Abstrak: Dermatitis atopik (AD) adalah penyakit kulit inflamasi kronis berulang yang umum terjadi yang terkait dengan kualitas alergi genetik, yang mempengaruhi 10-20% anak-anak. Hal ini ditandai dengan pruritus yang parah, dermatitis seperti eksim kronis, kulit kering dan episode berulang. Ada tiga tahap klinis, yaitu masa bayi, masa kanak-kanak dan remaja dan dewasa. Hal ini dapat disertai dengan asma dan rinitis alergi. Glukokortikoid topikal adalah lini pertama pengobatan, dan glukokortikoid topikal yang dikombinasikan dengan penghambat kalsium fosfatase adalah pilihan pengobatan jangka panjang yang lebih disukai untuk AD. Pendidikan pasien adalah dasar untuk manajemen jangka panjang AD yang baik.
Dermatitis atopik (AD), juga dikenal sebagai eksim atopik, yang sebelumnya dikenal sebagai “dermatitis atopik” dan “dermatitis alergi genetik”, adalah penyakit kulit inflamasi kronis berulang yang umum terjadi yang terkait dengan kualitas alergi genetik. DA adalah salah satu penyakit kulit yang paling umum di dunia, dan di sebagian besar negara, sekitar 20% anak-anak terkena DA. Pada tahun 2012, survei epidemiologi di Shanghai menunjukkan bahwa prevalensi DA di antara anak-anak berusia 3-6 tahun adalah 8,3% (8,5% untuk laki-laki dan 8,2% untuk perempuan), yang secara signifikan lebih tinggi di daerah perkotaan daripada di daerah pedesaan (10,2% dan 4,6%).
I. Etiologi dan patogenesis
Etiologi dan patogenesis AD adalah kompleks, yang melibatkan faktor genetik, lingkungan dan imunologi. Faktor genetik terutama mempengaruhi fungsi penghalang kulit dan homeostasis kekebalan tubuh. Pasien sering kali memiliki kelainan imunologi yang dimediasi Th2 dan fungsi sawar kulit yang berkurang atau terganggu, seperti berkurangnya atau tidak adanya filoprotein di epidermis dan berkurangnya lipid ceramide. Faktor lingkungan terutama melibatkan alergen dan mikroorganisme, dan semakin dini usia onset dan semakin parah penyakitnya, semakin tinggi korelasinya dengan alergi makanan pada anak-anak dengan DA. Alergi makanan paling umum terjadi pada bayi dan anak-anak di bawah usia 3 tahun, dengan telur, susu, kacang tanah, dan kedelai yang paling umum; anak-anak di atas usia 3 tahun memiliki kepekaan yang lebih tinggi terhadap antigen yang terhirup, dengan tungau debu dan serbuk sari yang paling umum. Karena gangguan fungsi penghalang kulit, lingkungan mikro-ekologi kulit pasien DA diubah dan respons kekebalan alami melemah, membuat mereka rentan terhadap infeksi sekunder seperti Staphylococcus aureus, virus herpes dan Malassezia, yang pada gilirannya dapat memicu atau memperburuk reaksi hipersensitivitas kulit, yang menyebabkan memburuknya DA.
II. Atopi dan proses atopik
Atopi (atopy) diprakarsai oleh Coca dan Cooke pada tahun 1925. Maknanya adalah.
(1) predisposisi familial yang sering terjadi pada asma, rinitis alergi dan eksim.
(2) Alergi diri terhadap telur heterogen.
(3) Peningkatan kadar IgE serum.
(4) Peningkatan eosinofilia darah perifer. AD tipikal memiliki keempat manifestasi ini selain manifestasi eksim spesifik. AD adalah langkah pertama dalam proses atopik, yang merupakan perkembangan dari peradangan kulit ke peradangan saluran pernapasan. Penelitian telah menunjukkan bahwa intervensi dini pada DA dapat mengganggu proses atopik dan mencegah perkembangan penyakit alergi pernapasan di kemudian hari.
III.
1. Ciri-ciri dasar AD adalah pruritus yang intens, dermatitis seperti eksim kronis, kulit kering, dan episode berulang. Ada 3 tahap klinis menurut usia dan karakteristik lesi, yaitu masa bayi, masa kanak-kanak, masa remaja dan masa dewasa.
