Ahli bedah ortopedi pediatrik percaya bahwa fraktur panggul pediatrik hanya 1 sampai 2 persen dari semua fraktur dan bahwa fraktur ini terkait erat dengan trauma berenergi tinggi dan komplikasi yang mengancam jiwa. Radiografi anteroposterior dan CT scan cepat digunakan untuk mendiagnosa dan mengklasifikasikan fraktur ini dan mengidentifikasi adanya cedera komorbid. Penanganan sering bervariasi tergantung pada usia anak, klasifikasi fraktur, stabilitas cincin panggul, dan keparahan cedera penyerta. Sebagian besar fraktur pelvis pediatrik dapat diobati secara nonoperatif, yaitu, dengan menahan berat badan yang terlindungi dan secara bertahap kembali ke aktivitas normal. Namun, fraktur asetabular yang bergeser >2 mm dan fraktur intra-artikular atau fraktur tulang rawan berbentuk Y yang bergeser >2 mm harus diobati dengan insisi dan fiksasi internal. Untuk pergeseran cincin panggul >2 cm, fiksasi eksternal dapat dilakukan untuk mencegah panjang tungkai bawah yang tidak sama. Fraktur panggul sering mengganggu perkembangan tulang rawan berbentuk Y yang belum matang dari acetabulum, yang mengakibatkan displasia acetabular, subluksasi pinggul, dan pencocokan sendi pinggul yang buruk. Fraktur asetabular yang dikombinasikan dengan dislokasi pinggul meningkatkan risiko nekrosis kepala femoralis di masa depan yang jauh, dan beberapa komplikasi lain termasuk miositis pengerasan, dan cacat neurologis yang menyebabkan cedera saraf skiatik, femoralis, dan / atau pleksus lumbosakral.
Fraktur panggul pediatrik sering dikaitkan erat dengan cedera berenergi tinggi, yang paling sering disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor dan kecelakaan kendaraan bermotor-pejalan kaki, yang menyebabkan cedera otak, perut, dan saluran kemih yang lebih parah daripada fraktur panggul. Fraktur avulsi adalah subkelompok fraktur panggul yang terjadi terutama pada remaja yang berolahraga, seperti sepak bola, senam, dan atletik, sering kali tanpa cedera yang mengancam nyawa atau trauma parah.
Pada orang dewasa, perdarahan dari fraktur panggul sering menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas, tetapi hal ini jarang terjadi pada pasien anak, mungkin terkait dengan fakta bahwa pasien anak lebih vasokonstriksi daripada orang dewasa dan memiliki diameter pembuluh darah yang lebih kecil daripada orang dewasa, sehingga mereka dapat berkontraksi dengan cepat, sedangkan pembuluh darah orang dewasa lebih rentan terhadap aterosklerosis dan peningkatan kerapuhan. Pasien dewasa dan anak-anak memiliki mekanisme yang berbeda untuk cedera panggul dan oleh karena itu jenis fraktur yang berbeda. Pada populasi anak-anak, cedera sering dikaitkan dengan kecelakaan kendaraan bermotor-pejalan kaki, yang mengakibatkan cedera himpitan lateral tanpa gangguan sendi sakroiliaka; pada populasi orang dewasa, sering kali menjadi subjek kecelakaan lalu lintas, yang mengakibatkan cedera himpitan anterior-posterior, yang meningkatkan volume panggul dan dikaitkan dengan gangguan sendi sakroiliaka, yang mengakibatkan kehilangan darah; himpitan lateral mengurangi volume panggul dan tidak secara langsung terkait dengan efek pengusiran yang disebabkan oleh hubungan fraktur. Tulang pediatrik dengan elastisitas yang baik, dikombinasikan dengan fleksibilitas yang baik dari sendi sakroiliaka dan simfisis pubis, meningkatkan kemungkinan fraktur panggul tunggal pada populasi pediatrik, dan terjadinya fraktur panggul tunggal berkorelasi dengan berkurangnya risiko perdarahan ruptur vaskularisasi.
