Perawatan fraktur ulnar proksimal kadang-kadang bisa sulit karena anatomi ulna yang lebih kompleks. Karena pemahaman anatomi sendi siku dan biomekaniknya terus meningkat, ada beberapa kemajuan baru dalam perawatan cedera ini. Evaluasi pra-operasi yang rinci sangat penting, karena kegagalan untuk memulihkan anatomi normal ulna proksimal sering dapat mengakibatkan gangguan signifikan fungsi pasca-operasi siku. Pilihan perawatan termasuk pelat anatomi, perangkat intramedullary, dan bahan pita tegangan yang kuat. Untuk fraktur yang diberikan, sinar-x dan gambar CT, termasuk tiga rekonstruksi, harus dianalisis secara hati-hati untuk menentukan rencana perawatan yang paling tepat. Fraktur koronoid, fraktur tulang elang, dan ketidakstabilan siku yang terkait dapat mempengaruhi indikasi untuk perangkat fiksasi internal tertentu. Pengetahuan mendalam tentang detail anatomi dan karakteristik biomekanik ulna proksimal bermanfaat untuk meningkatkan hasil klinisnya. Konsep-konsep terbaru seperti angulasi dorsal ulna proksimal, pentingnya aspek anteromedial dari proses koronoid, dan massa fraktur medial tulang siku telah berdampak besar pada pengobatan.
Perawatan dislokasi fraktur siku sering menghadirkan beberapa tantangan khusus karena anatomi sendi siku yang kompleks dan banyak iringan vaskular dan neurologis penting yang mengelilinginya. Selain itu, cakupan jaringan lunak yang lebih tipis memerlukan manipulasi intraoperatif yang lebih hati-hati dan manajemen pascaoperasi yang cermat. Fraktur ulnar proksimal yang diposisikan ulang dengan buruk dapat menyebabkan banyak komplikasi, seperti kontraktur, ketidakstabilan, artritis pasca-trauma, dan gangguan fungsional [1-4]. Banyak fraktur yang memerlukan fiksasi bedah untuk aktivitas awal untuk mengurangi komplikasi seperti kekakuan sendi, ketidakstabilan siku, dan artritis pasca-trauma [5].
Anatomi
Siku, sebagai sendi trochoid, terdiri dari tiga sendi: sendi radial ulnar proksimal, sendi radial humerus, dan sendi ulnar humerus. Stabilitas sendi siku tergantung pada koherensi struktur tulang individu serta jaringan lunak di sekitarnya. Proses koronoid adalah struktur penstabil penting yang bertindak sebagai penghalang tulang untuk mencegah perpindahan aksial posterior ulna [6, 7]. Ligamentum kolateral medial, terutama bundel anterior, adalah struktur yang paling dominan terhadap stres valgus pada sendi siku, sedangkan ligamentum kolateral lateral ulna mencegah perpindahan rotasi [3, 8]. Kepala radial umumnya dianggap sebagai struktur yang relatif kecil untuk melawan valgus dan tekanan rotasi postero-lateral [8, 9]. Eminensi ulnar dan proses koronoid membentuk takik sigmoid yang lebih besar, yang berhubungan dengan talus humerus. Takik sigmoid kecil, yang terletak pada aspek lateral ulna proksimal, berhubungan dengan kepala radial dan membentuk sendi radial ulnar proksimal. Takik sigmoid besar memiliki “area kosong” melintang pada permukaan artikular, memisahkan paruh elang dari proses koronoid, dan seluruh permukaan artikular ditutupi dengan tulang rawan hialin kecuali untuk area kosong [10].
Morfologi ulna proksimal sangat bervariasi, terutama angulasi pada posisi koronal dan ulnar. Kelengkungan fisiologis bidang sagital ulna proksimal disebut angulasi ulnadorsal proksimal (PUDA) [11, 12] PUDA hadir pada 96% populasi, dan untuk individu, derajatnya sangat berkorelasi antara siku kiri dan kanan (r = 0,86) [11]. PUDA rata-rata sekitar 6 ° dan biasanya terletak 5 cm distal ke ujung elang. Telah ditunjukkan bahwa PUDA berinteraksi dengan mobilitas sendi total (ROM) sendi siku, dan semakin besar sudut valgus punggung, semakin besar titik akhir ekstensi siku menurun secara signifikan [12]. Puchwein et al [13] menyelidiki sudut valgus ulnar proksimal rata-rata, yang merupakan sudut persimpangan antara sumbu elang dan sumbu bagian tengah ulna, dan kira-kira 14 ° ± 4 °. Para penulis juga menemukan bahwa sudut rata-rata pronasi adalah 6° ± 3°. Dalam praktik klinis, perlu untuk mengambil radiografi siku yang sehat untuk memandu perawatan bedah yang lebih baik, yang berguna untuk menentukan morfologi anatomi normal ulna proksimal, terutama untuk fitur anatomi ini di mana perbedaan individu sangat signifikan [11, 14, 15].
