Ketika seorang pasien datang dengan gejala-gejala yang berhubungan dengan kanker payudara, atau ketika massa payudara ditemukan pada pemeriksaan payudara sendiri atau pemeriksaan payudara klinis, diferensiasi dan identifikasi diagnostik tumor jinak dan ganas perlu dilakukan dari riwayat, pemeriksaan fisik, pencitraan, dan pemeriksaan histologis.
Riwayat medis yang informatif dapat memberikan petunjuk. Waktu penemuan massa payudara, laju pertumbuhan, perubahan tumor selama siklus menstruasi, adanya manifestasi inflamasi pada kulit di permukaan massa, adanya pembesaran kelenjar getah bening regional, perubahan puting susu yang gatal dan eksim, serta warna dan bentuk cairan puting susu, semuanya dapat menunjukkan diagnosis keganasan. Perhatikan adanya faktor risiko kanker payudara ketika menanyakan pasien tentang riwayat masa lalu, riwayat keluarga, dan kesuburan menstruasi mereka, seperti riwayat terapi radiasi ke dada, riwayat kanker payudara dalam keluarga, adanya kecenderungan genetik individu (gen brca), faktor risiko yang diidentifikasi oleh Model Penilaian Risiko Kanker Payudara Gail (usia, usia saat menarche, usia saat melahirkan pertama kali atau tidak adanya persalinan, jumlah biopsi sebelumnya untuk tumor jinak payudara, payudara sebelumnya, dan faktor risiko lainnya). hiperplasia atipikal yang dikonfirmasi biopsi dan/atau karsinoma lobular in situ, etnis), dll.
Dengan diperkenalkannya skrining kanker payudara secara bertahap secara nasional dan meningkatnya kesadaran pemeriksaan payudara sendiri pada wanita, tumor dapat didiagnosis ketika berdiameter kecil, ketika diagnosis banding tumor jinak dan ganas terutama didasarkan pada hasil pencitraan dan pemeriksaan histologis.
Massa payudara
NCCN merekomendasikan kelompok usia berikut: di bawah 30 tahun, 30 tahun ke atas.
1) Kelompok 30 tahun ke atas
Pasien berusia 30 tahun ke atas dengan massa payudara memiliki peningkatan risiko kanker payudara secara signifikan. Pengamatan klinis saja tidak cukup dan dianjurkan untuk melakukan mamografi bilateral terlebih dahulu. Lesi diperlakukan secara terpisah menurut klasifikasi BI-RADS mereka.
Untuk lesi BI-RADS kategori 1, 2 dan 3, USG payudara dilakukan. Untuk lesi dalam kategori 4 dan 5, korelasi antara pemeriksaan klinis dan pencitraan dianalisis secara cermat. Jika tidak ada korelasi antara pemeriksaan klinis massa dan mamografi lesi, lanjutkan dengan pemeriksaan sesuai dengan lesi BI-RADS kategori 1, 2 dan 3. Jika pemeriksaan klinis konsisten dengan temuan mamografi, diagnosis histologis diperoleh dengan aspirasi jarum kasar atau lokalisasi jarum halus dari massa untuk eksisi.
Untuk lesi BI-RADS kategori 1, 2, dan 3, jika pemeriksaan ultrasonografi mencurigakan untuk keganasan atau jika jinak atau keganasan tidak dapat ditentukan, aspirasi jarum kasar atau lokalisasi jarum halus dari massa direkomendasikan untuk mendapatkan diagnosis histologis. Jika pemeriksaan histologis jinak dan temuan ultrasonografi kompatibel, pemeriksaan klinis setiap 6-12 bulan dan tindak lanjut 1-2 tahun dianjurkan (protokol tindak lanjut 1), mungkin dikombinasikan dengan ultrasonografi. Jika massa bertambah besar selama masa tindak lanjut, dianjurkan untuk dilakukan eksisi bedah; jika massa tidak berubah secara signifikan, dianjurkan untuk melakukan skrining rutin untuk kanker payudara. Tindak lanjut yang ketat diperlukan setelah eksisi bedah jika pemeriksaan histologis tidak dapat ditentukan untuk jinak atau ganas, hiperplasia atipikal, lesi jinak tetapi heterogenitas mikroskopis, atau LCIS. Untuk pasien dengan hiperplasia atipikal dan LCIS, pengobatan dianjurkan untuk mengurangi risiko kanker payudara. Bila pemeriksaan histologis menentukan keganasan, ikuti norma-norma untuk pengobatan kanker payudara.