Diagnosis
Riwayat dan pemeriksaan fisik
Ketika mengevaluasi pasien pediatrik yang terluka dengan dugaan cedera panggul, hal pertama yang harus dicari adalah patensi jalan napas, status pernapasan dan peredaran darah, dan cedera pada kepala, dada, perut, dan tulang belakang serta panggul harus dievaluasi dengan hati-hati sebagai cedera yang berpotensi mengancam jiwa, terutama perdarahan. Jika anak memiliki riwayat koma atau kelesuan setelah cedera, maka pemeriksaan neurologis yang sistematis dan komprehensif diperlukan. Dan penting untuk memahami pengobatan dan perawatan anak dan untuk mempelajari tentang penyebab dan perjalanan cedera dari anggota keluarga, personel EMS, responden di lokasi kecelakaan, dan, jika mungkin, dari pasien.
Seorang pasien anak dengan fraktur panggul harus diberi perhatian yang memadai untuk cedera yang mengancam jiwa, dan fraktur panggul itu sendiri dapat diobati setelah cedera pernapasan, perut, dan sistem saraf pusat dipantau dengan baik. Pemeriksaan visual panggul dan daerah perineum dapat menunjukkan adanya laserasi, memar, dan edema, dan evaluasi utuh skrotum, vagina, dan uretra diperlukan untuk menyingkirkan cedera mereka. Bila dicurigai adanya cedera uretra, uretrografi retrograde harus dilakukan sebelum kateterisasi. Pemeriksaan rektal berikutnya dapat membantu mengidentifikasi ruptur rektal, fragmen tulang, atau prostat yang tergeser.
Anak harus diperiksa dengan hati-hati untuk memar dan memar lokal. Cedera Morel Lavellee adalah cedera geser pada kulit dan lemak subkutan di bawah langsing, sering terjadi pada anak-anak yang kelebihan berat badan; cedera ini jarang terjadi pada anak kecil, tetapi dapat terjadi pada anak yang lebih tua dan remaja. Selanjutnya, palpasi tulang belakang iliaka superior anterior, tulang belakang iliaka, sendi sakroiliaka dan simfisis pubis juga harus dilakukan. Kompresi langsung tulang belakang iliaka dapat memicu rasa sakit pada sisi fraktur dengan getaran pada satu sisi, seperti halnya kompresi cincin panggul pada tulang belakang iliaka. Nyeri, bunyi puntiran, dan getaran gelombang cairan sering mengindikasikan cedera panggul yang berpotensi parah.
CT dianggap sebagai salah satu metode yang paling efektif untuk mengevaluasi tingkat keparahan cedera panggul, dan meskipun beberapa orang percaya bahwa CT tidak memberikan diskriminasi yang baik dalam klasifikasi dan pengobatan fraktur panggul pediatrik dan dianggap mahal, memakan waktu, dan merusak secara radiologis, kami yakin bahwa CT valid dan berharga untuk perencanaan pra operasi jika anak mengalami cedera panggul yang parah. Gambar CT rekonstruksi tiga dimensi mampu menggambarkan pola fraktur yang kompleks dan sering digunakan pada pasien anak dengan gabungan trauma kepala dan abdomen. Ketika fraktur tulang belakang, termasuk fraktur panggul, dicurigai secara klinis, CT dapat memberikan penilaian cedera yang lebih lengkap dan valid.
MRI dengan MRI dan pemindaian tulang tidak terlalu penting dalam evaluasi darurat cedera panggul yang parah, tetapi MRI berguna untuk analisis cedera jaringan lunak dan / atau tulang rawan di kemudian hari; pemindaian tulang berguna dalam evaluasi patah tulang yang stabil tanpa fraktur displacement atau avulsion.