Hawser mencegah ulna bergeser ke depan relatif terhadap humerus distal [16, 17]. Tendon trisep berakhir pada permukaan tulang posterior tulang hawser ulnaris, sementara lapisan jaringan otot di sisi dalam jaringan tendinous berakhir langsung di tulang hawser [18]. Sagital bersih dari otot-otot utama siku, terutama termasuk trisep, bisep, dan brakialis semuanya mengarah ke dorsal (Gambar 1). Coracobrachialis yang utuh menangkal perpindahan posterior dan tekanan inversi [19]. Proses koronoid terdiri dari ujung, tubuh, sisi anteromedial dan anterolateral, dan node yang ditinggikan [3]. Bundel anterior ligamentum kolateral medial berakhir pada tuberositas yang ditinggikan. Otot humerus dan kapsul sendi anterior menempel pada permukaan tulang distal ke ujung proses koronoid, dengan sejumlah kecil tulang koronoid proksimal dan sebagian besar ditutupi dengan tulang rawan yang terletak di dalam kapsul sendi [20].
Gambar 1 Skema ini menunjukkan vektor netto kekuatan otot siku yang mengarah ke dorsal (tanda panah). Eminensia bertindak sebagai penyangga untuk mencegah ulna bergeser ke depan (garis merah). Proses koronoid terutama menangkal pergeseran posterior ulna dan bertindak sebagai penopang terhadap stres inversi (garis biru). Ligamen kolateral ulnar lateral (atau bundel ulnar dari ligamen kolateral lateral) juga melekat pada ulna proksimal. Perhentian terletak di sisi lateral ulna proksimal di puncak rotator posterior, tepat berdekatan dengan takik radial ulna dan puncak ini.
Mekanisme cedera
Fraktur ulna proksimal biasanya merupakan hasil dari kekerasan langsung atau tidak langsung pada sendi siku dan sebagian besar merupakan cedera berenergi rendah, terhitung sekitar 21% dari semua fraktur lengan bawah proksimal [21]. Fraktur ujung koronoid terlihat sebagai akibat dari akumulasi konstan kekerasan rotasi eksternal dan dampak koronoid dengan talus. Jika semua struktur normal pada radiografi kecuali fraktur ujung koronoid sederhana, kemungkinan reposisi diri dari dislokasi siku atau subluksasi harus dipertimbangkan. Triad teror disebabkan oleh kekerasan valgus dan postero-lateral yang ditumpangkan [22, 23]. Triad yang disebut sebagian besar terdiri dari fraktur koronoid, fraktur kepala radial, dan dislokasi siku sehingga ligamen kolateral lateral terluka. Selain itu, inversi siku dan kekerasan rotasi medial posterior dapat menyebabkan fraktur koronoid anteromedial [19]. Karakteristik cedera tergantung pada arah rotasi, dengan tekanan rotasi posterior yang mengarah ke triad teror, sedangkan kekerasan rotasi anterior menyebabkan cedera yang sebagian besar merupakan ketidakstabilan rotasi medial setelah rotasi internal.
Kekerasan langsung pada tulang hasta biasanya menghasilkan fraktur kominutif, sedangkan cedera tidak langsung, seperti fraktur avulsi akibat kontraksi trisep, cenderung memiliki tipe fraktur transversal atau oblique [16]. Fraktur kominutif tulang hasta dapat disertai dengan massa fraktur menengah yang melibatkan permukaan artikular, yang kadang-kadang sulit dideteksi. Pengetahuan yang memadai tentang jenis massa fraktur antara ini sangat penting untuk mengembalikan kerataan permukaan artikular ulnar humerus dan untuk mencegah takik sigmoid besar mengembangkan stenosis yang diinduksi secara medis yang dapat menyebabkan pelampiasan.
Evaluasi diagnostik
Riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik menyeluruh penting untuk setiap pasien dengan trauma ekstremitas atas. Pasien dengan fraktur ulnar proksimal biasanya mengalami nyeri lokal dan bengkak, dan banyak yang memiliki deformitas yang signifikan dalam penampilan. Rentang gerak (ROM) sendi sebagian besar menurun secara signifikan, dan fraktur tulang hawkbone biasanya memiliki ekstensi siku yang terbatas. Evaluasi yang cermat terhadap fungsi saraf vaskular dapat mengungkapkan beberapa cedera gabungan. Pada pasien dengan cedera berenergi tinggi dan dislokasi fraktur, perhatian khusus harus diberikan pada kemungkinan cedera jaringan lunak serta cedera struktural vaskular-saraf. Pemeriksaan yang cermat pada jaringan lunak kulit kadang-kadang dapat memberikan petunjuk yang berguna untuk status struktur yang lebih dalam, dan kondisi cakupan jaringan lunak merupakan pertimbangan yang sangat penting untuk waktu pembedahan. Meskipun sindrom spacer fasia relatif jarang terjadi pada cedera ini, pembengkakan yang parah dapat terjadi jika fraktur ulnar proksimal dikombinasikan dengan fraktur lengan bawah yang lebih distal.
