(i) Dasar diagnostik
1. Manifestasi klinis
Paling sering muncul sebagai rasa sakit, gangguan neurologis, massa, fraktur patologis, dll., dan juga dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik insidental. Gejala sistemik dapat muncul pada kasus-kasus ganas yang berkembang dengan cepat, tetapi relatif jarang terjadi, misalnya mieloma multipel dapat disertai demam, malaise, dan kurus. Sebagian besar pasien dengan metastasis memiliki gejala lesi primer, tetapi beberapa pasien memiliki lesi primer yang kecil atau bahkan tidak ditemukan.
Tanyakan tentang riwayat keluarga, riwayat kesehatan, penyakit penyerta, dll.
2. Pencitraan
Metode pencitraan diagnostik yang umum digunakan termasuk sinar-X, CT, MRI, pemindaian tulang, PET/PET-CT, dll. Pemeriksaan pencitraan dapat memberikan gambaran anatomi lokal yang akurat dan informasi lain untuk menentukan metastasis jauh dan kekambuhan lokal setelah pengobatan.
(1) X-ray: Pemeriksaan rutin, tetapi kurang sensitif. Secara umum dianggap bahwa lebih dari 30% hingga 50% tubuh vertebra hancur sebelum kerusakan tulang terdeteksi pada sinar-X. Ada tiga jenis radiografi: osteolitik, osteogenik, dan campuran, yang pertama adalah yang paling umum. Bentuk osteogenik lebih mudah dideteksi pada radiografi, yang dapat dengan mudah mendeteksi fraktur kompresi dan fraktur pecah, serta kelainan bentuk tulang belakang akibat beban, dan radiografi fleksi-ekstensi dinamis dapat digunakan untuk menentukan ketidakstabilan tulang belakang dan dapat menjadi pelengkap yang baik untuk pemeriksaan pencitraan lainnya pada tindak lanjut. Adanya osteosklerosis baru selama pengobatan sering kali merupakan indikasi respons yang baik terhadap pengobatan.
（Keunggulan utama CT adalah dapat mengidentifikasi kerusakan kecil pada korteks tulang dan trabekula serta dapat secara akurat menunjukkan lesi osteolitik atau osteogenik pada tubuh vertebra untuk menilai terjadinya fraktur patologis dan ketidakstabilan. Hal ini juga dapat memberikan informasi yang lebih rinci untuk perencanaan bedah melalui rekonstruksi. Kerugiannya adalah, dosis radiasi lebih tinggi daripada sinar-X dan rentan terhadap gangguan dari endofit logam.
(3) MRI: MRI sangat sensitif dan spesifik serta dapat mendeteksi lesi yang lebih besar dari 3mm. MRI dapat menunjukkan tumor di seluruh tulang belakang, rongga epidural dan area paravertebral; ketika tumor telah menginvasi kanal tulang belakang, MRI dapat secara akurat merefleksikan segmen dan tingkat keparahan kompresi sumsum tulang belakang dan akar saraf.
(4) Pemindaian tulang: Keuntungannya, seluruh tulang dapat dipindai dan dicitrakan pada satu gambar dengan sensitivitas tinggi. Namun, spesifisitas pemindaian tulang tidak tinggi karena mencerminkan aktivitas osteoblas dan bukan proliferasi sel tumor. Pemindaian tulang menunjukkan hasil negatif ketika lesi hanya menghancurkan tulang dengan sedikit atau tanpa osteogenesis, seperti yang terlihat pada mieloma multipel, kanker paru-paru sel kecil dan metastasis kanker ginjal. Fraktur patologis juga dapat menunjukkan hasil yang positif.
(5) PET-CT: Dibandingkan dengan PET konvensional, PET-CT meningkatkan akurasi lokalisasi lesi, memfasilitasi interpretasi gambar PET yang lebih baik, dan mengurangi hasil positif palsu dan negatif palsu PET. Hal ini sejalan dengan prinsip “empat penentuan” (yaitu lokalisasi, karakterisasi, periodisitas, dan kuantifikasi). Namun demikian, kerugiannya adalah biayanya yang mahal.