Klasifikasi
Ada subtipe fraktur yang berbeda pada populasi anak-anak dengan tulang rawan yang tidak tertutup pada profilnya. Panggul berbentuk Y yang belum matang dengan tulang rawan yang tidak tertutup biasanya dapat mentolerir fraktur sayap pubis dan iliaka dan jarang membutuhkan perawatan bedah. Hal ini karena sayap iliaka lebih lemah daripada ligamen panggul elastis pada panggul yang belum matang, sehingga memungkinkan fraktur mendahului cedera pada cincin panggul. Tulang rawan berbentuk Y pada acetabulum menutup pada usia sekitar 14 tahun pada pria dan 12 tahun pada wanita, dan remaja biasanya dapat bertahan hidup dari patah tulang acetabular, pergeseran simfisis pubis, dan pemisahan sendi sakroiliaka setelah tulang rawan berbentuk Y menutup. Setelah tulang rawan Y menutup pada masa remaja, panggul lebih kuat daripada ligamen panggul. Pada saat yang sama, cedera lebih mungkin menyebabkan gangguan pada cincin panggul. Fraktur avulsi tulang belakang iliaka superior anterior, tulang belakang iliaka inferior anterior, ilium, dan tulang skiatik lebih mungkin terjadi pada remaja dan dewasa muda yang berolahraga, dan cedera ini adalah cedera panggul berenergi rendah.
Tidak ada standar klasifikasi yang ideal untuk cedera panggul pediatrik karena stadium fraktur bervariasi tergantung pada kematangan tulang. Sebagian besar fraktur panggul pediatrik tidak memerlukan perawatan bedah dan penyembuhan terjadi tanpa komplikasi, sehingga standar klasifikasi tidak berfungsi sebagai pengaman. Ketika kriteria klasifikasi dikutip, kriteria klasifikasi fraktur Torode dan Zieg sering dikutip.
Ada juga klasifikasi fraktur panggul dewasa dan klasifikasi “Tile”. Namun demikian, klasifikasi ini memiliki keterbatasan pada populasi anak-anak, dan klasifikasi “Salter-Harris” untuk cedera epifisis sering digunakan ketika berhadapan dengan cedera asetabular pada anak-anak dengan bentuk Y yang tidak tertutup.
Perawatan
Penanganan fraktur panggul pediatrik tergantung pada sejumlah faktor. Ini termasuk usia anak, jenis fraktur, stabilitas cincin panggul, dan situasi hemodinamik. Faktor usia penting karena seiring dengan bertambahnya usia anak, tulang rawan berbentuk Y secara bertahap menutup dan ligamen di sekitar simfisis pubis dan sendi sakroiliaka menjadi kurang elastis, tetapi sebagian besar fraktur panggul anak terjadi tanpa komplikasi dan sembuh dengan sendirinya tanpa intervensi bedah. Pada pasien dengan beberapa cedera, cedera panggul sering dikelola sebagai tingkat terakhir kecuali ada risiko perdarahan.
(Tipe I) fraktur avulsi, (Tipe II) fraktur iliaka pterygofemoral, dan (Tipe III) fraktur iliaka yang terpisah dapat diobati dengan menahan beban pelindung selama 2-4 minggu setelah traksi dan rehabilitasi gejala, dan pasien anak biasanya dapat kembali ke aktivitas normal dalam 6-8 minggu.
Fraktur unicircumferential (Tipe III) adalah fraktur panggul yang stabil dengan integritas struktural posterior. Ini terdiri dari fraktur pubis atau pemisahan simfisis pubis. Hal ini dapat diobati dengan menghilangkan rasa sakit dan toleransi menahan beban selama 6 minggu pada pasien dengan kepatuhan tinggi, dan istirahat di tempat tidur atau aktivitas terkait “tempat tidur kursi” sampai ambulasi bebas rasa sakit dapat dicapai pada pasien dengan kepatuhan rendah atau usia yang lebih muda. Karena fraktur cincin panggul ini terjadi di anterior, maka perlu untuk menyingkirkan cedera saluran kemih yang terkait serta cedera cincin panggul posterior. CT scan direkomendasikan ketika rasa sakit melintasi sendi sakroiliaka.
Fraktur (Tipe III) juga termasuk fraktur nondisplaced acetabulum, yang biasanya stabil. Perawatan pada awalnya tidak menahan beban dan kemudian beralih ke latihan menahan beban. Pada anak-anak yang lebih muda dengan kepatuhan yang buruk, gips herringbone pinggul dapat digunakan. Pada anak-anak dengan fraktur acetabular nondisplaced yang relatif stabil, traksi tulang supracondylar dapat digunakan untuk mengobati jenis fraktur tertentu untuk memfasilitasi reposisi fragmen fraktur yang dipindahkan. traksi tulang dapat meningkatkan kenyamanan dan kepatuhan anak dengan dukungan bebas gravitasi dalam keadaan darurat, tetapi dapat dimulai ketika ketidaknyamanan mereda.