Untuk fraktur noncomminuted sederhana, pandangan siku yang positif dan lateral biasanya cukup. Setiap ketidaksesuaian sendi humero-ulnar atau humero-radial harus dicatat pada radiografi dan semua kemungkinan fragmen fraktur harus diidentifikasi. Rasio radial ke radial (radiocapitellarratio, RCR) dapat diukur pada film lateral untuk mengevaluasi keselarasan kepala radial (Gambar 2).RCR adalah rasio jarak minimum antara sumbu kepala radial dan pusat tuberositas humerus dengan diameter tuberositas humerus. RCR adalah pengukuran yang berguna ketika mengevaluasi perpindahan kepala radial relatif terhadap tuberositas humerus. Keselarasan yang buruk ditentukan jika nilai RCR berada di luar kisaran normal -5% hingga 13% [24].
PUDA dan RCR terkait erat. Dalam sebuah studi biomekanik yang tidak dipublikasikan, kami menemukan bahwa adanya 5° keselarasan PUDA yang buruk dapat menyebabkan subluksasi kepala radial pada sendi brachioradialis [25]. Oleh karena itu, pada beberapa fraktur yang kompleks, penting untuk mengambil radiografi siku kontralateral untuk mengevaluasi PUDA normal pasien, karena pelat pengunci lurus sering kali dapat mengubah hubungan anatomi normal dan dengan demikian mencegah keberhasilan reposisi sendi brachioradialis.
CT harus dilakukan jika fraktur kominutif, jika terdapat massa fraktur menengah, atau jika dicurigai adanya fraktur koronoid anteromedial, dan indikasi untuk pemeriksaan CT sangat luas. Kami percaya bahwa pemeriksaan CT serta rekonstruksi 3D dapat membantu menentukan secara lebih akurat jenis fraktur dan perpindahan massa fraktur, yang sangat membantu untuk pengembangan pra operasi dari rencana bedah yang rasional.
Gambar 2 Keselarasan kepala radial diukur dengan rasio humerus ke radial (RCR) pada radiografi lateral.RCR adalah rasio jarak minimum antara sumbu kepala radial dan pusat tuberositas humerus dengan diameter tuberositas humerus. A, buat garis tegak lurus permukaan artikular melalui pusat kepala radial; B, gambar garis melingkar tuberositas humerus dan ukur diameternya; C, tentukan pusat tuberositas humerus (+); D, ukur garis tegak lurus kepala radial dan pusat tuberositas humerus jarak minimum antara itu dan pusat tuberositas humerus.
Sistem fraktur
Ada banyak cara untuk menggambarkan pementasan fraktur ulnar proksimal, dan sistem pementasan fraktur yang ideal harus dapat memandu keputusan pengobatan dan menentukan prognosis akhir.
Fraktur paruh elang
Morrey [26] mengusulkan pementasan Mayo untuk fraktur hawkbone berdasarkan stabilitas sendi siku, perpindahan fraktur, dan derajat kominusi. tipe I adalah fraktur tanpa atau dengan perpindahan ringan; tipe II, fraktur yang berpindah tempat tetapi stabilitas siku baik; dan hawkbone tipe III dengan massa fraktur yang besar pada permukaan artikular dan ketidakstabilan siku. Setiap tipe dibagi lagi menjadi dua subtipe, A dan B, masing-masing mewakili fraktur noncomminuted dan comminuted [16, 27].
Subtipe Schatzker membagi fraktur tulang siku ke dalam enam tipe [16, 28] (Gambar 3) dan termasuk adanya massa fraktur antara pada beberapa tipe fraktur, seperti fraktur tipe II dan III dari subtipe Mayo [26] dan fraktur tipe B dan D dari subtipe Schatzker [28].
Gambar 3 mengilustrasikan tipologi Schatzker dari fraktur tulang hasta. tipe A, A, fraktur transversal sederhana; tipe B, B, fraktur transversal dengan kolaps permukaan artikular sentral; tipe C, C, fraktur miring sederhana; tipe D, D, fraktur tulang hasta kominutif; tipe E, E, fraktur miring dengan garis fraktur yang terletak di distal ke potongan luncur; tipe F, F, fraktur tulang hasta dengan fraktur kepala radial, biasanya dikombinasikan dengan robekan ligamen kolateral medial. (Dicetak ulang dari HakDJ, GolladayGJ: Olecranonfractures:Treatmentoptions.JAmAcadOrthopSurg2000;8[4]:266-275.)
Fraktur koronal
Pada tahun 1989, Regan dan Morrey [29] mengklasifikasikan fraktur koronoid ke dalam tiga tipe, terutama dari pandangan lateral: tipe I, fraktur “avulsi” dari ujung koronoid; tipe II, melibatkan ≤50% dari tinggi koronoid; dan tipe III, >50% dari koronoid. fraktur tipe III dibagi lagi menjadi Tipe A, tanpa dislokasi siku, dan Tipe B, dengan dislokasi siku.
O’Driscoll dkk. kemudian mengusulkan metode pengetikan kedua, berdasarkan lokasi anatomi fraktur koronoid pada CT, yang lebih deskriptif. Sistem pementasan anatomi ini membagi proses koronoid ke dalam tiga komponen utama: ujung, aspek anteroinferior, dan dasar. Fraktur ujung koronoid dibagi menjadi dua subtipe: fragmen fraktur ≤2 mm dan >2 mm (Gambar 4).