3. Tes laboratorium
Umumnya dalam kisaran normal. Beberapa pasien mungkin mengalami peningkatan sedimentasi darah, anemia, dan peningkatan alkali fosfatase. Penanda tumor seperti CEA (carcinoembryonic antigen), AFP (alpha-fetoprotein), CA199, CA125 dan PSA (antigen spesifik prostat) dapat menjadi tidak normal pada metastasis.
4. Biopsi patologis
Ada dua jenis biopsi: biopsi eksisi dan biopsi tusukan. Metode yang pertama sangat invasif, berdarah dan tidak mudah untuk mendapatkan bahan yang akurat untuk lesi kecil. Kemajuan dalam teknik pencitraan dan desain jarum tusuk dapat membuat biopsi menjadi lebih aman dan akurat. Penggunaan biopsi eksisi telah menurun secara signifikan dan hanya digunakan jika biopsi tusukan gagal.
Biopsi tusukan perkutan dengan panduan CT sekarang diakui sebagai metode terbaik untuk mendapatkan diagnosis patologis lesi tulang belakang sebelum operasi, dengan tingkat biopsi positif 94,60% dan tingkat kepatuhan biopsi konfirmasi patologis pasca operasi 95,62%. Jika tumor tulang belakang mengandung massa jaringan lunak paravertebral, biopsi tusukan dengan panduan ultrasound juga dapat dilakukan.
(ii) Diagnosis
Dengan kemajuan pencitraan, diagnosis tumor tulang belakang juga mengalami kemajuan, tetapi masih mengikuti tiga serangkai klinis-pencitraan-patologi. Tidak hanya diperlukan diagnosis kualitatif yang akurat untuk tumor tulang belakang, tetapi juga diagnosis lokal yang jelas, termasuk jumlah keterlibatan tulang belakang, metastasis organ penting, stabilitas tulang belakang, apakah dan sejauh mana sumsum tulang belakang terkompresi, dan sejauh mana invasi jaringan lunak lokal.
(iii) Pembedahan tumor tulang belakang
Penatalaksanaan bedah tumor tulang belakang: Pada tahun 1980, Enneking mengusulkan penatalaksanaan bedah tumor tulang belakang (lihat Lampiran A untuk penatalaksanaan Enneking), yang secara luas digunakan untuk tumor tulang dan jaringan lunak pada ekstremitas, tetapi sulit diterapkan pada tumor tulang belakang. Pada tahun 1997, Boriani dkk. di Italia mengusulkan bedah WBB untuk tumor tulang belakang pada tulang belakang torakolumbal (lihat Lampiran C untuk bedah WBB pada tumor torakolumbal dan Lampiran E untuk bedah WBB pada tumor serviks). Sebaliknya, Tomita dkk. di Jepang membagi tumor tulang belakang torakolumbal menjadi tujuh subtipe (lihat Lampiran D untuk stadium tumor tulang belakang torakolumbal menurut Tomita). Upaya ini memberikan standar referensi untuk merencanakan prosedur dan pendekatan bedah dan untuk membandingkan hasil bedah. Dalam beberapa tahun terakhir, temuan dari beberapa pusat medis telah mengkonfirmasi keefektifan stadium WBB dan reseksi tumor secara keseluruhan untuk pengobatan tumor ganas primer pada tulang belakang.
(iv) Diagnosis banding
1. Tuberkulosis tulang belakang: gejala toksik kronis seperti demam ringan dan keringat malam sering terjadi, dan lesi sebagian besar mengikis diskus intervertebralis dan margin vertebra yang sesuai.
