Meskipun sebagian besar fraktur navicular segar tanpa perpindahan dapat disembuhkan dengan cara pengereman gips, pengereman yang berkepanjangan dapat menyebabkan kekakuan sendi dan mempengaruhi rehabilitasi fungsional tangan dan pergelangan tangan. Selain itu, pengereman gips yang berkepanjangan sering kali sulit diterima oleh pasien yang tidak bisa memakai gips untuk bekerja atau untuk beberapa pasien muda yang menyukai olahraga. Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir, ahli bedah ortopedi di Eropa dan Amerika Serikat telah mulai mencoba mengobati fraktur navicular segar yang tidak tergeser atau tergeser ringan dengan pembedahan, dengan metode bedah invasif minimal fiksasi internal sekrup kompresi perkutan menjadi yang paling menguntungkan.
Ada dua pilihan akses untuk fiksasi internal perkutan pada tulang navicular. Pendekatan tradisional adalah pendekatan palmar, di mana sekrup ditempatkan dari kutub distal tulang navicular ke kutub proksimal. Pendekatan dorsal pertama kali dilaporkan oleh Slade dan rekannya pada tahun 2002 dan melibatkan penempatan sekrup dari aspek proksimal ke distal permukaan artikular navicular. Meskipun tidak ada studi klinis yang menunjukkan hasil yang lebih baik dengan pendekatan ini, ada studi eksperimental yang menunjukkan bahwa pendekatan dorsal memungkinkan penempatan sekrup yang lebih akurat di poros tengah tulang navicular. Lebih jauh lagi, untuk fraktur ketiga proksimal atau kutub proksimal tulang navicular, pendekatan dorsal lebih menguntungkan secara biomekanik untuk penempatan sekrup dari kutub proksimal.
Kami adalah yang pertama di Cina yang menggunakan pendekatan dorsal dengan fiksasi internal sekrup kompresi perkutan untuk jenis fraktur navicular tertentu dari tahun 2008 hingga 2009, dengan hasil yang memuaskan pada tindak lanjut baru-baru ini. Namun, dibandingkan dengan pendekatan palmar, pendekatan dorsal dengan penempatan sekrup perkutan adalah teknik perawatan yang relatif baru dengan beberapa kesulitan teknis, dan tidak ada pengalaman klinis di China tentang penerapan metode perawatan ini di negara tersebut. Selain itu, kami menemukan bahwa ukuran dan panjang sekrup navicular yang tersedia di Cina tidak dirancang untuk morfologi tiga dimensi tulang navicular di Cina, dan komplikasi dapat terjadi dan mempengaruhi kemanjuran bedah jika tidak ada pengalaman yang cukup. Oleh karena itu, makalah ini memberikan pengenalan rinci tentang teknik perawatan ini dan membahas serta menganalisis masalah yang perlu diperhatikan dalam aplikasi klinis.
Perangkat dan fiksasi internal
Fiksasi internal bertekanan antara blok fraktur merupakan persyaratan yang melekat untuk pengobatan fraktur navicular, dan karena sekrup navicular tanpa tutup dapat sepenuhnya terkubur di bawah tulang rawan untuk menghindari keausan sendi, penggunaan sekrup berongga bertekanan tanpa tutup adalah standar untuk fiksasi internal fraktur navicular. Selama pembedahan invasif minimal perkutan, posisi pin dan sekrup pemandu penempatan harus dipantau menggunakan fluoroskop pencitraan mini. Artroskopi pergelangan tangan intraoperatif dapat digunakan secara simultan untuk lebih mendefinisikan fraktur dan morfologi dan untuk menilai cedera ligamen dan reposisi.
Langkah-langkah pembedahan
(1) Posisi dan anestesi Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan ekstremitas atas yang terkena diculik di atas meja bedah dan dioperasi dengan anestesi pleksus brakialis.