Gambar 4 mengilustrasikan subtipe O’Driscoll dari fraktur koronoid [23]. a, tipe 1; b, tipe 2, tipe 2 dibagi lagi menjadi subtipe 1, 2, dan 3, dengan tingkat keparahan fraktur koronoid anteroinferior yang meningkat. c, tipe 3, tipe 3 dibagi menjadi dua subtipe, subtipe pertama adalah non-fraktur pangkal koronoid dan subtipe kedua adalah fraktur pangkal koronoid yang dikombinasikan dengan paruh elang. Gambar A dan B menunjukkan gambar aksial siku proksimal, menunjukkan penampang melintang leher radial dan kepala radial (garis putus-putus tertanam dalam gambar) dan tepi bawah permukaan artikular. Tiga komponen proses koronoid (ujung, permukaan anteromedial, dan simpul yang ditinggikan) dapat dilihat pada penampang melintang ini.
Pentingnya hal ini jarang ditekankan dalam literatur untuk kasus-kasus di mana proses elang dan koronoid mengalami fraktur, O’Driscoll et al [23] secara singkat menggambarkan cedera gabungan ini dalam subtipe kedua dari tipe 3 dari sistem pengetikan mereka. Perawatan cedera siku yang kompleks ini untuk mencapai hasil yang diinginkan sangat tergantung pada perencanaan pra operasi yang cermat (Gambar 5).
Gambar 5 Fraktur kompleks yang melibatkan proses koronoid, paruh elang, dan kepala radial. a, gambar CT sagital yang menunjukkan fraktur kompleks yang melibatkan paruh elang dan proses koronoid, subtipe 2 tipe 3 dengan mengacu pada klasifikasi O’Driscoll; b, tampilan lateral fraktur yang menunjukkan bahwa kasus pada gambar A secara anatomis diposisikan ulang dan difiksasi dengan pelat pengunci.
Fraktur Monteggia
Cedera Monteggia pertama kali dideskripsikan pada tahun 1814 sebagai fraktur ulna proksimal dengan dislokasi kepala radial [30]. Cedera Monteggia mengganggu sendi radial ulnar superior (proximalradioulnarjoint, PRUJ), sehingga dislokasi kepala radial dari tuberositas humerus serta ulna. Pada tahun 1967, Bado mendeskripsikan fraktur Monteggia menurut arah kepala radial Fraktur Monteggia diklasifikasikan menurut arah dislokasi Tipe I adalah dislokasi anterior kepala radial dengan angulasi anterior fraktur ulna proksimal Tipe II, dislokasi posterior kepala radial dengan angulasi posterior fraktur ulna proksimal. Tipe III adalah dislokasi lateral atau anterolateral dari kepala radial dengan fraktur ulna proksimal, Tipe IV dislokasi anterior kepala radial dengan fraktur ulna proksimal dan radius proksimal [3] Jupiter et al[ 32] memodifikasi pementasan fraktur Monteggia oleh Bado dengan membagi lagi fraktur tipe II dan menggambarkan morfologi fraktur ulnar proksimal. Fraktur tipe IIA terletak di takik sigmoid yang lebih besar; fraktur tipe IIB terletak di epifisis proksimal distal ke proses koronoid; tipe IIC adalah fraktur diaphyseal; dan tipe IID fraktur kominutif dari ujung proksimal ulna [33].
Pengobatan
Seperti yang dinyatakan dalam prinsip-prinsip AO tentang perawatan fraktur, tujuan utama fiksasi fraktur adalah reposisi anatomi, fiksasi stabil, perlindungan jaringan lunak, dan gerakan sendi awal untuk mencegah komplikasi terkait [34].
