. Kombinasi yang diperlukan dari gejala, etiologi, dan hubungan intrinsik adalah pusat dari diagnosis banding; pengecualian gejala, dasar dari patologi non-organik, juga penting, tetapi apakah itu menjadi dasar diagnosis banding dalam beberapa kasus tertentu tergantung pada situasi; dan tingkat keparahan dan durasi penyakit adalah beberapa hal yang penting.
Kesimpulan: Model diagnostik diferensial gangguan neurologis memiliki keuntungan karena lebih teliti dan terstandardisasi serta akurat.
Model Diagnostik Diferensial untuk Gangguan Neurologis
1. Pendahuluan
Neurosis adalah subtipe umum dari neurosis. Diagnosisnya telah mengalami sejarah perlakuan ekstrem, mulai dari generalisasi hingga pengabaian. Hal ini disebabkan oleh kurangnya pemahaman tentang sifatnya. Sebenarnya, diagnosis dan diagnosis diferensial neurosis dapat diklarifikasi dan dirasionalisasi secara mendasar; namun, hal ini membutuhkan teori dan praktik baru. Diagnosis diferensial neurosis didasarkan pada teori dan praktik diagnosis ganda dan pengobatan neurosis, dikombinasikan dengan konten yang relevan dari Klasifikasi dan Diagnosis Gangguan Mental CCMD-2-R Tiongkok dan Klasifikasi dan Diagnosis Gangguan Mental CCMD-3 Tiongkok. Ini juga merupakan bagian dari sistem model diagnosis diferensial untuk neurosis.
2. Model diagnostik diferensial
2.1 Kombinasi penting dari gejala
2.1.1 Kombinasi esensial dari basis gejala. Gejala utama neurosis (fase klinis) bisa dipecah menjadi dua bagian. Bagian pertama bisa disebut bagian gejala umum atau inti dari neurosis, yang ditandai dengan pemikiran yang berlebihan atau perhatian yang berlebihan; bagian kedua bisa disebut bagian kepribadian atau bagian karakteristik subtipe, yang ditandai dengan apa yang biasanya dianggap sebagai gejala neurotik; yang satu tidak bisa tanpa yang lain. Dinyatakan secara matematis: kombinasi yang diperlukan dari gejala neurosis = gejala inti umum neurosis + gejala neurosis.
Gejala-gejala neurosis, seperti yang diungkapkan dalam CCMD-3, adalah “gejala-gejala yang terutama melemahkan fungsi otak dan somatik, yang ditandai dengan kelelahan mental yang terus-menerus dan menyusahkan (misalnya, merasa tidak segar, merasa lambat, lalai atau tidak berkelanjutan, ingatan yang buruk, berkurangnya efisiensi berpikir) dan kelelahan fisik, yang tidak dapat dipulihkan dengan istirahat atau rekreasi, dan setidaknya dua dari yang berikut ini.
① Gejala emosional seperti khawatir, gugup, dan mudah tersinggung, sering kali terkait dengan berbagai konflik dalam kehidupan nyata, merasa sulit untuk mengatasinya. Mungkin ada kecemasan atau depresi, tetapi tidak dominan;
(ii) gejala-gejala rangsangan, seperti perasaan mudah terangsang oleh pikiran (misalnya, meningkatnya ingatan dan asosiasi, terutama berkutat dengan pikiran-pikiran yang terarah, sementara pikiran-pikiran yang tidak terarah aktif dan tertekan serta tidak menyenangkan karena sulit dikendalikan), tetapi tanpa peningkatan gerakan verbal. Kadang-kadang ada kepekaan terhadap suara dan cahaya;
(iii) Nyeri ketegangan otot (misalnya, sakit kepala karena tegang, nyeri otot tungkai) atau pusing;
(iv) Gangguan tidur, seperti sulit tidur, bermimpi berlebihan, merasa tidak tenang saat terbangun, kehilangan rasa kantuk, dan gangguan ritme tidur-bangun;
Gangguan psikofisiologis lainnya seperti pusing, tinnitus, nyeri ulu hati, sesak dada, perut kembung, dispepsia, sering buang air kecil, keringat berlebihan, impotensi, ejakulasi dini, atau gangguan menstruasi.” Secara khusus, jika dianalisis menurut teori diagnosis ganda dan pengobatan neurosis, “gejala kegembiraan” harus disempurnakan sebagai bagian dari gejala inti neurasthenia dan bukan sebagai gejala alternatif.