(1) Masa bayi ((lahir hingga 2 tahun): Onset sering terjadi dalam 6 bulan pertama kehidupan, dengan ruam yang lebih sering muncul dalam 2 bulan pertama. Lesi awal adalah eritema pruritus pada pipi, diikuti oleh papula dan papula yang tepat di atas eritema, yang muncul dalam bercak padat, dengan lesi polimorfik dan batas yang tidak jelas, dan segera membentuk vesikula, mengalir dan berkerak setelah menggaruk dan menggosok. Hidung dan lipatan nasolabial jarang terlibat. Ruam sering simetris, sangat gatal dan berulang, tetapi secara bertahap membaik dan sembuh pada usia 2 tahun pada 80% kasus, dan dapat bertahan hingga masa kanak-kanak pada beberapa anak. AD infantil yang parah sering dikaitkan dengan alergi makanan.
(2) Masa kanak-kanak (>2-12 tahun): Sebagian besar episode terjadi 1 hingga 2 tahun setelah remisi AD pada masa bayi dan secara bertahap memburuk, sementara beberapa berlanjut sejak masa bayi. Ruam terutama papula, plak eritematosa infiltratif dan lumut, dengan eksudasi yang lebih sedikit daripada pada masa bayi dan kulit kering. Ini sering mempengaruhi fleksor atau ekstensor anggota badan, diikuti oleh kelopak mata, wajah dan leher. Pruritus yang intens. Plak atau lumut di siku dan fossae N adalah tipikal stadium ini. Sebagian anak menderita asma, rinitis alergi dan konjungtivitis alergi.
(3) Masa remaja dan dewasa (lebih dari 12 tahun): Hal ini dapat berkembang sejak masa kanak-kanak atau terjadi secara langsung dan ditandai dengan ruam berlumut yang lentur. Pergelangan tangan, pergelangan kaki, leher dan kelopak mata adalah tempat umum terjadinya. Sebagian besar pasien mungkin hadir dengan plak infiltratif dengan lepuh kecil, vesikel, goresan atau lumut.
Pasien dengan AD dapat hadir dengan berbagai fitur diagnostik, termasuk kulit kering, celah aurikular, palmaris, eksim papular, keratosis periorbikular, bullae periorbikular, dermatitis tangan dan kaki non-spesifik, pityriasis alba, konjungtivitis okular berulang, ichthyosis dan bekas luka putih.
2. Komplikasi
(1) Infeksi bakteri: Bayi dan anak-anak dengan AD rentan terhadap infeksi bakteri, yang bermanifestasi sebagai perubahan pustular seperti vesikula, mengalir dan pustula. 90% di antaranya adalah infeksi stafilokokus, dan dalam kasus yang parah, sepsis.
(2) Eksim herpes: juga dikenal sebagai ruam seperti varicella Kaposi. Hal ini disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks berdasarkan AD. Biasanya terlihat pada bayi dan anak kecil. Ruam sering kali demam, dengan AD yang tiba-tiba memburuk dan munculnya berbagai ruam, terutama lepuh, yang dengan cepat berubah menjadi pustula, pecah, vesikula dan kerak hitam, dan sebagian besar berkerumun di kepala, wajah atau ekstremitas, dan tersebar di tempat lain.
(3) Hipoproteinaemia: AD yang dikombinasikan dengan hipoproteinaemia adalah manifestasi AD yang parah. Selain ruam seperti eksim, hal ini dapat disertai dengan oedema umum.
(4) Eritroderma: Pengobatan AD yang tidak tepat waktu atau pengobatan yang tidak tepat dapat menyebabkan ruam umum dan eritroderma sekunder, yang bermanifestasi sebagai eritema difus, infiltrasi, hipertrofi dan deskuamasi.