Perawatan non-operasi
Perawatan non-operatif fraktur koronoid diindikasikan untuk stabilitas sendi siku, fraktur dengan ujung koronoid sederhana ≤2 mm, atau fraktur kecil yang melibatkan <15% tinggi koronoid [19]. Setelah periode singkat pengereman siku, latihan mobilitas sendi dimulai sedini mungkin. Fraktur koronoid sederhana sering dikaitkan dengan cedera ligamen; oleh karena itu, di awal rehabilitasi, sendi siku harus dievaluasi secara rutin untuk hubungan sendi yang koheren untuk menentukan adanya ketidakstabilan. Perawatan konservatif jarang menjadi pilihan untuk fraktur korakoid, tetapi perawatan nonoperatif juga dimungkinkan jika pasien bukan kandidat untuk perawatan bedah atau jika pasien tidak menuntut dan fraktur tidak memiliki perangkat ekstensi siku yang dipindahkan secara utuh [16]. Pada pasien-pasien ini, observasi yang ketat sangat penting untuk mengklarifikasi apakah posisi anatomi fraktur dipertahankan dan apakah proses penyembuhannya lancar. Sendi siku harus diperbaiki dalam fleksi maksimum untuk mencegah celah pada ujung fraktur, yang biasanya lebih besar antara 45° dan 90°. Setiap penopang berat badan ekstremitas atas dan ekstensi siku aktif harus dihindari sampai penyembuhan tulang yang lengkap dipastikan. Untuk pasien dengan kepatuhan yang baik, latihan mobilitas sendi yang dibantu secara sukarela harus dilakukan secara rutin empat kali sehari mulai 2 minggu pascaoperasi. Namun demikian, imobilisasi dengan bidai lepasan lengan panjang juga dapat diterapkan sampai pencitraan menunjukkan penyembuhan fraktur. Pembedahan Sebagian besar dislokasi fraktur elang dan Monteggia pada orang dewasa harus diperbaiki dengan fiksasi internal anatomis. Pendekatan bedah umum untuk fraktur ulnar proksimal ditunjukkan pada Gambar 6 dan 7. Gambar 6 Diagram alir untuk penanganan fraktur tulang hasta. c-arm: fluoroskopi pencitraan, C-arm; IF: sekrup kompresi di antara blok-blok fraktur; ORIF: fiksasi internal insisi dan reduksi; RCR: rasio humerus terhadap radial. a, pelat harus dibentuk dengan mengacu pada sudut dorsal kontralateral ulna proksimal. Gambar 7 Diagram alir berdasarkan stadium O'Driscoll untuk fraktur koronoid. lcl: ligamentum kolateral lateral; ORIF: fiksasi internal reduksi-insisi; PUDA: sudut ulnar dorsal proksimal; ST: subtipe. Fraktur mata elang Fraktur hawkbone transversal noncomminuted sederhana yang terisolasi biasanya diperbaiki dengan kawat pita tegangan posterior (TBW).TBW menciptakan gaya tekan dinamis pada ujung fraktur [35]. Namun, TBW dikontraindikasikan untuk fraktur kominutif dan fraktur miring tertentu. TBW juga umumnya tidak tepat jika fraktur paruh elang terletak di distal area telanjang dan melibatkan dasar proses koronoid. dua pin kerf halus (1,6 mm atau 2 mm) digunakan untuk melintasi garis fraktur dari ujung proksimal paruh elang dan menembus korteks ulnar anterior [16, 36]. Setelah menembus lapisan kortikal kedua, pin Kirschner harus ditarik dengan tepat untuk menghindari kerusakan jaringan lunak di sekitarnya. Satu atau dua kawat 18-gauge dilewatkan jauh melalui tendon trisep, dan kemudian lubang tulang transversal 2 mm dibor setidaknya 2 cm dari garis fraktur di ujung fraktur distal dorsal ulna dan ditembus dalam bentuk "8". Pin Kirschner kemudian dibengkokkan ke arah yang berlawanan dari tension band dan diketuk jauh ke dalam tendon trisep. Selain itu, sekrup intramedullary dapat digunakan untuk fiksasi longitudinal. Perawatan ini baru-baru ini ditantang oleh Wilson dkk. yang menyimpulkan bahwa fiksasi pelat prafiksasi fraktur elang transversal dapat menciptakan tegangan tekan yang lebih besar pada ujung fraktur. Selain itu, TBW memiliki risiko perpindahan sekunder yang lebih besar dibandingkan dengan fiksasi plat, dan kebutuhan untuk melepas fiksasi internal setelah TBW lebih umum. Menghancurkan fraktur atau fraktur miring, jika tension band diterapkan, dapat menyebabkan kompresi berlebihan pada takik sigmoid besar, dan penyempitan permukaan sendi dapat terjadi. Lebih penting lagi, struktur tension band tidak memberikan stabilitas yang memadai untuk fraktur kompleks. Dalam kasus-kasus khusus ini, fiksasi harus dicapai dengan sekrup interfraktur serta pelat untuk reposisi anatomi dan fiksasi yang kuat. Fiksasi pelat baja biasanya dilakukan dengan menggunakan pendekatan insisional posterior lurus. Untuk fraktur kompleks sendi siku, penulis merekomendasikan untuk menempatkan pasien pada posisi lateral atau terlentang. Triceps stop harus dilindungi secara intraoperatif, dan fiksasi internal dapat ditempatkan langsung pada permukaan tendon. Selain itu, sayatan longitudinal kecil dapat dibuat pada tendon untuk menyembunyikan