Emboli otak kardiogenik (CBE) adalah suatu kondisi di mana embolus kardiogenik ditumpahkan melalui sistem peredaran darah dan menyebabkan emboli serebral, yang mengakibatkan disfungsi serebral di area suplai darah terkait. Diperkirakan bahwa sekitar seperempat emboli pada emboli serebral berasal dari jantung, dengan penyakit katup jantung menjadi faktor penting dalam perkembangannya. Karena tingkat kecacatan dan kematiannya yang tinggi serta sulitnya penanganan klinis, ini merupakan topik penting untuk bedah jantung. Kami melakukan penggantian katup jantung pada 42 pasien dengan CBE dari Juni 1999.hingga Oktober 2008 dan merangkum pengalaman kami dengan hasil operasi, waktu operasi dan manajemen perioperatif.
1. Data dan metode
1.1 Data klinis
Terdapat 42 kasus dalam kelompok ini, 25 laki-laki dan 17 perempuan, berusia 28-64 tahun, dengan usia rata-rata 45,5 tahun dan durasi penyakit 0,5-30 tahun. Terdapat 31 kasus penyakit jantung rematik (20 kasus stenosis mitral atau insufisiensi penutupan yang terkait, 7 kasus stenosis aorta atau insufisiensi penutupan yang terkait, 4 kasus lesi katup mitral dan aorta gabungan, 18 kasus lesi katup trikuspid gabungan, dan 22 kasus trombosis atrium kiri) dan 11 kasus endokarditis infektif (7 kasus koarktasio katup mitral dan 4 kasus koarktasio katup aorta). Terdapat 17 kasus NYHA kelas II, 19 kasus kelas III dan 6 kasus kelas IV; 10 kasus irama sinus, 32 kasus irama fibrilasi atrium dan 4 kasus dengan denyut ventrikel prematur sesekali. Rasio kardiotoraks berkisar antara 0,52 sampai 0,85. Semua 42 pasien memiliki riwayat emboli serebral yang jelas sebelum operasi, termasuk 5 kasus dengan riwayat 2 emboli serebral dan 1 kasus dengan riwayat 3 emboli serebral. Waktu antara komplikasi emboli otak dan operasi berkisar antara 2 minggu sampai 9 tahun, termasuk 8 kasus lebih dari 1 tahun, 11 kasus 6 bulan sampai 1 tahun, dan 23 kasus kurang dari 6 bulan (termasuk 3 kasus kurang dari 1 bulan dan 7 kasus 1 sampai 2 bulan). 35 pasien masih memiliki gejala sisa emboli otak pada saat masuk rumah sakit, termasuk 14 kasus hemiparesis ekstremitas sisi kiri, 21 kasus hemiparesis ekstremitas sisi kanan, 2 kasus dengan gangguan kesadaran, dan 18 kasus dengan gangguan bicara.
1.2 Metode pembedahan
Penggantian katup jantung dilakukan di bawah hipotermia sedang dan sirkulasi ekstrakorporeal hemodilusi sedang pada seluruh kelompok, termasuk penggantian katup mitral pada 27 kasus, penggantian katup aorta pada 11 kasus, penggantian katup mitral dan aorta gabungan pada 4 kasus, valvuloplasti trikuspid pada 18 kasus dan trombektomi atrium kiri pada 22 kasus. Tekanan perfusi dipertahankan pada 60-80 mmHg dalam sirkulasi ekstrakorporeal untuk mencegah fluktuasi tekanan darah yang hebat dan tekanan perfusi yang tinggi.