(2) Penempatan jarum pemandu
Sebelum pembedahan, fluoroskopi digunakan untuk mengonfirmasi bentuk garis fraktur navicular dan apakah fraktur tergeser dari semua sudut. Sebagian besar fraktur navicular yang sedikit tergeser dapat direposisi dengan mendorong tuberositas navicular dari sisi palmar ke sisi dorsal. Setelah fluoroskopi memastikan bahwa fraktur tidak bergeser atau direposisi, pergelangan tangan pasien ditempatkan dalam posisi tertekuk sekitar 45 derajat dan kutub proksimal navicular dapat dipalpasi sedikit ke distal ke tuberositas Lister pada permukaan dorsal pergelangan tangan. Jarum dimasukkan melalui kulit sedikit ulnar ke kutub proksimal tulang navicular, dan ujung jarum ditempatkan pada kutub proksimal tulang navicular, menunjuk sedikit distal ke tuberositas navicular palmar, dan arah jarum dikonfirmasi berada di poros tengah tulang navicular dengan fluoroskopi dalam posisi frontal. Sayatan kecil sepanjang 0,5 cm juga dapat dibuat di lokasi di mana jarum memasuki kulit untuk memastikan bahwa jarum tidak melewati tendon ekstensor.
Guidewire dimajukan ke sisi palmar dan ditembus melalui kulit sedikit distal ke tuberositas navicular atau melalui tulang yang sebagian besar bersudut, dan guidewire ditarik kembali ke distal ke sisi palmar dengan bor listrik sampai ekor guidewire terkubur di bawah tulang rawan proksimal tulang navicular dan gerakan sendi pergelangan tangan radial tidak dibatasi.
Sendi pergelangan tangan ditempatkan pada posisi fleksi-ekstensi 0 derajat, dan fluoroskopi dilakukan pada posisi ortogonal, lateral, navikular, pra-rotasi, dan posisi miring pasca-rotasi, dengan setiap posisi memastikan bahwa pin pemandu terletak di poros tengah tulang navikular. Jika pin pemandu tidak berada di poros navicular sentral, pin pemandu lain ditempatkan sampai diperoleh posisi yang memuaskan. Hindari berulang kali memasang jarum, karena hal ini dapat menyebabkan melonggarnya saluran jarum dan menyulitkan untuk mempertahankan posisi jarum yang benar.
Setelah memastikan posisi jarum pemandu di poros tengah tulang navicular, tekuk pergelangan tangan kira-kira 45 derajat dan gunakan bor listrik untuk memajukan jarum pemandu secara retrogradely dalam arah palmar, distal ke proksimal, dorsal untuk menembus kulit dari sisi dorsal. Di bawah pengawasan fluoroskopik, jarum kemudian ditarik kembali dari sisi dorsal dengan bor listrik sampai ujung jarum hanya terkubur di bawah korteks distal tulang navicular.
(3) Mengukur kedalaman sekrup
Masukkan pengukur kedalaman ke dalam jarum pemandu untuk mengukur kedalamannya, dan jika perlu, konfirmasikan bahwa pengukur telah mencapai permukaan tulang rawan proksimal tulang navicular dengan fluoroskopi. Jaga agar sendi pergelangan tangan tetap tertekuk untuk mencegah pin pemandu bengkok. Panjang sekrup yang dipilih adalah panjang bathymetric dikurangi 4 mm sehingga sekrup ditempatkan 2 mm di bawah permukaan artikular pada kedua kutub proksimal dan distal. (Komplikasi yang paling umum dari fiksasi sekrup perkutan adalah penonjolan ujung atau ekor sekrup ke dalam permukaan tulang karena panjang penempatan sekrup yang berlebihan).
(4) Sebelum penempatan sekrup untuk ekspansi sumsum, pin pemandu dimajukan ke arah distal dan palmarly untuk jangka waktu tertentu untuk menembus kulit untuk mencegah pin pemandu dibawa keluar oleh bor berlubang setelah ekspansi sumsum. Sayatan dorsal kecil dibuat untuk memisahkan tulang secara tumpul ke kutub proksimal tulang navicular sebelum reaming, atau selongsong dapat digunakan untuk menghindari kerusakan tendon atau jaringan lunak di sekitarnya selama reaming. Jika sekrup sadap sendiri digunakan, sekrup tersebut juga harus diperluas ke garis fraktur untuk memastikan bahwa sekrup dapat berfungsi sebagai sekrup kompresi setelah penempatan. Pelebaran harus dilakukan di bawah pengawasan fluoroskopik untuk mencegah pelebaran yang berlebihan menembus korteks kontralateral dan mengganggu kompresi di antara blok fraktur.
Sekrup dengan panjang yang sesuai dimasukkan sepanjang pin pemandu dan ditempatkan 2 mm di bawah korteks distal di bawah pengawasan fluoroskopik. Jika sekrup terlalu banyak di-torqued ke dalam korteks kontralateral di luar posisi ini, gaya dorong yang berkelanjutan dapat diubah menjadi gaya yang menyebabkan pemisahan fragmen fraktur.