kawat atau pelat. Dalam beberapa kasus, di mana terdapat fragmen fraktur kecil atau kominutif, fiksasi jahitan dengan Krackow atau jahitan tendon kecil dapat digunakan untuk merekonstruksi perhentian tendon trisep. Fraktur kominutif permukaan artikular harus direposisi secara anatomis untuk meminimalkan celah dan langkah pada permukaan artikular, menghindari stenosis takik sigmoid besar dan meminimalkan risiko osteoartritis dini. Untuk fraktur kominutif, kami sangat menyarankan fiksasi internal dengan pencangkokan tulang. Rongga sendi dibilas secara menyeluruh sebelum fiksasi internal untuk menghilangkan puing-puing tulang yang mungkin tersisa. Dengan adanya massa fraktur menengah, teknik "through-screw (homerunscrew)" biasanya menghasilkan reposisi anatomi permukaan artikular yang cukup memuaskan untuk fiksasi internal [38] (Gambar 8). Jika permukaan artikular hancur, maka permukaan artikular perlu diekspos secara langsung. Pendekatan lateral ke sendi siku dapat digunakan sebagai alternatif untuk pendekatan insisional posterior lurus. Ligamen kolateral lateral harus dilindungi secara intraoperatif untuk menghindari ketidakstabilan sendi sekunder. Untuk memvisualisasikan dan memperbaiki fragmen fraktur intra-artikular kecil yang tertanam atau tergeser, fragmen fraktur proksimal tulang siku dapat dibalik jika perlu. Sekrup interfraktur sebanyak mungkin diaplikasikan dalam urutan distal ke proksimal untuk memposisikan ulang dan memperbaiki blok fraktur individu dan merekonstruksi permukaan artikular. Gambar 8 Pandangan lateral (A) dan CT sagital (B) menunjukkan adanya blok fraktur antara pada fraktur hawkeye.C, Gambar lateral setelah fiksasi internal. Massa fraktur antara, yang dapat ditunjukkan dengan jelas pada CT sagital (Gambar B), sulit dideteksi pada radiografi (Gambar A). Dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, fraktur elang tidak dapat diposisikan ulang secara anatomis untuk fiksasi internal. Fraktur kominutif yang parah (misalnya, Schatzker tipe D) dan fraktur terbuka dengan defek tulang mungkin tidak dapat diterima dengan pendekatan bedah biasa. Fragmen fraktur proksimal dari perlekatan tendon trisep harus dipertahankan sebanyak mungkin. Kadang-kadang ujung fraktur distal dan proksimal juga dapat dipangkas dengan forsep oklusal agar permukaan artikular menjadi rata [39]. Kemudian sekrup pelat digunakan untuk fiksasi. Pada area yang telanjang, beberapa derajat kehilangan tulang juga dapat diterima. Untuk menghindari pemendekan relatif ulna proksimal hanya di posterior korteks, pencangkokan tulang yang tepat harus dipertimbangkan. Setelah fiksasi kortikal posterior yang kuat, celah yang ada di area telanjang permukaan non-artikular juga secara bertahap diisi dengan jaringan fibrosa dan stabilisasi tercapai. Untuk lebih meningkatkan stabilitas fiksasi, jahitan tendon dapat digunakan untuk fiksasi jahitan melalui triceps stop dan ujung fraktur distal terowongan tulang. Manajemen defek tulang siku didasarkan pada studi biomekanik yang relevan, seperti jumlah minimum tulang yang perlu dipertahankan untuk menjaga kestabilannya. an et al [17] menyimpulkan bahwa pengangkatan tidak lebih dari 50% tulang siku tidak akan mengakibatkan ketidakstabilan sendi siku secara menyeluruh. Baru-baru ini ada studi baru berdasarkan model biomekanik yang lebih kompleks yang telah meningkatkan pemahaman kita tentang masalah ini. Salah satu studi ini menunjukkan bahwa reseksi hanya 12,5% dari hawse cukup untuk mengubah stabilitas sendi siku [40]. Namun, penelitian ini juga menemukan bahwa menghilangkan tidak lebih dari 75% dari hawser tidak mengakibatkan ketidakstabilan siku yang parah [40]. Ketika melakukan rekonstruksi tendon trisep yang berhenti pada permukaan tulang, tendon ini harus diperbaiki sedapat mungkin ke arah dorsal untuk meningkatkan panjang trisep. Namun, bahkan dalam posisi ideal, hal ini dapat mengakibatkan kehilangan panjang 24% [41]. Perlu dicatat bahwa semua studi biomekanik mengasumsikan bahwa semua struktur sendi siku lainnya utuh. Jelas, kecuali fraktur elang benar-benar tidak dapat direkonstruksi, pengangkatan elang harus dihindari. Fraktur koronoid Fraktur koronoid dapat divisualisasikan dan diperbaiki melalui pendekatan posterior, medial, atau lateral. Insisi kulit posterior dengan isolasi flap lateral memungkinkan manajemen simultan dari cedera ligamen kolateral lateral, dan perencanaan pra operasi untuk manajemen bedah kepala radial sangat cocok [42]. Proses koronoid biasanya dapat diungkap secara anterior dari kepala radial, atau fraktur koronoid dapat dikelola sebelum penempatan prostesis setelah reseksi kepala radial. Lengan bawah