Tes laboratorium untuk AD harus fokus pada tes darah dan tes alergen. Pada AD dengan manifestasi umum atau eksudatif, jumlah sel darah putih total mungkin meningkat, terutama eosinofil, yang mungkin melebihi nilai normal sebanyak 5-10 kali. Tes alergen yang umum pada anak-anak termasuk tes tusuk kulit, tes IgE spesifik serum, dan tes tempel spesifik. Beberapa AD memiliki IgE total yang tinggi dan sebagian besar memiliki IgE lingkungan dan makanan spesifik yang positif, dengan 100% IgE spesifik inhalan positif dan 80% IgE spesifik makanan positif jika dikombinasikan dengan alergi pernapasan. Atopicpatchtest (APT) adalah tes alergen yang telah digunakan untuk AD dalam beberapa tahun terakhir. Alergen dioleskan ke kulit dan hasilnya diamati selama 48-72 jam. Jika ruam seperti eksim muncul, tes ini positif dan tingkat positif untuk AD adalah 10-52%. APT untuk inhalan saat ini dianggap sebagai salah satu indikator diagnostik untuk AD. Namun demikian, signifikansi diagnostik APT makanan masih diperdebatkan.
4, kriteria diagnostik yang saat ini digunakan di luar negeri termasuk kriteria Hanifin-Rajka, kriteria Williams. Setelah analisis yang komprehensif, kriteria Williams (Tabel 1) sederhana dan mudah digunakan, dan spesifisitas dan sensitivitasnya mirip dengan kriteria Hanifin-Rajka, yang cocok untuk praktik klinis saat ini di Cina. Tidak ada kriteria diagnostik terpadu untuk DA infantil, sehingga pekerjaan klinis dapat merujuk pada kriteria Hanifin 1990 yang dimodifikasi untuk DA infantil dan kriteria diagnostik untuk DA infantil yang diusulkan pada Lokakarya Kriteria Diagnostik Dermatitis Atopik Inggris 2003 (Tabel 2 dan 3).
Tabel 1 Kriteria diagnostik Williams yang dikembangkan oleh UK Working Party on Atopic Dermatitis pada tahun 1994
Pruritus selama 12 bulan (atau orang tua mengeluh menggaruk atau menggosok) ditambah 3 atau lebih kriteria berikut ini
(1) Riwayat eksim dermatitis fleksural, termasuk fossa siku, fossa N, pergelangan kaki anterior, dan leher (termasuk ruam pipi pada anak di bawah usia 10 tahun)
(2) Riwayat asma atau rinitis alergi (atau riwayat penyakit atopik pada kerabat tingkat pertama dari anak di bawah usia 4 tahun)
(3) Riwayat kulit kering secara umum
(4) lesi seperti eksim lentur ((termasuk pipi, dahi, atau aspek ekstensor ekstremitas pada anak di bawah usia 4 tahun)
(5) Onset sebelum usia 2 tahun (untuk pasien di atas 4 tahun)
Catatan: Informasi yang diperoleh dari literatur
Tabel 21: Kriteria Hanifin yang dimodifikasi untuk diagnosis dermatitis atopik pada bayi, 1990
Kriteria primer dan 2 kriteria sekunder yang harus dipenuhi pada saat diagnosis
Kriteria primer Riwayat keluarga dengan dermatitis atopik
Kriteria sekunder (1) bukti dermatitis pruritik kronis atau kronis berulang
(2) dermatitis seperti eksim atau berlumut yang khas pada wajah atau sisi ekstensor
(3) Tidak adanya ruam di tempat popok dan/atau mulut dan hidung
(4) Kulit kering, ichthyosis atau palmaris
(5) keratosis peri-rambut
(6) dermatitis kronis pada kulit kepala
(7) tonjolan perifolikular
Catatan: Informasi dari literatur
Tabel 3 – Pertemuan Kerja Inggris tentang Kriteria Diagnostik untuk Dermatitis Atopik, 2003
Kriteria diagnostik untuk dermatitis atopik infantil
Diagnosis harus dibuat dengan memenuhi kondisi esensial dan 3 atau lebih kondisi sekunder.