2.1.2 Diagnosis banding berdasarkan kombinasi gejala yang diperlukan
Untuk neurosis, gejala inti umum + gejala neurotik sangat penting, jika tidak, diagnosis neurosis tidak dapat dibuat. Pasien yang tidak memiliki bagian pertama dari gejala sebagai dasar inti tidak dapat disebut neurotik; gejala neurotik mereka hanya dapat disebut sindrom seperti neurotik yang terkait dengan penyakit tertentu, yang dapat hadir dalam banyak penyakit seperti: sindrom pasca gegar otak, arteriosklerosis serebral, hipertiroidisme, sindrom menopause, bentuk somatik disfungsi otonom, gangguan somatisasi, psikosis yang disebabkan zat psikoaktif, depresi, skizofrenia, dll. depresi, skizofrenia, dll.
Adapun pasien yang tidak memiliki bagian kedua dari gejala, karena mereka tidak memiliki sindrom seperti neurasthenia, mereka secara alami tidak dapat didiagnosis sebagai neurasthenic.
2.2 Aspek Etiologi
2.2.1 Dasar etiologi. Pikiran jahat yang terus-menerus ditandai oleh pikiran jahat yang terus-menerus, yang terbentuk secara bertahap sebelum gejala neurasthenia, dan kemudian hidup berdampingan hingga saat ini. Obsesi yang terus-menerus berpusat pada pikiran atau perhatian yang berlebihan, dan saling terkait dengan enam faktor: pikiran, emosi, perhatian, ingatan, kehendak, dan kepribadian.
2.2.2 Diagnosis banding berdasarkan etiologi
Untuk pasien dengan kondisi yang kompleks, yang di permukaan tampak memiliki bagian pertama dari neurosis dan bagian kedua dari gejala, jika pemikiran yang berlebihan atau perhatian yang berlebihan tidak menjadi penyebab pikiran jahat yang terus-menerus, maka diagnosis neurosis tidak dapat ditegakkan, tetapi diagnosis lain harus ditegakkan.
Sebuah contoh. Seorang pasien dengan sindrom menopause, bila diikuti oleh sejumlah hipokondriasis atau hiperkonsentrasi, akan memiliki kombinasi gejala yang mirip dengan neurosis: neurosis + hipokondriasis atau hiperkonsentrasi. Perbedaan antara kedua gangguan ini tidak terlihat dari munculnya kombinasi gejala saja, tetapi jelas dari etiologi neurosis. Pada neurasthenia, overthinking atau hyperconcern pertama-tama membentuk penyebab etiologis dari pikiran jahat yang terus-menerus sebelum memicu gejala neurasthenic; pada sindrom menopause, sejumlah overthinking atau hyperconcern muncul atau mati dengan gejala neurasthenic dan tidak bersifat etiologis.
2.3 Aspek hubungan intrinsik
2.3.1 Dasar hubungan intrinsik
Ada hubungan yang pasti antara pikiran jahat neurasthenia yang terus-menerus (etiologi) dan fase klinis (gejala). Di antara hubungan-hubungan umum, yang paling terlihat adalah hubungan pertumbuhan proporsional positif dan penurunan yang dipicu oleh etiologi. Semakin kompleks dan meluas penyebabnya, semakin intens mekanisme penyakitnya dan semakin banyak gejala yang dihasilkan, dan sebaliknya.
2.3.2 Diagnosis diferensial berdasarkan hubungan internal
Beberapa gangguan psikologis memiliki penyebab psikogenik tertentu, dan manifestasi dari kondisi tersebut mungkin mirip dengan neurasthenia, tetapi jika tidak ada “hubungan yang diperlukan antara pikiran jahat yang terus-menerus (penyebab) dan fase klinis (gejala), dan hubungan positif antara penyebab dan gejala”, maka diagnosis neurasthenia tidak dapat dibuat.
Contoh analisis. Banyak gangguan psikogenik, beberapa skizofrenia, histeria, depresi, dll., sering kali memiliki atau bertepatan dengan riwayat rangsangan mental selama tahap awal penyakit, dan dianggap memiliki beberapa penyebab “psikogenik”. Sebagian dari mereka juga memiliki beberapa gejala neurosis. Namun, penelitian yang cermat akan mengungkapkan bahwa pasien-pasien ini tidak memiliki “hubungan yang diperlukan antara pikiran jahat yang terus-menerus (etiologi) dan fase klinis (gejala), dan hubungan positif antara etiologi dan pertumbuhan gejala”, dan karenanya tidak dapat didiagnosis sebagai neurasthenia. Namun, sejumlah kecil gangguan psikogenik dengan gejala yang lebih ringan mengakui bahwa “ada hubungan yang diperlukan antara pikiran jahat yang persisten (etiologi) dan fase klinis (gejala), dan hubungan proporsional positif antara etiologi dan durasi penyakit”, sehingga setelah periode reaksi akut, jika kondisi neurasthenia terpenuhi, diagnosis neurasthenia dapat dimodifikasi.