harus ditempatkan dalam posisi anterior yang diputar secara intraoperatif untuk melindungi saraf interoseus posterior. Fraktur ujung koronoid yang lebih besar dapat diperbaiki dengan sekrup kompresi atau pin kerf berulir. Fiksasi dapat dilakukan dari anterior ke posterior atau posterior ke anterior di bawah pengawasan x-ray atau arthroscopic. Jika fraktur kominutif atau fragmen fraktur terlalu kecil untuk memungkinkan penempatan sekrup, teknik fiksasi jahitan harus dipertimbangkan, di mana kapsul sendi anterior di dekat proses koronoid dijahit ke fragmen fraktur untuk stabilitas yang lebih baik. Terowongan tulang dibuat dengan mengebor lubang dari korteks ulnar dorsal ke dalam tempat tidur fraktur dan melewatkan jahitan melaluinya, dengan hati-hati bahwa dua terowongan tulang harus dibor dan simpul diikat di antara dua lubang untuk fiksasi. Terowongan tulang harus menghindari puncak tulang dorsal dan bias secara medial atau lateral sehingga bahan jahitan tidak mengagitasi jaringan lunak. Jika mengebor dari sisi medial, harus berhati-hati untuk melindungi saraf ulnaris. Fraktur koronoid anteromedial biasanya dapat diekspos melalui pendekatan medial ke sendi, dan sayatan kulit dapat dipilih secara medial atau posterior [43]. Saraf ulnaris pertama kali terungkap di kanal siku, dilepaskan in situ, dan ditarik ke posterior untuk menghindari cedera pada saraf ini. Sayatan berbentuk "L" dibuat secara distal dan proksimal untuk memisahkan kelompok otot fleksor-anterior dari epikondilus medial humerus, menjaga ligamen kolateral medial. Kapsul sendi dibedah dan kemudian dapat diperbaiki secara anatomis dengan sekrup di bawah penglihatan langsung atau, jika diinginkan, dengan pelat pendukung [3, 44] (Gambar 9). Sebagai alternatif, pembelahan longitudinal dari kelompok otot fleksor-pronator dapat dilakukan di anterior saraf ulnaris untuk mengungkapkannya. Gambar 9A, ortopantomograf siku menunjukkan fraktur besar pada aspek anteromedial proses koronoid (panah), yang mudah terlewatkan; B, radiograf lateral menunjukkan ketidakstabilan siku dan rasio humerus terhadap radial yang abnormal; C, radiograf lateral pasca operasi menunjukkan bahwa setelah reposisi melalui pendekatan medial, sekrup pelat mikro diaplikasikan untuk fiksasi dan ligamen medial dan lateral diperbaiki dengan jangkar tulang. Proses koronoid sangat penting untuk stabilitas sendi siku, dan bahkan fragmen fraktur yang kecil pun dapat memiliki dampak yang signifikan pada biomekanik sendi siku. Teknik fiksasi yang tangguh harus diterapkan pada fragmen fraktur yang lebih besar untuk membangun kembali stabilitasnya dan untuk memaksimalkan kemungkinan penyembuhan tulang. Fraktur kompleks Fraktur koronoid gabungan dengan fraktur tulang hawkbone dapat menjadi tantangan untuk mengobati fraktur ulnar proksimal. Pasien ditempatkan dalam posisi lateral atau tengkurap dan prosedur dilakukan dengan menggunakan pendekatan posterior. Fragmen fraktur proksimal paruh elang diputar secara proksimal bersamaan dengan triceps stop untuk mengekspos fragmen fraktur koronoid. Hal ini berguna untuk menerapkan strategi bedah pengaturan ulang blok fraktur dari distal ke proksimal. Blok fraktur koronoid diposisikan ulang dalam posisi siku yang tertekuk. Jaringan lunak pada sisi medial dan lateral elang dikupas dengan tepat dan reposisi anatomi fragmen fraktur dikonfirmasi di bawah penglihatan langsung. Ligamen kolateral lateral harus dipertahankan secara intraoperatif atau diperbaiki sebelum akhir operasi untuk menjaga stabilitas siku. Fraktur biasanya terdapat pada tuberositas yang ditinggikan, dan mengangkat tuberositas yang ditinggikan akan memperlihatkan fragmen fraktur koronoid lainnya. Perhatian khusus harus diberikan untuk melindungi saraf ulnar ketika mengekspos fragmen fraktur medial. Fragmen fraktur intra-artikular diperbaiki dengan sekrup interfraktur atau pin kerf berulir. Akhirnya, blok fraktur tulang hasta diatur ulang dan diperbaiki dengan pelat di posterior ulna dan tulang hasta (Gambar 5). Jika dicurigai adanya keselarasan yang buruk pada sendi humerocarpal, PUDA pada radiografi siku kontralateral harus diukur untuk mengembalikan sudut normal ulna proksimal. Manajemen pascaoperasi Program rehabilitasi pasca operasi untuk fraktur humerocarpal tergantung terutama pada keadaan jaringan lunak dan stabilitas fiksasi. Untuk pasien dengan kepatuhan yang baik, jika fiksasi aman, pengereman dapat diterapkan selama satu minggu untuk meningkatkan penyembuhan luka dan mengontrol pembengkakan, dan kemudian latihan mobilitas sendi dapat dimulai sedini mungkin. Setelah pencitraan memastikan penyembuhan tulang, latihan mobilitas sendi