Nekrosis iskemik dewasa kepala femoralis (ANFH) adalah penyakit ortopedi umum di mana suplai darah ke kepala femoralis terganggu oleh etiologi yang berbeda, mengakibatkan nekrosis tulang dan tulang rawan kepala femoralis. Patogenesisnya kompleks, terutama karena trauma, aplikasi hormon, konsumsi alkohol yang berlebihan, gangguan hematologi, penyakit dekompresi dan penyebab lain yang menyebabkan kerusakan pada pembuluh trofoblas lokal kepala femoralis, yang pada gilirannya menyebabkan iskemia tulang, degenerasi, nekrosis, patah tulang trabekuler dan runtuhnya kepala femoralis dan disfungsi sendi pinggul. Saat ini, ada berbagai metode untuk mengobati nekrosis kepala femoralis, terutama dibagi menjadi perawatan non-bedah dan perawatan bedah. Beberapa kemajuan pengobatan ANFH dalam beberapa tahun terakhir dirangkum sebagai berikut. 1.Tujuan pengobatan non-bedah adalah berharap nekrosis iskemik kepala femoralis dapat memperbaiki dirinya sendiri dan mencegah kepala femoralis runtuh. Hal ini berlaku untuk kasus Ficat stadium I dan II. 1.1 Menghindari menahan beban Prinsipnya adalah menggunakan berbagai tindakan seperti istirahat di tempat tidur atau traksi tungkai bawah untuk mengurangi atau menghindari menahan beban pada kepala femoralis, sehingga memudahkan kepala femoralis untuk memperbaiki dirinya sendiri dan membangun kembali aliran darah. Langkah-langkah tersebut termasuk tidak menahan beban sebagian dan tidak menahan beban total, yaitu, pasien diharuskan untuk berbaring di tempat tidur atau bahkan benar-benar berbaring di tempat tidur. Bahkan tanpa menahan beban, kepala femoralis masih mengalami ketegangan otot yang cukup besar, yang masih dapat menyebabkan kepala femoralis kolaps. Oleh karena itu, beberapa orang berpikir bahwa tidak ada perbedaan antara menahan beban, tidak menahan beban, dan menahan beban sebagian. Beberapa sarjana asing telah menghitung hasil tindak lanjut dari 182 pinggul di 21 rumah sakit, menunjukkan bahwa tingkat perbaikan tanda-tanda klinis setelah mengurangi weight-bearing hanya 35% pada stadium I, 31% pada stadium II dan 13% pada stadium III. Traksi terus menerus pada ekstremitas bawah dapat mengurangi tekanan pada permukaan kepala femoralis, dan efeknya secara signifikan lebih baik daripada istirahat di tempat tidur saja. 1.2 Pengobatan farmakologis telah memberikan ide-ide baru untuk pencegahan farmakologis dan pengobatan dini ANFH dengan menerapkan obat penurun lipid dan vasodilatasi untuk pengobatan nekrosis kepala femoralis hormonal dan alkoholik sebagai tanggapan terhadap teori etiologi gangguan metabolisme lemak dan koagulasi intravaskular. Vasodilator seperti skopolamin, dihidroergotoksin, dan vinkristin dapat melebarkan pembuluh darah untuk meningkatkan aliran darah dan memiliki efek amelioratif yang ditingkatkan pada iskemia. Obat penurun lipid statin adalah HMG-CoA reductase inhibitor, yang telah banyak digunakan dalam praktek klinis dan terbukti efektif pada hiperkolesterolemia. pritchet mengamati 284 pasien yang membutuhkan terapi hormon dan mengambil statin pada saat yang sama saat memulai dosis tinggi hormon. setelah tindak lanjut rata-rata 7,5 tahun, hanya 3 pasien (1%) yang mengalami osteonekrosis, menunjukkan bahwa statin dapat mencegah terjadinya osteonekrosis. Russo dkk. melaporkan 45 kasus osteonekrosis kepala femoralis, dan setelah 6 bulan follow-up dengan pengobatan gelombang kejut ekstrakorporeal, 39 di antaranya mengalami hilangnya rasa sakit dan normalisasi sinyal abnormal di daerah lesi seperti yang ditunjukkan oleh MRI. 1.4 Terapi oksigen hiperbarik (HBO) adalah terapi fisik non-invasif yang mendorong perbaikan kepala femoralis dengan meningkatkan tekanan parsial oksigen dan meningkatkan hipoksia seluler, dan telah banyak digunakan dalam praktik klinis. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa HBO yang dikombinasikan dengan perawatan non-bedah atau bedah lainnya adalah salah satu pilihan terbaik untuk mengobati ANFH dini. Reis dkk. melaporkan 12 pasien dengan ANFH stadium I yang diobati dengan HBO 100 kali (0,2-0,24 mPa, 90 menit/kali, 6 kali seminggu), 81% pasien pulih dari pemeriksaan MRI normal, sementara hanya 17% dari kelompok kontrol yang pulih. 1. 5 Terapi intervensi menerapkan teknik Seldinger untuk secara langsung dan cepat menyuntikkan berbagai obat yang efektif ke dalam pembuluh darah yang memasok aliran darah ke kepala femoralis (seperti arteri femoralis internal dan eksternal spiral) di bawah pengawasan sinar-X TV untuk melebarkan pembuluh darah dan kemudian melarutkan emboli lemak, yang meningkatkan jumlah pembuluh darah di area subchondral kepala femoral dan menebalkan diameter pembuluh darah, meningkatkan suplai darah, mengurangi tekanan intraoseus, dan mendorong resorpsi tulang nekrotik dan pembentukan tulang baru. Sebagian besar terapi intervensi yang dilaporkan efektif. Terapi intervensi memiliki keunggulan invasif minimal, dapat direproduksi, lokalisasi yang akurat, hasil yang cepat dan sedikit komplikasi. Saat ini merupakan metode yang efektif untuk pengobatan ANFH. 1.6 Terapi sel punca Dalam beberapa tahun terakhir, kebangkitan dan perkembangan teknologi rekayasa sel punca telah memberikan dasar teoritis dan dasar pemikiran untuk terapi sel punca untuk nekrosis iskemik kepala femoralis. Sel punca mesenkim sumsum tulang (BMSC) adalah sel punca dengan potensi diferensiasi multi-arah yang berasal dari mesoderm, yang terutama ada di jaringan ikat dan mesenkim organ di seluruh tubuh, dengan yang paling melimpah di jaringan sumsum tulang. Studi terbaru menunjukkan bahwa BMSC memiliki kemampuan untuk berdiferensiasi menjadi osteoblas, kondrosit, sel neuron, adiposit, kardiomiosit, dll. Dalam kondisi induksi tertentu setelah isolasi dan kultur in vitro. Wang dkk. menggunakan BMSC trans-angiogenin-1 (Ang-1), yang memiliki efek mempromosikan pertumbuhan sel endotel vaskular dan meningkatkan angiogenesis dan metabolisme, untuk mengamati efeknya pada perbaikan tulang dan rekonstruksi suplai darah in vivo. Hasil penelitian menunjukkan bahwa suplementasi lokal yang tepat dari trans-Ang-1 BMSCs dapat meningkatkan rekonstruksi mikrosirkulasi awal, sehingga meningkatkan suplai darah dan menciptakan lingkungan mikro untuk regenerasi vaskular, yang berkontribusi pada perbaikan awal area nekrotik iskemik pada kepala femoralis. 2. 2.1 Dekompresi inti (CD) adalah prosedur pembedahan yang dirancang berdasarkan dasar patologis peningkatan tekanan intramedullary pada ANFH. Tujuan utamanya adalah untuk mengurangi tekanan tinggi di leher kepala femoralis, meningkatkan sirkulasi darah, dan menciptakan kondisi untuk revaskularisasi dan reosifikasi di kepala femoralis. Teknik CD awal adalah dengan menggunakan lengan gergaji bundar berdiameter 0,8-1M di bawah panduan fluoroskopi sinar-X untuk mengebor ke area nekrotik melalui rotor femoralis, dengan hasil klinis yang sangat bervariasi dilaporkan, dengan tingkat yang sangat baik mulai dari 33% hingga 90%. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak dokter telah meningkatkan teknik ini dengan menggunakan jarum halus berdiameter 3,5L untuk mengebor banyak lubang, dan menemukan bahwa hasil klinis membaik, terutama tingkat keruntuhan kepala femoralis berkurang secara signifikan. kim melaporkan dalam pertemuan tahunan ARCO 2003 sekelompok hasil tindak lanjut 3 tahun, menggunakan jarum halus untuk mengebor banyak lubang, tingkat keruntuhannya adalah 14%. sternberg melaporkan 328 kasus dari 406 nekrosis kepala femoral pinggul yang diobati dengan dekompresi inti sumsum dan pencangkokan tulang dengan tindak lanjut minimal 2 tahun, 36% pasien akhirnya menjalani penggantian pinggul total dan 60% tidak