2.4 Aspek-aspek perjalanan penyakit
2.4.1 Alasan untuk perjalanan penyakit
Kriteria diagnostik untuk gangguan neurologis umumnya memiliki persyaratan durasi penyakit, yang bervariasi antar versi tetapi serupa. CCMD-2-R dan CCMD-3 mensyaratkan bahwa kriteria durasi penyakit memenuhi kriteria gejala setidaknya selama 3 bulan.
Penyakit ini ditentukan oleh sifatnya dan durasinya hanya bersifat kosmetik. Jika model diagnosis diferensial yang ditunjukkan di sini digunakan, durasi penyakit yang diperlukan sebenarnya sangat singkat, 1 bulan, karena pada dasarnya dapat ditentukan
2.4.2 Diagnosis banding berdasarkan durasi penyakit
Jika hanya durasi penyakit yang tidak memadai, diagnosis reaksi neurologis dapat dibuat secara tentatif dan diagnosis dapat direvisi di kemudian hari. Namun demikian, seiring dengan membaiknya diagnosis diferensial, kriteria durasi penyakit akan sangat berkurang di masa mendatang.
2.5 Keparahan
2.5.1 Dasar keparahan
Gangguan fungsi sosial atau tekanan mental yang tak henti-hentinya, yang mendorong orang tersebut untuk mencari pertolongan medis.
2.5.2 Diagnosis banding berbasis keparahan.
Jika tingkat keparahan tidak tercapai, diagnosis kerusakan neurologis ditahan.
2.6 Aspek-aspek pengecualian gejala
2.6.1 Mengesampingkan dasar gejala
Pasien dengan neurosis tidak boleh secara terus-menerus memiliki gejala-gejala berikut ini selain gejala bagian pertama dan gejala bagian kedua yang disebutkan di atas: gejala disosiatif distimik atau gejala konversi, gejala manik, gejala depresi mayor, gejala psikotik, defisit dalam kesadaran diri, gangguan kemampuan pengujian realitas, dll. Apa alasan untuk ini? Di satu sisi, gejala-gejala tersebut berada di luar lingkup gangguan mental ringan seperti neurosis, dan di sisi lain, jika gejala-gejala seperti itu ada, salah satu dari “dasar etiologis” dan “dasar hubungan intrinsik” berikut ini harus tidak valid dan diidentifikasi. Jika kelainan ini bersifat sementara, maka dapat dianalisis secara khusus dalam hal tidak adanya patologi organik.
2.6.2 Diagnosis banding berdasarkan pengecualian gejala
Jika pasien memiliki “gejala eksklusi” yang persisten, maka kondisinya berada di luar jangkauan gangguan mental ringan seperti neurasthenia, dan pola manifestasinya mungkin secara kualitatif berbeda dari neurosis, sehingga diagnosis neurasthenia tidak dapat dibuat, dan diagnosis lain harus dibuat.
2.7 Tidak adanya patologi organik
2.7.1 Tidak ada patologi organik sebagai dasar
Tidak ada patologi organik yang mendasari neurasthenia; atau lebih tepatnya, neurasthenia tidak timbul dari patologi organik. Berbagai gejala neurologis atau kombinasinya dapat dilihat pada penyakit infeksi, toksik, viseral, endokrin atau metabolik dan organik otak, yang disebut sindrom mirip neurologis; demikian pula, jika mereka dimanifestasikan sebagai gejala mirip neurasthenia, mereka disebut sindrom mirip neurasthenia dan tidak dapat disebut neurasthenia.
2.7.2 Diagnosis banding berdasarkan tidak adanya lesi organik
Secara umum, relatif mudah untuk membuat diagnosis neurasthenia tanpa adanya patologi organik. Namun, ketika sindrom mirip neurasthenia ditemukan setelah lesi organik, bagaimana seseorang dapat menentukan apakah sindrom mirip neurasthenia adalah akibat langsung dari lesi organik, atau apakah lesi organik itu sendiri tidak menyebabkan sindrom mirip neurasthenia, tetapi orang tersebut menderita neurasthenia karena terlalu banyak berpikir atau perhatian yang berlebihan? Gambaran klinis sering kali kompleks dan memerlukan analisis untuk memahaminya.