pasif, latihan kekuatan otot, dan menahan beban diperbolehkan. Pasien dengan kondisi kulit dan jaringan lunak yang buruk dapat diimobilisasi dengan penyangga berengsel dan dibatasi untuk ekstensi posterior sampai luka sembuh. Fleksi secara bertahap diperbolehkan dengan mengacu pada rasio yang terkontrol (misalnya, peningkatan 15° per minggu), tergantung pada tingkat pemulihan jaringan lunak. Jika fiksasi yang kuat tidak tersedia, latihan mobilitas sendi harus ditunda dengan tepat dan pengereman siku mungkin memerlukan waktu 2 minggu atau lebih. Pelajaran yang dapat dipetik Perencanaan pra operasi yang baik sangat penting dalam menghadapi fraktur ulnar proksimal (Tabel 1). Untuk mengembalikan bentuk anatomi normal dari permukaan artikular siku, reposisi anatomi dan fiksasi yang tepat dari setiap fragmen fraktur diperlukan. Fraktur sederhana dapat diobati dengan tension band atau sekrup pelat; fraktur yang relatif kompleks biasanya terbatas pada sekrup pelat. Fraktur koronal dapat divisualisasikan melalui pendekatan medial, posterior (melalui ujung fraktur hawser), atau lateral. Untuk mendapatkan reposisi anatomis dari blok fraktur permukaan artikular, blok fraktur menengah perlu diperbaiki terlebih dahulu untuk membuat fraktur yang relatif sederhana yang memfasilitasi reposisi dan fiksasi blok fraktur proksimal. Rekonstruksi ulna proksimal yang tidak anatomis dapat mengakibatkan keselarasan yang buruk atau dislokasi sendi radial humerus. Fiksasi blok fraktur proksimal dalam posisi tertekuk dapat menyebabkan penyempitan takik sigmoid yang lebih besar dan akibatnya membatasi gerak. Posisi fiksasi internal yang tidak tepat juga dapat menyebabkan keterbatasan gerak atau gejala saraf ulnaris. Sekrup atau pin klincher yang diposisikan dengan buruk dapat mengganggu gerak dan merusak permukaan tulang rawan artikular. Fluoroskopi intraoperatif sangat membantu dalam mengevaluasi reduksi fraktur akhir dan posisi fiksasi internal. Stabilitas fiksasi fraktur diperiksa dengan rentang penuh gerak sendi siku, apakah fiksasi internal mengganggu gerak sendi, dan untuk menentukan apakah permukaan artikular tidak rata. Pergerakan sendi siku harus halus dan bebas dari kelainan seperti gesekan dan letupan. Hasil Hasil klinis dari fiksasi internal fraktur siku dijelaskan dalam sejumlah seri kasus dengan ukuran sampel kecil (Tabel 2). Rata-rata, ada kehilangan sekitar 30° gerakan sendi ulnar humerus setelah fiksasi internal sekrup pelat dan, tentu saja, ada peningkatan gerakan sendi setelah pengangkatan fiksasi internal [45-47,49,50]. 18-62% kasus memerlukan pengangkatan fiksasi internal, yang merupakan komplikasi paling umum dari fraktur tulang hasta. Mayoritas pasien memiliki skor fungsi siku Mayo yang sangat baik [45-47,49]. Pasien dengan fiksasi plat pada fraktur tulang hasta memiliki skor disfungsi bahu-lengan-tangan (DASH) dan skor QuickDASH antara 9 dan 17 [45-47,49]. Dalam studi dengan tindak lanjut jangka panjang, artritis pasca-trauma terlihat pada 21-48% pasien [49,50]. Setelah meninjau literatur ortopedi yang relevan, Anderson et al. menemukan tingkat pelepasan fiksasi internal yang lebih tinggi pada TBW (11-82%) daripada pada sistem pelat (0-20%). Sekitar 58% dari aspek medial anterior dari proses koronoid menonjol dari batang ulnar proksimal, fitur yang membuat aspek medial anterior dari proses koronoid juga lebih rentan terhadap cedera [51]. Doornberg dan Ring [52] mengkonfirmasi pentingnya fiksasi yang tepat dari aspek medial anterior dari proses koronoid, yang jika tidak dapat mempengaruhi stabilitas siku, yang mengarah ke ketidakstabilan inversi, osteoartritis dini, dan skor Broberg-Morrey sedang atau buruk. Kesimpulan Fraktur ulna proksimal dapat menjadi tantangan bahkan bagi ahli bedah yang sangat berpengalaman. Sangat penting untuk mengklarifikasi dan kemudian mencoba untuk mengembalikan anatomi ulnar proksimal yang unik dari setiap pasien. Evaluasi menyeluruh dari anggota tubuh yang cedera dan data pencitraan terkait diperlukan untuk mendapatkan diagnosis yang akurat, mengembangkan rencana pra operasi yang tepat, dan mendapatkan hasil pengobatan yang menguntungkan. Studi yang terkait dengan hasil klinis telah menunjukkan tingginya insiden komplikasi pascaoperasi, termasuk kondisi terkait akibat fiksasi internal atau artritis pasca-trauma. Dari sudut pandang metodologis, keputusan bedah harus dibuat dengan mempertimbangkan kebutuhan untuk memulihkan anatomi dan biomekanik sendi siku sejauh mungkin. Penelitian lebih lanjut dan perbaikan teknik bedah dan perangkat fiksasi internal tentu akan sangat membantu untuk meningkatkan hasil klinis dari fraktur kompleks ini.