Bila lesi jinak tunggal terdeteksi pada ultrasonografi, eksisi bedah, aspirasi jarum kasar, atau pengamatan klinis dapat dilakukan. Disarankan bahwa hanya pasien dengan lesi jinak berdiameter hingga 2 cm yang ditindaklanjuti sesuai dengan protokol tindak lanjut 1, yang dapat dikombinasikan dengan ultrasonografi atau mamografi untuk menilai stabilitas tumor. Mereka yang memiliki lesi jinak yang ditentukan oleh eksisi bedah ditindaklanjuti sesuai dengan protokol skrining kanker payudara konvensional. Untuk pasien dengan hiperplasia atipikal dan LCIS, pengobatan dianjurkan untuk mengurangi risiko kanker payudara. Bila pemeriksaan histologis menentukan bahwa lesi tersebut ganas, ikuti norma-norma untuk pengobatan kanker payudara. Jika pemeriksaan histologis dengan aspirasi jarum kasar adalah jinak, ikuti protokol tindak lanjut 1, yang dapat dikombinasikan dengan ultrasonografi atau mamografi untuk menilai stabilitas tumor. Selama periode tindak lanjut, massa secara bertahap bertambah besar dan diperiksa kembali secara histologis. Jika lesi sulit dikarakterisasi, jika terdapat hiperplasia atipikal, atau jika lesi jinak digabungkan dengan anisotropi seluler, eksisi massa dianjurkan.
Kista sederhana yang asimtomatik pada USG dapat diamati selama 2-4 bulan, dengan pasien mengembangkan gejala yang memerlukan manajemen klinis. Jika USG menunjukkan adanya kista yang rumit, dianjurkan untuk melakukan tusukan yang diikuti dengan tindak lanjut klinis singkat (Rencana Tindak Lanjut 1) + mamografi (± mamografi). Pemeriksaan histologis diperlukan jika pembengkakan bertambah besar selama masa tindak lanjut. Jika pembengkakan menghilang setelah tusukan dan cairan pendarahan, diperlukan tindak lanjut klinis 2-4 bulan; jika pembengkakan tidak dapat diraba pada pemeriksaan payudara, ikuti protokol skrining kanker payudara yang biasa. Jika terdapat cairan pendarahan, jika kista tidak hilang setelah ditusuk, atau jika ultrasonografi menunjukkan adanya massa padat kistik (kista kompleks), biopsi jaringan yang dipandu oleh pencitraan atau eksisi bedah dianjurkan. Jika histologi menunjukkan lesi jinak tanpa anisotropi seluler yang signifikan, tindak lanjuti sesuai dengan Rencana Tindak Lanjut 1, mungkin dikombinasikan dengan ultrasound. Jika massa semakin besar selama masa tindak lanjut, diperlukan pemeriksaan histologis ulang; jika massa stabil, skrining untuk kanker payudara dilakukan sesuai dengan protokol biasa. Jika histologi menunjukkan lesi jinak tetapi terdapat anisotropi seluler, sulit untuk dikarakterisasi, hiperplasia atipikal, atau LCIS, biopsi eksisi dianjurkan. Jika pemeriksaan histologis setelah biopsi eksisi menunjukkan jinak, skrining kanker payudara akan dilakukan sesuai dengan protokol konvensional; jika menunjukkan hiperplasia atipikal atau LCIS, selain skrining konvensional, pengobatan akan dilakukan untuk mengurangi risiko kanker payudara; tumor ganas akan diobati sesuai dengan protokol pengobatan kanker payudara.
Jika tidak ditemukan kelainan payudara pada USG, pemeriksaan histologis dapat dilakukan, serta tindak lanjut klinis: setiap 3-6 bulan sekali selama 1-2 tahun (Rencana Tindak Lanjut 2). Jika pembengkakan semakin besar, pemeriksaan histologis dianjurkan; jika pembengkakan stabil, tindak lanjuti dengan metode skrining kanker payudara yang biasa.
2) Kelompok di bawah 30 tahun
USG payudara lebih disukai untuk pasien di bawah usia 30 tahun dengan pembengkakan payudara. Diagnosis banding setelah USG dibuat sesuai dengan metode yang digunakan pada kelompok 30 dan lebih dari 30 tahun. Secara khusus, mamografi hanya boleh dipertimbangkan dalam kasus-kasus tertentu yang luar biasa. pasien di bawah 30 tahun cenderung tidak ganas dan yang terbaik adalah menindaklanjuti massa payudara yang secara klinis menunjukkan keganasan selama 1-2 siklus menstruasi. jika massa menghilang setelah 1-2 siklus menstruasi, tindak lanjuti dengan cara biasa; jika massa tetap ada, ulangi pemeriksaan USG. Biopsi tusukan sebelum USG tidak dianjurkan.