Untuk fraktur yang tidak stabil atau sedikit bergeser, pin pemandu anti-rotasi tambahan atau pin kerf halus dapat ditempatkan sebelum reaming dan memasang sekrup, dan pin anti-rotasi dapat dilepas setelah sekrup dipasang. Jika fraktur sangat tidak stabil, terutama untuk fraktur kutub proksimal, blok fraktur distal memiliki lengan gaya yang lebih besar relatif terhadap blok tulang proksimal, yang dapat menciptakan momen yang lebih besar pada ujung fraktur selama gerakan pergelangan tangan dan dapat menyebabkan pelonggaran sekrup dan disipasi tekanan dan kegagalan fiksasi. Dalam kasus ini, kadang-kadang perlu untuk menempatkan pin kerf 1,5 mm atau sekrup tanpa tutup dari tulang navicular distal ke tulang cephalic untuk mengontrol sementara pergerakan sendi midcarpal dan dengan demikian mengurangi tekanan pada ujung fraktur. Fiksasi sendi karpal trans-medial dilepas setelah CT pascaoperasi memastikan penyembuhan fraktur.
Rehabilitasi pascaoperasi
Semua pasien memulai latihan sendi jari, bahu dan sendi siku segera setelah pembedahan. Untuk pasien dengan fraktur lumbal, latihan pergelangan tangan aktif yang dipandu dan latihan menjepit jari secara bertahap dapat dimulai setelah pembedahan. Setelah peninjauan radiografi dan, jika perlu, pemeriksaan CT setiap 4-6 minggu dan munculnya bukti pasti penyembuhan pencitraan, dimulainya kembali aktivitas fisik dan kerja fisik yang lebih intens dapat dimulai secara bertahap. Untuk fraktur proksimal, latihan pergelangan tangan aktif yang dipandu harus dimulai setelah 4 minggu pengekangan gips pasca operasi, dan dimulainya kembali aktivitas fisik dan pekerjaan fisik secara bertahap harus dimulai setelah pemeriksaan CT menunjukkan bukti penyembuhan akhir fraktur.
Hasil
Waktu operasi rata-rata adalah 30 menit. Pada evaluasi pencitraan, sekrup terletak pada sumbu panjang tulang navicular pada semua kasus. Fluoroskopi intraoperatif dan CT pasca operasi mengkonfirmasi bahwa sekrup memiliki panjang yang sesuai dan terletak di bawah tulang subkondral pada sisi proksimal dan distal.
Tindak lanjut berkisar antara 4 hingga 6 bulan, dengan rata-rata 5 bulan. Semua pasien mengalami penyembuhan satu tahap dari insisi karpal dorsal kecil; fraktur sembuh dengan waktu penyembuhan rata-rata 8 minggu untuk fraktur lumbal dan 12 minggu untuk fraktur kutub proksimal. Fraktur lumbal tidak memerlukan fiksasi eksternal setelah pembedahan, dan pasien melanjutkan pekerjaan semula 2 minggu setelah pembedahan, dan secara bertahap mulai melanjutkan aktivitas fisik pergelangan tangan setelah fraktur sembuh. Tidak ada pasien yang mengalami nyeri pergelangan tangan selama aktivitas fungsional, dan mobilitas pergelangan tangan mencapai lebih dari 90% dari sisi kontralateral.
DISKUSI
I. Pemilihan indikasi bedah
Fiksasi internal perkutan terutama diindikasikan untuk fraktur navicular yang baru, dan juga dapat digunakan untuk fraktur non-displaced yang terlihat lebih dari 3 minggu, tanpa bukti diskontinuitas tulang seperti sklerosis pada ujung fraktur. Indikasi bedah absolut meliputi fraktur kutub proksimal tulang navicular; fraktur navicular ketiga proksimal yang tidak stabil yang sedikit bergeser tetapi dapat ditutup dan direposisi. Indikasi relatif meliputi fraktur navicular segar yang stabil tanpa perpindahan, pasien yang tidak dapat menerima pengereman gips dan memiliki kebutuhan yang kuat untuk aktivitas awal atau olahraga. Perlu dicatat bahwa kontraindikasi operasi termasuk mereka yang tidak dapat ditutup dan direposisi; pasien dengan bukti signifikan diskontinuitas tulang atau nekrosis iskemik dari massa fraktur proksimal pada pencitraan.