Fakta bahwa neurasthenia tidak didasarkan pada patologi organik hanya berarti bahwa neurasthenia bukan akibat langsung dari patologi organik; namun, itu tidak berarti bahwa pasien dengan neurasthenia tidak lagi memiliki patologi organik, juga tidak berarti bahwa pasien yang telah memiliki patologi organik tidak lagi menderita neurasthenia. Seiring dengan pertumbuhan tubuh, usia dan faktor tertentu, berbagai patologi organik cenderung meningkat setiap harinya. Munculnya atau penyembuhan lesi organik tidak berarti bahwa neurasthenia harus mati secara otomatis, sehingga diagnosis banding neurasthenia harus diperlakukan secara berbeda dan hati-hati. Dalam beberapa kasus, setelah munculnya atau penyembuhan lesi organik, banyak masalah psikosomatik baru muncul, dan gejala asli neurasthenia tidak lagi dapat dibedakan berdasarkan hubungan intrinsiknya, sehingga tidak lagi tepat untuk membuat diagnosis neurasthenia, tetapi untuk mendiagnosisnya sebagai “penyakit tertentu dengan sindrom mirip neurasthenia atau penyakit tertentu dengan gangguan mental”.
Sebaliknya, dalam beberapa kasus, setelah munculnya atau penyembuhan lesi organik, gejala asli neurasthenia masih dapat diidentifikasi dengan jelas berdasarkan hubungan internal antara penyebab dan lesi organik dan gejala seperti neurasthenia tidak terkait langsung, sehingga tepat untuk mempertahankan diagnosis neurasthenia. Aturan umumnya adalah bahwa neurasthenia harus dinilai berdasarkan tiga aspek “gejala, penyebab dan sistem internalnya”: jika keduanya ada, neurasthenia masih ada; jika salah satunya tidak ada, neurasthenia telah dihapuskan.
3. Diskusi
3.1 Refleksi tentang kriteria pengecualian
Menurut CCMD-2-R dan CCMD-3, gangguan neurologis yang perlu disingkirkan, ditangani dalam dua langkah.
Langkah pertama adalah mengecualikan gangguan mental organik, gangguan mental yang disebabkan oleh zat psikoaktif dan non-adiktif, gangguan psikotik seperti skizofrenia, psikosis paranoid, dan gangguan suasana hati, seperti yang dijelaskan dalam kriteria pengecualian CCMD-3.
Langkah kedua seperti dalam kriteria eksklusi CCMD-3.
(1) Kecualikan salah satu subtipe neurologis di atas;
(2) Kecualikan skizofrenia dan depresi.
Deskripsi.
(1) Jika gejala-gejala neurosis terlihat pada subtipe neurosis lainnya, diagnosa hanya jenis neurosis lainnya yang sesuai;
(2) Gejala neurologis umumnya terlihat pada berbagai penyakit otak organik dan gangguan somatik lainnya, dalam hal ini diagnosisnya harus berupa sindrom neurologis dari gangguan ini.”
Ini adalah ‘kriteria pengecualian’ yang otoritatif, tetapi hanya sebagian yang dapat dibenarkan. Berikut ini adalah tinjauan teori diagnosis ganda dan pengobatan gangguan neurologis.
Dalam hal “pengecualian gangguan mental organik”.
(1) Pasien hipertiroidisme yang memiliki gejala neurologis umumnya tidak lagi didiagnosis memiliki gangguan neurologis secara paralel. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa pasien-pasien ini tidak memiliki “kombinasi gejala, etiologi, dan hubungan internal yang diperlukan” dan sering kali memiliki “gejala manik, gejala depresi mayor, gejala psikotik, defisit kesadaran diri, gangguan pengujian realitas, dll.”, yang jelas-jelas organik. Penyakit ini didasarkan pada patologi organik yang jelas. Diagnosis ganda gangguan neurologis tidak berpengaruh pada adanya gejala neurologis, sedangkan pengobatan hipertiroidisme dapat mengendalikan atau menghilangkan gejala neurologis.
(ii) Hipertensi dan penyakit jantung koroner didiagnosis secara berbeda jika terdapat gejala neurosis. Pada pasien-pasien ini, jika “kombinasi gejala, etiologi, dan hubungan internal” yang disebutkan di atas ada, diagnosis neurasthenia dapat dibuat secara paralel, dalam hal ini penggunaan diagnosis ganda dan pengobatan gangguan neurologis dapat berguna untuk adanya gejala neurasthenia. Dalam kategori pasien yang tidak memiliki “kombinasi gejala, etiologi, dan hubungan intrinsik yang disebutkan di atas”, hanya “hipertensi, penyakit jantung koroner, dll.” dengan neurasthenia yang dapat didiagnosis, dan neurasthenia tidak dapat didiagnosis dalam kombinasi. Dalam kasus seperti itu, penggunaan diagnosis ganda neurologis tidak berguna untuk adanya gejala neurologis.