Pruritus kondisi penting > 1 bulan
Kondisi sekunder (1) eksim kepala dan wajah tanpa keterlibatan area mulut, hidung dan mata
(2) Dermatitis ekstensor saja atau dermatitis ekstensor dan fleksor campuran
(3) tidak ada keterlibatan area popok
(4) kulit kering yang menyebar
(5) Eksim pada tangan
(6) Riwayat ruam yang dipicu oleh makanan
(7) Riwayat rinitis alergi, asma, dermatitis atopik pada kerabat tingkat pertama
Catatan: Informasi dari literatur
Diagnosis banding DA pada anak-anak perlu dibedakan dari beberapa kondisi umum, seperti lumut sederhana kronis, dermatitis seboroik infantil, dermatitis kontak, kudis, psoriasis, dan, dalam beberapa kasus, histiositosis sel Langerhans, akrodermatitis enteropatik, defisiensi biotin, sindrom hiper-IgE, sindrom Wiskott-Aldrich, sindrom Netherlon, dll.
(1) Dermatitis seboroik: Ini muncul sebagai ruam merah terang atau merah kekuningan dengan banyak kerak dan sisik berminyak. Manifestasi utama dermatitis seboroik pada bayi adalah eritema pada kulit kepala, area popok, dan lipatan kulit (misalnya, di belakang telinga, leher, di sekitar umbilikus, aksila, lipatan siku, lipatan N). Eritema wajah jarang terjadi dan terutama ditemukan pada dahi, alis dan sekitar hidung. Biasanya tidak gatal.
(2) Kudis: Ruam kudis pada bayi dan anak kecil dapat digeneralisasi dan sering melibatkan seluruh tubuh, dengan jaringan parut, pustula dan papula di pergelangan tangan palmoplantar dan di antara jari-jari; nodul muncul di batang tubuh, terutama di aksila dan genitalia eksternal; riwayat penyakit serupa dalam keluarga dapat digunakan untuk membedakan.
(3) Sindrom Hiper-IgE: bermanifestasi sebagai dermatitis seperti eksim yang tidak dapat diatasi, infeksi berulang (terutama infeksi stafilokokus yang menyebabkan abses dingin pada kulit), infeksi paru yang menyebabkan abses paru, dan peningkatan signifikan dalam eosinofil darah dan IgE serum.
(4) Sindrom Eosinofilik: Lesi kulit bervariasi dan dapat mencakup eritema pruritus, nodul, pemfigus, atau angioedema selain ruam seperti eksim. Kriteria diagnostik untuk sindrom eosinofilik adalah.
(i) Eosinofil darah perifer ≥ 1,5 x 109/L selama sekurang-kurangnya 6 bulan.
Tidak termasuk parasit, penyakit alergi dan penyakit lain yang dapat menyebabkan eosinofilia.
(iii) Tanda dan gejala keterlibatan organ dan sistemik.
(5) Sindrom Wiskott-Aldrich: juga dikenal sebagai eksim, trombositopenia dengan sindrom imunodefisiensi, ditandai secara klinis oleh trombositopenia, eksim, imunodefisiensi, kerentanan terhadap penyakit autoimun dan keganasan.
(6) Sindrom Nethetion: tiga fitur klinis utama (eritroderma seperti ichthyosis kongenital, kelainan rambut dan manifestasi atopik).
IV. Pengobatan
AD adalah penyakit kambuhan kronis, dan hari pengobatan adalah untuk meringankan atau menghilangkan gejala klinis, menghilangkan faktor pemicu dan/atau faktor yang memberatkan, mengurangi dan mencegah kekambuhan, serta meningkatkan kualitas hidup pasien.
1. Prinsip pengobatan didasarkan pada pendidikan kesehatan, pengobatan komprehensif jangka panjang yang moderat, terstandardisasi dan jangka panjang untuk AD ringan dan sedang, terutama pengobatan topikal.
2.Perawatan dasar menekankan perawatan pembersihan kulit dan pelembab dan kulit emolien. Pelembab dan kulit emolien adalah dasar dari perawatan AD dan membantu mengembalikan fungsi penghalang kulit. Bersikeras untuk mandi setiap hari, dengan suhu air 32-38°C, mandi 10-15 menit, dan gunakan emolien segera setelah mandi selama 3 menit. Dianjurkan untuk mandi dengan air dan, jika perlu, pembersih kulit yang hipoalergenik, tidak menyebabkan iritasi, dan bersifat asam lemah (pH sekitar 6). Pilihlah emolien yang cocok untuk anak dan bersikeras menggunakannya lebih dari dua kali sehari.