1.3 Manajemen perioperatif
Pemeriksaan CT kranial pra-operasi secara rutin dilakukan untuk menentukan lokasi, luas dan ukuran infark dan oedema serebral; ekokardiografi dilakukan untuk menentukan kondisi katup jantung dan apakah masih ada trombus atrium kiri atau redundansi katup. Pasca-operasi, pasien harus dipantau secara ketat untuk status mental dan pupil dan fungsi jantung, dan perawatan pernapasan harus diperkuat. Dalam kasus gejala psikoneurologis, penting untuk menentukan lebih awal apakah ada pendarahan otak atau emboli atau apakah hanya ada gejala kejiwaan sementara. Bagi mereka yang memiliki trombus atrium kiri, antikoagulasi harus diberikan sedini mungkin setelah pembedahan untuk mencegah terbentuknya trombus baru pada permukaan trauma kasar setelah pengangkatan trombus.
1.4 Tindak lanjut: Semua pasien ditindaklanjuti dalam bentuk tinjauan rawat jalan, telepon dan surat tindak lanjut.
2. Hasil
2.1 Situasi intraoperatif
Semua pasien dalam kelompok menyelesaikan penggantian katup jantung dan pengangkatan trombus atrium kiri di bawah sirkulasi ekstrakorporeal; 11 pasien dengan endokarditis infektif dibersihkan dari organisme berlebihan katup, terutama massa longgar mulai dari ukuran 0,3 hingga 1,5 cm, 3 kasus dengan infiltrasi anulus dan 3 kasus dengan perforasi selebaran; organisme berlebihan dibersihkan secara menyeluruh selama operasi, area yang disusupi berulang kali dioleskan dengan iodofor, dibilas dengan saline yang mengandung agen antimikroba, dan direndam dalam agen antimikroba untuk katup mekanis setelah aplikasi.
2.2 Situasi pasca operasi
Rata-rata lama rawat inap di rumah sakit pascaoperasi adalah 12,5 hari. Terdapat empat kematian pada periode awal pascaoperasi (dalam 30 hari), yang mewakili tingkat kematian operasi sebesar 9,52%, dengan penyebab kematian yang tercantum dalam Tabel 1 di bawah ini, tetapi pasien lainnya berhasil dipulangkan.
Terdapat 4 kasus komplikasi neuropsikiatri non-fatal pascaoperasi, manifestasi klinis dan penyebabnya ditunjukkan pada Tabel 2
Ada 5 kasus infeksi paru pasca operasi, 13 aspirasi bronkoskopi fiberoptik, termasuk 1 kasus trakeotomi dan 1 kasus kematian gagal ginjal akut gabungan, sisanya disembuhkan dengan pengobatan.
2.3 Hasil tindak lanjut.
Satu kasus meninggal karena pendarahan intrakranial akibat cedera kepala lebih dari satu bulan setelah operasi, satu kasus meninggal karena pendarahan otak setelah tiga tahun, satu kasus meninggal karena kanker paru-paru setelah lima tahun, dua kasus meninggal karena gagal jantung setelah enam tahun, dan pasien lainnya bertahan hidup dengan baik.
3. Diskusi
Penyakit katup jantung merupakan faktor penting dalam emboli serebral, dan banyak pasien memerlukan penggantian katup untuk meningkatkan fungsi jantung, sementara penggantian katup jantung di bawah sirkulasi ekstrakorporeal setelah emboli serebral dapat dengan mudah menyebabkan emboli ulang dan perdarahan serebral, dan berbagai komplikasi pasca operasi dapat dengan mudah terjadi. 7].