Dislokasi pinggul dapat dikombinasikan dengan fraktur asetabular dan karena merupakan keadaan darurat ortopedi. Untuk mengurangi kejadian nekrosis kepala femoralis, pengaturan ulang biasanya dilakukan dalam waktu 6-8 jam setelah cedera, dan pemeriksaan rontgen dan (CT) pasca-pengaturan ulang dapat digunakan untuk membandingkan dan menilai tingkat kecocokan celah pinggul. Kecocokan yang buruk pada sisi femoralis pinggul menunjukkan fragmentasi tulang intra-artikular dan membutuhkan artrotomi untuk menghilangkan fragmen tulang rawan kecil, dengan fiksasi internal sering dilakukan untuk fragmen tulang yang besar. Fraktur intra-artikular atau pergeseran tulang rawan berbentuk Y >2 mm juga memerlukan insisi dan fiksasi internal untuk membentuk kembali struktur normal sendi. Pasien anak harus memiliki pinggul yang diposisikan ulang ketika rasa sakit pertama kali mereda dan harus tetap tidak menahan berat badan sampai fraktur sembuh, yang biasanya berlangsung selama 6-8 minggu.
Fraktur panggul tipe IV dapat menciptakan zona ketidakstabilan, termasuk fraktur ekstremitas atas dan bawah femur secara bilateral (fraktur dari cedera straddle), di mana fraktur terletak di simfisis pubis atau di mana simfisis pubis bergabung dengan struktur posterior di anterior, dan fraktur sering mengakibatkan ketidakstabilan antara cincin panggul anterior dan acetabulum, yang dapat meningkatkan kemungkinan cedera saluran kencing dan memerlukan konsultasi dengan ahli urologi.
Pada fraktur panggul pediatrik tipe IV, yang berhubungan erat dengan perdarahan yang mengancam jiwa, cedera pada pembuluh iliaka sering dikombinasikan dengan gangguan sendi sakroiliaka dan akibatnya terjadi perdarahan retroperitoneal, dan penanganan awal difokuskan pada ekspansi volume dan transfusi untuk menstabilkan tanda-tanda vital pediatrik setelah menyingkirkan kemungkinan cedera organ perut. Pita panggul dapat digunakan sebagai perawatan sementara untuk membantu reposisi, untuk mencegah perdarahan pasca-fraktur, dan untuk memfasilitasi resusitasi. Jika perdarahan terus berlanjut, fiksasi eksternal harus segera dilakukan untuk membentuk kembali urutan dan stabilitas panggul dan membatasi volumenya. Bila tindakan ini tidak cukup, angiografi panggul dan embolisasi diindikasikan.
Untuk fraktur panggul tipe IV yang stabil secara hemodinamik, tirah baring dan traksi tulang dapat digunakan untuk mereposisi sendi sakroiliaka tergantung pada kondisi pasien, seperti pergeseran cincin panggul <2 mm dan fraktur panggul dengan pemisahan sendi sakroiliaka dan pergeseran vertikal. Untuk fraktur yang berpindah minimal, setelah traksi tulang, dan pada pasien dengan fraktur multipel, fiksasi gips herringbone pinggul dapat digunakan. Untuk pasien anak, kerusakan pada cincin panggul dapat diterima selama ekstremitas bawah tidak sama >2 mm setelah penyembuhan fraktur. Fraktur panggul yang bergeser >2 mm harus direposisi untuk fiksasi internal. Fiksasi eksternal tidak ideal untuk perawatan cedera geser vertikal, tetapi fiksasi darurat untuk kontrol perdarahan adalah tepat. Fiksasi internal dapat dilakukan dengan splints simfisis pubis anterior dan sekrup sakroiliaka perkutan. Fraktur panggul yang tidak stabil pada anak-anak yang lebih tua dan remaja sering diobati dengan fiksasi internal untuk meningkatkan prognosis mereka untuk kembali ke aktivitas normal lebih awal.