3. Pengobatan topikal terutama digunakan untuk mengontrol reaksi inflamasi kulit dengan glukokortikoid topikal dan penghambat neurofosfatase yang diatur kalsium. Glukokortikosteroid topikal adalah lini pertama pengobatan untuk AD, dan glukokortikosteroid topikal yang dikombinasikan dengan inhibitor neurofosfatase yang diturunkan dari kalsium adalah pilihan pengobatan jangka panjang yang lebih disukai untuk AD. Regimen pengobatan yang berbeda harus dikembangkan sesuai dengan usia anak, sifat dan lokasi lesi dan tingkat keparahan penyakit. Bila kulit terinfeksi bakteri sekunder, jamur atau infeksi virus, obat topikal yang sesuai dapat dipilih sesuai dengan kondisinya.
Glukokortikosteroid topikal: Pengobatan awal harus dengan sediaan dengan kekuatan yang cukup untuk mengendalikan peradangan dengan cepat, setelah itu kekuatan sediaan topikal harus dikurangi secara bertahap atau menggunakan penghambat neurofosfatase yang diatur oleh kalsium. Perawatan pemeliharaan harus diberikan sekali atau dua kali sehari selama minimal 2 minggu dan maksimal 6 minggu, tergantung pada pemulihan lesi. Hormon sedang dan lemah direkomendasikan untuk bayi dan anak-anak. Hormon yang lemah harus digunakan pada kelopak mata, wajah dan lipatan kulit untuk menghindari penyebab atrofi kulit, pelebaran kapiler, jerawat hormonal dan hirsutisme lokal. Setelah peradangan kulit sepenuhnya terkontrol, dianjurkan agar preparat hormon topikal atau penghambat neurofosfatase yang diatur kalsium terus diaplikasikan dua kali seminggu bersama dengan emolien untuk perawatan pemeliharaan untuk menjaga lesi dalam remisi jangka panjang. Sediaan pediatrik yang umum digunakan termasuk salep mometason furoat 0,1% (cukup efektif), salep hidrokortison butirat (cukup efektif), salep deksedrin dan krim deksametason (efektif lemah).
Inhibitor neurofosfatase yang diatur kalsium memiliki efek penghambatan selektif pada limfosit T dan memiliki efek anti-inflamasi yang kuat. Yang utama yang biasa digunakan adalah krim pimekrolimus 1% dan salep tacrolimus 0,03% atau 0,1%. Sebagai obat lini kedua, obat ini dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan AD yang belum merespons dengan baik terhadap hormon atau terapi lain atau tidak cocok untuk penggunaan hormon, dua kali sehari selama 3-4 minggu. Ini juga dapat digunakan dalam kombinasi dengan hormon atau sebagai perawatan pemeliharaan intermiten berurutan dan jangka panjang (dua kali seminggu). 0,1% salep tacrolimus diindikasikan untuk anak-anak di atas usia 2 tahun dengan AD.
4. Pengobatan sistemik meliputi antihistamin, antibiotik, imunomodulator, glukokortikoid dan agen imunosupresif, yang dapat digunakan atas kebijaksanaan pasien. Pada prinsipnya, glukokortikosteroid sistemik tidak boleh digunakan atau digunakan secara hemat, tetapi penggunaan jangka pendek dapat dipertimbangkan bagi mereka yang menderita penyakit parah yang tidak dapat dikendalikan oleh terapi konvensional. Pasien dengan DA refrakter yang parah dan berulang yang tidak mudah dikendalikan oleh terapi konvensional dapat menggunakan agen imunosupresif seperti siklosporin dan azathioprine yang sesuai, tetapi pemantauan ketat terhadap efek samping diperlukan. Dosis awal siklosporin adalah 2,5-3,5mg/(kg.d), dibagi menjadi dua dosis harian, biasanya tidak melebihi 5mg/(kg.d), dan dapat dikurangi secara bertahap hingga jumlah minimum untuk pemeliharaan setelah penyakit terkontrol. Namun demikian, penyakit ini cenderung kambuh setelah penghentian obat. Interferon γ efektif dalam pengobatan AD. Gunakan interferon γ manusia rekombinan, 100ug subkutan sekali sehari selama minggu pertama, dan 100ug subkutan setiap hari selama total 12 minggu, dan perhatikan gejala seperti flu selama pengobatan. Sediaan glikopirrolat, kalsium, probiotik dan imunomodulator seperti faktor transfer dan injeksi asam nukleat polisakarida BCG dapat digunakan sebagai terapi tambahan.