3.1 Waktu pembedahan
Keputusan mengenai waktu pembedahan berdasarkan derajat penyakit katup jantung, status fungsional jantung, dan derajat emboli serebral serta pemulihannya merupakan konsensus di antara para ahli bedah jantung, tetapi ini merupakan pilihan yang sulit untuk dibuat dalam praktik klinis. Proses penyembuhan setelah emboli serebral umumnya membutuhkan waktu 6-8 minggu melalui fase oedema, resorpsi dan jaringan parut. Oleh karena itu, pada prinsipnya, relatif aman untuk melakukan operasi jantung lebih dari 2 bulan setelah emboli serebral, untuk menghindari sebanyak mungkin kejengkelan oedema dan perdarahan di daerah infark serebral, serta untuk menghindari terciptanya emboli ulang. Dalam kelompok kami, 32 pasien dioperasi lebih dari 2 bulan setelah emboli otak, tetapi masih ada 10 pasien yang menjalani penggantian katup jantung dalam waktu 2 bulan, terhitung 23,8%. 3 di antaranya disebabkan oleh gagal jantung akut dengan fungsi jantung kelas IV dan hasil perawatan medis konservatif yang buruk, 3 adalah infark kavitas tanpa gejala sisa yang signifikan, dan 4 mengalami kehilangan kesadaran sementara atau gangguan bicara, pemulihan cepat dari hemiparesis tungkai dan pengurangan signifikan dari fokus infark. Infark berkurang secara signifikan. Dua dari 10 pasien ini meninggal pasca operasi, salah satunya karena alergi fisetin dan yang lainnya karena pendarahan otak pasca operasi dan herniasi otak, sisanya pulih dengan baik. Dari hasil penelitian, tampak bahwa risiko pembedahan dalam waktu 2 bulan setelah emboli serebral masih dalam batas yang dapat diterima. Oleh karena itu, kami percaya bahwa pembedahan dapat dilakukan sedini mungkin setelah emboli serebral pada kasus-kasus berikut ini.
1. Gagal jantung akut dengan fungsi jantung kelas IV dan hasil pengobatan medis konservatif yang buruk;
2.Fokus infark kecil, hemiparesis ringan, atau pemulihan cepat dari hemiparesis;
3, dengan trombus atrium kiri atau redundansi katup valvular, dengan kemungkinan emboli ulang dalam jangka pendek.
3.2 Manajemen perioperatif
Pasien dengan hemiplegia, terutama yang mengalami hemiplegia berat, harus diperkuat dengan latihan fungsi anggota badan dan latihan fungsi pernafasan, dan diberikan terapi oksigen hiperbarik jika kondisinya memungkinkan; pasien dengan trombosis atrium kiri, jika pembedahan tidak dipertimbangkan dalam jangka pendek, dapat diobati dengan antikoagulasi warfarin untuk mencegah emboli ulang. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa kejadian perdarahan otak dalam sirkulasi ekstrakorporeal secara signifikan lebih tinggi setelah emboli serebral. Oleh karena itu, hindari tekanan perfusi yang tinggi dan fluktuasi tekanan perfusi yang signifikan dalam sirkulasi ekstrakorporeal, serta hemodilusi yang berlebihan untuk menghindari perdarahan otak atau edema serebral; jumlah heparin intraoperatif dapat dikurangi dengan tepat pada pasien yang dioperasi lebih awal setelah emboli serebral untuk mengurangi kemungkinan perdarahan intrakranial; jumlah hormon harus ditingkatkan dengan tepat untuk meningkatkan stabilitas membran sel otak dan mengurangi terjadinya oedema serebral; untuk dugaan trombosis atrium kiri, gerakan lembut harus dilakukan selama pembentukan sirkulasi ekstrakorporeal Bersikaplah lembut selama proses, hindari kompresi jantung yang berlebihan, dan hindari manipulasi rongga jantung kiri sebelum blok aorta, seperti penyisipan saluran pembuangan jantung kiri, untuk mencegah dislodgement trombus. Selama operasi, trombus harus dihilangkan secara menyeluruh, dengan memberikan perhatian khusus pada telinga jantung dan port vena pulmonalis untuk setiap sisa trombus. Sejumlah besar garam harus digunakan untuk pembilasan, dan telinga jantung kiri harus dijahit tertutup secara umum, dan dalam kasus atrium kiri raksasa, pelipatan atrium kiri dapat dilakukan. Dalam kasus endokarditis infektif dengan redundansi katup, redundansi harus dihilangkan seluruhnya; dalam kasus kalsifikasi katup atau anulus yang parah, plak yang terkalsifikasi harus dihilangkan sejauh mungkin untuk menghindari pelepasan plak yang terkalsifikasi.