Komplikasi
Sebagian besar fraktur panggul pediatrik sembuh tanpa komplikasi jangka panjang, dan kemungkinan diskontinuitas osseus dan ketidakstabilan ligamen sangat kecil, tetapi jika terjadi tidak ada efek jangka panjang. Fraktur panggul pediatrik dapat menerima penyembuhan deformitas karena plastisitasnya yang tinggi, dan ketika perpindahan vertikal hemipelvis >2 cm, hal ini dapat menyebabkan ketidakstabilan fraktur dan ketidaksetaraan ekstremitas bawah yang dihasilkan dan nyeri punggung bawah yang terkait. Sebagian besar komplikasi jangka panjang terkait dengan cedera sendi asetabular dan sakroiliaka, fraktur asetabular yang disebabkan oleh dislokasi pinggul dapat meningkatkan kejadian nekrosis kepala femoralis, dan fraktur asetabular yang berpindah tempat dapat menyebabkan degenerasi dini pada sendi pinggul.
Ketika seorang anak mengalami cedera tulang rawan berbentuk Y di acetabulum sebelum usia 10 tahun, hal itu dapat menyebabkan penutupan tulang rawan prematur dan mempengaruhi perkembangan normal acetabulum, karena potensi pertumbuhan lempeng epifisis menurun seiring bertambahnya usia, sehingga semakin muda usia pada saat cedera, semakin besar dampaknya pada perkembangan acetabular. Penutupan dini lempeng epifisis juga dapat menyebabkan displasia asetabular, subluksasi pinggul, atau ketidakcocokan pinggul, karena fraktur tersebut sering kali mudah terlewatkan pada pemeriksaan radiologis awal dan juga dapat bermanifestasi di masa dewasa karena gejala sisa yang disebabkan oleh fraktur. Dengan demikian, diagnosis dini, pengobatan dan tindak lanjut anak hingga dewasa sangat penting.
Komplikasi non-tulang meliputi: miositis pengerasan, cedera saraf ekstremitas bawah yang persisten. Cedera pleksus lumbosakral dan saraf skiatik berhubungan erat dengan kerusakan sendi sakroiliaka dan fraktur ketidakstabilan tulang belakang sakral. Sayangnya, cedera saraf pada ekstremitas bawah jarang diketahui segera setelah cedera karena fokus perhatian utama setelah cedera adalah pada resusitasi dan stabilisasi tanda-tanda vital anak.
Secara keseluruhan, prognosis untuk patah tulang panggul pediatrik disebabkan oleh orang dewasa karena mereka memiliki tulang yang lebih tangguh dan sendi yang lebih fleksibel daripada orang dewasa. Mereka jarang mengalami fraktur yang parah dan biasanya hanya mengalami fraktur cincin panggul tunggal. Terlebih lagi, tulang pediatrik memiliki kemampuan yang kuat untuk sembuh, membentuk, dan melawan cedera, sehingga hanya ada sedikit komplikasi jangka panjang. Kematian jarang berkaitan erat dengan fraktur pediatrik itu sendiri, tetapi sering dikaitkan dengan cedera gabungan lainnya karena cedera mekanis berkapasitas tinggi.
Riwayat, pemeriksaan fisik, dan rontgen panggul anteroposterior merupakan kriteria untuk perawatan diagnostik dan mungkin menunjukkan perlunya tes tambahan. Sebagian besar trauma panggul tidak memerlukan perawatan bedah, hanya pelindung penahan berat badan dan secara bertahap kembali ke aktivitas normal. Ketidakstabilan cincin panggul harus selalu didokumentasikan. Pilihan pengobatan meliputi fiksasi eksternal, fiksasi internal insisional, dan fiksasi sekrup perkutan. Untuk acetabular dan perpindahan tulang rawan berbentuk Y >2 mm, fiksasi internal insisional diindikasikan. Usia anak, klasifikasi fraktur, stabilitas cincin panggul, cedera gabungan, dan hemodinamik dapat memandu pengobatan. Di bawah panduan mereka, ahli bedah telah menangani fraktur panggul pada pasien anak dengan hasil yang sangat baik, dan meskipun sebagian kecil anak-anak telah mengalami komplikasi, semuanya telah ditindaklanjuti hingga dewasa.