5. Terapi sinar ultraviolet adalah pengobatan yang efektif untuk AD. Sinar ultraviolet gelombang menengah spektrum sempit (NB-UVB) dan UVA1 aman dan efektif, tetapi perhatian harus diberikan pada efek samping dan penggunaan emolien setelah fototerapi.
6. Imunoterapi Spesifik (SIT) cocok untuk anak-anak berusia 4 tahun ke atas. Penelitian telah menunjukkan bahwa SIT tidak hanya memperbaiki gejala DA, tetapi juga mengurangi penggunaan obat simtomatik dan efektif dalam mencegah kambuhnya dermatitis yang disebabkan oleh alergen dan kemungkinan asma atau rinitis alergi. Alergi terhadap alergen yang terhirup (misalnya tungau debu dan serbuk sari) harus diidentifikasi sebelum pengobatan. Imunoterapi spesifik tersedia melalui injeksi subkutan dan pemberian sublingual selama periode 3-5 tahun dan sangat cocok untuk anak-anak dengan DA dengan asma atau rinitis alergi.
V. Edukasi pasien, manajemen dan tindak lanjut
Pendidikan kesehatan pasien dan perawatan kulit adalah salah satu tindakan terpenting dalam pengobatan DA. Dokter harus menjelaskan secara rinci kepada anak dan orang tuanya tentang etiologi, patogenesis, gambaran klinis, pola perubahan dan rencana pengobatan. Dokter dan pasien harus membangun hubungan dokter-pasien yang baik dan jangka panjang serta bekerja sama satu sama lain untuk mendapatkan hasil yang terbaik. Pendidikan pasien adalah dasar untuk manajemen pengobatan jangka panjang yang baik untuk AD.
Pemicu atau faktor pemicu yang memperparah harus dicari dan dihindari sebisa mungkin dalam kehidupan, seperti menghindari kulit kering, mencuci dengan air panas, mengurangi iritasi keringat, menghindari garukan dan stres, menghindari merokok pasif, menjaga pikiran tetap bahagia dan tidak bekerja terlalu keras. Pakaian harus sedikit tipis, katun, longgar dan lembut; lingkungan tempat tinggal harus sejuk, berventilasi, dan bersih; mengganti pakaian dan sprei secara teratur; tidak ada hewan peliharaan, tidak ada karpet, sedikit bunga dan tanaman; dan meminimalkan alergen di lingkungan tempat tinggal. Dorong anak untuk berenang dan gunakan emolien di seluruh tubuh setelahnya. Perhatikan alergi terhadap makanan (telur, susu, kacang tanah, kacang kedelai, kacang-kacangan, udang, gandum, dll.) dan alergen lingkungan (debu rumah, tungau debu, serbuk sari, bulu binatang, jamur, dll.). Jika alergi makanan jelas ada, manajemen diet harus dilakukan. Menyusui harus dipromosikan, anak dan ibu harus menghindari makanan alergi, dan perhatian harus diberikan pada fungsi pencernaan. Namun, puasa buta kelompok makanan harus dihindari. Makanan pendamping dapat ditambahkan seperti pada bayi normal, tetapi harus ditambahkan dalam jumlah kecil, satu per satu, dan dikukus secara memadai. Hindari kontak dengan pasien dengan bekas luka sederhana karena dapat menyebabkan 2 ruam eksim. Tindak lanjuti secara teratur, biasanya setiap 2 hingga 3 bulan, anak yang lebih besar dapat ditindaklanjuti setiap 3 hingga 4 bulan sekali.