Puting susu meluap tanpa pembengkakan payudara
Keluarnya cairan dari puting susu bilateral dengan cairan seperti susu perlu disingkirkan pada kehamilan dan penyakit endokrin. Beberapa obat juga dapat menginduksi luapan payudara bilateral, ini termasuk: obat psikotropika, antihipertensi, opioid, kontrasepsi oral, estrogen dll. Pada wanita di bawah 40 tahun dengan luapan duktus multipel dari kedua puting susu, tindak lanjut klinis sudah cukup dengan saran untuk tidak meremas payudara dan segera berkonsultasi jika ada perubahan sifat luapan. pada pasien di atas 40 tahun, mamografi dilakukan dan kemudian klasifikasi BI-RADS diikuti. Manajemen.
Keluarnya cairan puting-monoduktal unilateral spontan yang persisten memerlukan perhatian klinis. Terlepas dari bentuk cairan yang keluar (jernih, plasma, berdarah, dll.), tes guaiac dan sitologi diperlukan. Mamografi direkomendasikan untuk semua pasien dan dikelola sesuai dengan klasifikasi BI-RADS. Ultrasonografi juga dimungkinkan. Untuk lesi BI-RADS 1, 2 dan 3, mammogram dilakukan dan prosedur dipilih berdasarkan temuan. Untuk lesi BI-RADS kategori 4 dan 5, prosedur pengobatan standar untuk kanker payudara dilakukan. Jika diagnosisnya jinak, atau jika tidak memungkinkan untuk menentukan jinak atau ganasnya, mammogram duktal dilakukan dan pilihan eksisi didasarkan pada temuan. Jika diagnosisnya ganas, protokol pengobatan untuk kanker payudara diikuti. Jika mammogram negatif, pembedahan diagnostik harus dipertimbangkan.
Penebalan asimetris dan nodularitas
Penebalan payudara yang terlokalisasi, nodularitas, asimetri, dan massa payudara berbeda dan dapat menyulitkan untuk menentukan luasnya lesi selama mammogram. Jika pasien berusia di bawah 30 tahun dan tidak memiliki faktor risiko kanker payudara, pemeriksaan ultrasonografi harus dilakukan terlebih dahulu. Mamografi juga dapat dilakukan jika ada kebutuhan klinis untuk menyingkirkan keganasan. Mamografi diagnostik jarang diperlukan pada saat ini karena sulitnya menunjukkan kepadatan payudara dan rendahnya risiko kanker payudara.
Pada pasien berusia 30 tahun ke atas, mamografi dilakukan terlebih dahulu dan juga dapat dikombinasikan dengan USG payudara. Penebalan, nodularitas dan asimetri payudara dinilai berdasarkan temuan mamografi.
Jika tidak ada kelainan yang terlihat pada mamografi dan ultrasonografi, penilaian klinis diulangi pada 3-6 bulan. Skrining tahunan dianjurkan jika ada sedikit perubahan pada lesi. Pemeriksaan histologis dianjurkan jika lesi telah berkembang, atau jika lesi tampak ganas dan mammogram menunjukkan lesi BI-RADS kategori 4-5.
Perubahan kulit
Perubahan abnormal pada kulit payudara merupakan tanda risiko dan memerlukan evaluasi klinis. Mamografi dilakukan terlebih dahulu dan dapat dikombinasikan dengan ultrasonografi. Tergantung pada hasil mammogram, langkah selanjutnya diputuskan. Bahkan jika tidak ada temuan abnormal pada mamografi, penyelidikan lebih lanjut masih diperlukan.
Untuk lesi BI-RADS kategori 1, 2 dan 3, biopsi tusukan atau biopsi puting diperlukan jika pemeriksaan ultrasonografi biasa-biasa saja atau hanya menunjukkan kista sederhana. Keputusan untuk memberikan antibiotik didasarkan pada presentasi klinis, tetapi diagnosis lesi lebih lanjut tidak boleh dihentikan sementara antibiotik diberikan. Jika biopsi menunjukkan adanya lesi jinak, riwayat dan mammogram ulangan akan dilakukan, diikuti dengan pemeriksaan histologis dan, jika perlu, konsultasi dengan spesialis payudara dan MRI payudara. Dalam hal ini, histologi diperoleh dengan aspirasi jarum kasar atau biopsi eksisi bedah. Kista dengan dinding yang menebal dan lesi padat kistik memerlukan biopsi eksisi. Jika pemeriksaan histologis kulit menunjukkan adanya keganasan, pengobatan harus sesuai dengan protokol pengobatan untuk kanker payudara.
Ringkasan
Penilaian klinis lesi payudara merupakan bagian penting dalam memilih opsi pengobatan terbaik. Jika pemeriksaan fisik payudara, pencitraan, dan temuan patologi tidak konsisten satu sama lain, klinisi perlu menilai kembali pasien untuk kemungkinan masalah dan memberi manfaat bagi pasien dengan manajemen lebih lanjut.