II. Karakteristik pembedahan fiksasi internal perkutan
Keuntungan dari fiksasi internal perkutan dibandingkan bedah insisional adalah menghindari gangguan lebih lanjut dengan aliran darah navicular dan kerusakan pada struktur ligamen yang berperan penting dalam stabilitas sendi pergelangan tangan. Hal ini juga memungkinkan untuk melakukan aktivitas fungsional lebih awal setelah pembedahan karena fiksasi kompresi antara fragmen fraktur. Studi berbasis bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa penggunaan fiksasi internal perkutan dapat mempersingkat waktu penyembuhan fraktur navicular segar yang stabil dan mengurangi kejadian osseointegrasi; selain itu, pasien dapat kembali bekerja dan berolahraga lebih awal daripada dengan pengereman plester, dan kepuasan pasien lebih tinggi; perawatan ini lebih hemat biaya untuk pasien yang tidak dapat memakai plester untuk bekerja atau pasien muda yang suka olahraga.
Ketiga, aplikasi klinis perlu memperhatikan masalah
Spesifikasi ukuran dan panjang sekrup navicular domestik yang tersedia saat ini tidak dirancang khusus untuk morfologi tiga dimensi tulang navicular nasional (Gambar 3). Studi anatomi kami sebelumnya menunjukkan bahwa ukuran dan bentuk tulang navicular relatif kecil, dan diameter kutub proksimal tulang navicular lebih sempit daripada kutub distal, yang terutama menonjol pada pasien wanita. Diameter ekor beberapa sekrup navicular domestik lebih besar dari lebar rata-rata kutub proksimal tulang navicular pada populasi Cina, oleh karena itu, tidak semua produk sekrup yang tersedia saat ini cocok untuk populasi Cina ketika sekrup ditempatkan dari kutub proksimal. Secara klinis, kami telah melihat kasus di mana ujung ekor menonjol dari permukaan artikular karena pemilihan sekrup yang tidak tepat, yang mengakibatkan keausan permukaan artikular. Oleh karena itu, perawatan pra-operasi harus dilakukan untuk memilih sekrup dengan diameter kaudal yang sesuai untuk mengurangi kejadian komplikasi.
Penempatan sekrup yang akurat adalah kunci kualitas pembedahan. Karena tingginya insiden nonunion osseus pada fraktur navicular, posisi dan panjang sekrup yang ditempatkan diperlukan. Persyaratan untuk stabilitas mekanis mengharuskan sekrup ditempatkan di sumbu panjang tengah tulang navicular, dan studi biomekanik telah menunjukkan bahwa penempatan sekrup yang relatif panjang secara mekanis lebih stabil daripada sekrup pendek. Namun, jika sekrup terlalu panjang di luar permukaan artikular, konsekuensi serius dalam hal keausan tulang rawan akan terjadi. Oleh karena itu, posisi dan panjang penempatan sekrup yang optimal saat ini diterima berada di sepanjang sumbu panjang pusat tulang navicular dan 2 mm di bawah permukaan artikular pada kutub proksimal dan distal[7,8] . Namun, panjang sumbu panjang tulang navicular relatif pendek pada populasi Cina, dan dalam praktiknya, produsen sekrup sering tidak memiliki semua panjang yang tersedia, sehingga kasus-kasus kadang-kadang dapat dilihat di mana hasil pembedahan dipengaruhi oleh pemilihan sekrup dengan panjang yang tidak sesuai. Oleh karena itu, ahli bedah harus mengetahui kisaran panjang rata-rata sumbu panjang navicular pada populasi Cina dan memastikan bahwa semua sekrup yang mungkin diperlukan tersedia sebelum operasi.
Dibandingkan dengan pendekatan palmar, pendekatan dorsal untuk penempatan sekrup adalah teknik perawatan yang relatif baru, terutama jika metode invasif minimal perkutan atau sayatan kecil digunakan untuk menempatkan sekrup, yang menuntut pembedahan, sulit dilakukan, dan memiliki kurva pembelajaran yang panjang. Menurut literatur dan pengalaman kami, penempatan intraoperatif pemandu sekrup berongga sering kali memerlukan beberapa kali percobaan dan fluoroskopi sinar-x berulang kali untuk mendapatkan penempatan pin pemandu yang relatif memuaskan, bahkan untuk spesialis yang lebih berpengalaman. Penempatan dan panjang sekrup yang buruk dapat menyebabkan komplikasi atau kegagalan perawatan. Oleh karena itu, teknik ini harus dilakukan oleh dokter yang memiliki pengalaman dalam bedah insisional.