Dalam kasus “gangguan mental yang disebabkan oleh zat psikoaktif dan non-adiktif”: reaksi penarikan diri terhadap overdosis obat euforia, obat hipnotik dan obat penenang, obat anxiolytic, dll., jika terdapat gejala neurologis, diagnosis harus diperlakukan secara berbeda. Secara umum, jika reaksi penarikan diri telah berlalu dan gejala neurologis telah hilang secara otomatis, diagnosis tidak lagi ditegakkan; jika reaksi penarikan diri telah berlalu dan gejala neurologis masih ada, maka neurosis mungkin ada, tetapi analisis lebih lanjut diperlukan, dan “kombinasi gejala, etiologi, dan hubungan internal yang diperlukan” yang disebutkan di atas menjadi kriteria untuk diagnosis banding. Lihat di atas untuk alasan analisis ini.
Dalam kasus “berbagai gangguan psikotik”, seperti skizofrenia, psikosis paranoid, dan gangguan suasana hati seperti mania, depresi, skizofrenia, dll., adanya gejala neurologis umumnya tidak lagi menjadi diagnosis bersamaan dari kerusakan neurologis. Lihat di atas untuk alasan spesifik untuk analisis.
Gangguan kecemasan, gangguan obsesif-kompulsif, fobia, hipokondriak, dll., Jika gejala neurosis hadir, dapat didiagnosis bersama sebagai neurosis karena mereka termasuk dalam kelas gangguan yang sama. Mereka adalah neurosis campuran. Dalam hal ini, penggunaan diagnosis ganda neurosis memiliki efek yang baik pada gejala yang ada bersama.
3.2 Memikirkan kembali pengobatan kelangsungan hidup
Neurosis yang asli ada, dan tidak akan meningkat atau menurun sebagai akibat dari proliferasi diagnosis; apa yang dibutuhkan adalah diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efisien atau bahkan penyembuhan.
Dalam satu abad terakhir, konsep neurasthenia telah mengalami serangkaian perubahan, dengan perubahan pemahaman dokter tentang neurasthenia dan diferensiasi berbagai sindrom dan subtipe spesifik, diagnosis tidak lagi dibuat di Amerika Serikat dan Eropa Barat, dan tes lapangan oleh kelompok kerja CCMD-3 telah membuktikan bahwa diagnosis neurasthenia juga telah menurun secara signifikan di Tiongkok. Ada kecenderungan neurasthenia condong ke arah diagnosis gangguan depresi dan gangguan kecemasan, yang berkorelasi dengan efektivitas obat antidepresan dan anti-kecemasan pada mereka. Namun demikian, pada akhirnya, diagnosis harus mencerminkan sifat dan karakteristik penyakitnya. Kemanjuran obat hanya dapat digunakan sebagai acuan untuk diagnosis, belum lagi ada banyak terapi dan obat-obatan yang memiliki efek pada neurasthenia, dan obat antidepresan dan anti-kecemasan yang ada saat ini hanya efektif tetapi jauh dari penyembuhan untuk neurasthenia.
Sangat terburu-buru dan lancang untuk tidak mengeksplorasi sifat neurasthenia, tetapi mengikuti tren respons obat dan secara artifisial membanjiri diagnosis neurasthenia, atau dengan mudah mengubah nama penyakit dan secara artifisial membanjiri diagnosis neurasthenia.
Tentu saja, kontroversi akademis adalah dorongan yang tak habis-habisnya dan proses yang diperlukan dalam pengembangan akademis. Seri CCMD relatif berhati-hati dan berada pada kelas di atas, tetapi masih jauh dari sempurna. Diagnosis rasional dan diagnosis banding neurasthenia di bawah bimbingan diagnosis ganda dan sistem pengobatan gangguan neurologis telah memasukkan konten yang mendalam seperti analisis gejala, identifikasi etiologi dan bukti hubungan internal, dan partisipasi timbal balik dan sinergi antara pengobatan Cina dan Barat, sehingga diagnosis dan diagnosis banding neurasthenia lebih jelas, yang sangat membantu pemilihan rencana pengobatan dan prognosis pengobatan. Oleh karena itu, saya berharap bahwa di masa depan saya dapat bekerja lebih banyak dengan rekan-rekan saya untuk mempromosikan pengembangan akademis neurasthenia bersama-sama.