2, lesi tulang belakang degeneratif: diskus intervertebralis dan ligamen menonjol ke dalam kanal tulang belakang yang menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang dan saraf. Tanda-tanda pencitraan degenerasi tulang belakang hampir selalu muncul setelah usia paruh baya, dan diagnosis banding dengan tumor sumsum tulang belakang bergantung pada evaluasi neurologis yang cermat, dilengkapi dengan pencitraan.
Diagnosis harus dikonfirmasi dengan radiografi tubuh vertebra, yang menunjukkan kerusakan tulang, penyempitan ruang intervertebralis, sering kali disertai pembentukan tulang mati, dan sering kali tanpa pembentukan abses.
4 . Lain-lain: Melalui riwayat medis, manifestasi klinis dan pemeriksaan tambahan, dapat dibedakan dari tumor sumsum tulang belakang, ankylosing spondylitis dan lesi akibat kerja dan inflamasi lainnya.
I. Deskripsi norma pengobatan untuk tumor tulang belakang
(1) Prinsip-prinsip perawatan bedah untuk tumor tulang belakang
Langkah pertama adalah membuat diagnosis yang jelas dan penatalaksanaan awal. Meskipun pembedahan masih merupakan modalitas pengobatan utama untuk tumor primer tulang belakang, rencana pengobatan harus diputuskan sebelum operasi dengan kolaborasi multidisiplin di bawah kepemimpinan bedah onkologi tulang belakang: embolisasi atau balonisasi aorta dengan pengobatan intervensi untuk mengurangi perdarahan intraoperatif; pembedahan pembuluh darah untuk membantu membebaskan pembuluh darah untuk melihat tumor, atau bahkan bypass pembuluh darah (aorta, arteri vertebralis, dan lain-lain); anestesi untuk mengontrol hipotensi, mengurangi perdarahan intraoperatif, dan memonitor neurofisiologi; dan tumor Setelah pengangkatan tumor, bagian pembentukan membantu mengurangi rongga dan menutup sayatan dengan flap transfer atau flap miokutan; unit perawatan intensif meningkatkan manajemen dan dukungan pasca operasi; departemen onkologi medis memutuskan protokol dan waktu perawatan obat; departemen radioterapi memutuskan cara dan waktu radioterapi.
Penentuan stadium dapat menjadi panduan yang baik untuk pengobatan tumor ekstremitas. Di antara tumor tulang ganas primer pada ekstremitas, osteosarkoma, kondrosarkoma, dan sarkoma Ewing adalah yang paling umum dan sebagian besar sangat ganas dengan banyak metastasis awal, sedangkan di antara tumor tulang belakang, chordoma dan giant cell tumor tulang adalah yang paling umum dan sebagian besar memiliki tingkat keganasan yang rendah atau bersifat junctional, mudah kambuh secara lokal dan metastasisnya relatif jarang. (Lihat Lampiran B untuk prinsip-prinsip pengobatan stadium onkologi Enneking).
Sebagian besar tumor tulang belakang tidak efektif terhadap kemoterapi. Perawatan bedah sebagian besar adalah operasi transmural, tetapi juga operasi reduksi berulang dengan mempertahankan fungsi saraf. Margin pembedahan yang bebas dari tumor sering kali lebih penting daripada mempertahankan fungsi neurologis dan menjaga stabilitas tulang belakang.
1. Reseksi marjinal (mempertahankan kantung dural) atau reseksi ekstensif (pengangkatan kantung dural yang terkena) dilakukan ketika kantung dural dan tumor tulang belakang sumsum tulang belakang telah menginvasi kanal tulang belakang.
2. Sebaliknya, akar saraf C1-4 dan T2-12 kurang penting untuk fungsi dan dapat dipotong. Sebagai contoh, selama operasi TES, sepasang akar saraf toraks yang sesuai pada segmen yang terkena lesi secara rutin diputus; pemutusan akar saraf C5-T1 dan L3-S2 dapat menyebabkan gangguan neurologis yang signifikan dan harus dilakukan dengan hati-hati. Jika reseksi ekstensif diusulkan, maka perlu dilakukan pemotongan jika perlu.