memiliki perkembangan penyakit dalam 2 tahun. Para penulis juga menekankan pentingnya mengukur ukuran area nekrotik dan menunjukkan bahwa ukuran area nekrotik lebih penting dalam menentukan hasil pengobatan daripada pementasan. Saat ini, diyakini bahwa metode ini terutama cocok untuk kasus-kasus dengan stadium Ficate I dan II dan luas lesi kurang dari 30%, dan efeknya kurang memuaskan untuk stadium III dan IV dengan luas lesi yang lebih besar. Jika karena berbagai alasan, operasi yang lebih besar tidak dapat dilakukan, dekompresi sentral dapat diterapkan sebagai terapi paliatif untuk meredakan nyeri. 2.2 Pengangkatan lesi berbentuk bohlam pembuka persimpangan leher trans-femoral dan pencangkokan tulang kompresi Prosedur ini disebut operasi bola lampu dan pertama kali diperkenalkan oleh Rosenwasser pada tahun 1994, yang melaporkan bahwa 15 kasus ANFH yang diobati dengan metode ini memiliki tingkat preservasi sendi sebesar 81% pada 10 hingga 15 tahun masa tindak lanjut. Teknik ini telah banyak digunakan, terutama dalam beberapa tahun terakhir, teknik baru seperti bahan pengganti tulang, protein pembentuk tulang (BMP) dan sel induk sumsum tulang autologus telah diperkenalkan, yang telah meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur. Prosedur ini terutama cocok untuk kasus-kasus dengan lesi besar pada stadium Ficate II dan III. 2.3 Pencangkokan tulang dengan ujung vaskularisasi Ada banyak metode pencangkokan tulang dengan ujung vaskularisasi, dan cangkok tulang dapat berasal dari ilium, trokanter mayor, fibula, dll. Pencangkokan tulang dengan ujung vaskular adalah metode pengobatan untuk perubahan patologis ANFH, yang secara efektif dapat mencapai dekompresi kepala intra-femoralis, dengan cepat memulihkan aliran darah di kepala femoralis, mendukung area penahan berat badan, dan menginduksi osteogenesis. dengan ujung vaskular dalam ilium yang berputar, dan menindaklanjuti 18 pasien dengan 21 kasus nekrosis iskemik kepala femoralis selama 4-12 tahun, dan hasilnya menunjukkan hasil yang baik untuk lesi tahap awal dan menengah. Hasilnya menunjukkan hasil yang baik untuk lesi tahap awal dan menengah dan hasil yang baik untuk menghilangkan rasa sakit pada kasus lanjut, tetapi tidak memuaskan untuk menjaga integritas kepala femoralis dan masih memiliki tingkat keruntuhan tertentu. Pencangkokan tulang dengan ujung avaskular cocok untuk pasien dengan osteonekrosis Ficat II dan III yang parah atau osteonekrosis ekstensif yang tidak dapat dengan mudah disembuhkan dengan pencangkokan tulang tanpa suplai darah. Kerugiannya adalah operasinya rumit, lama, traumatis, lebih banyak komplikasi di area donor, varian anatomi vaskular yang lebih umum, kekuatan mekanik kepala femoralis dapat dilemahkan dengan mengikis tulang mati, dan pembatasan menahan berat badan selama 6 hingga 12 bulan setelah operasi. 2.4 Osteotomi untuk ANFH bertujuan untuk menghilangkan bagian nekrotik kepala femoralis dari area penahan berat utama, sehingga tekanan penahan berat didukung oleh bagian kepala femoralis yang sehat dan lingkungan biomekaniknya diubah untuk mencegah kolapsnya kepala femoralis yang tidak kolaps dan untuk mencegah kolaps lebih lanjut dari kepala femoralis yang agak kolaps, sehingga memperbaiki gejala klinis dan fungsi sendi. Ada dua jenis utama osteotomi femoralis yang digunakan untuk mengobati ANFH:
Seheider membandingkan berbagai osteotomi untuk pengobatan nekrosis kepala femoralis dan menemukan bahwa osteotomi rotasi memiliki tingkat komplikasi tertinggi (55%), sementara osteotomi fleksi memiliki hasil yang lebih baik daripada osteotomi rotasi. Dalam waktu 5 tahun setelah pembedahan, 21 dari 29 osteotomi rotasi menjalani penggantian pinggul total, sedangkan hanya 17 dari 63 osteotomi fleksi yang menjalani penggantian pinggul total. Pasien yang menjalani osteotomi harus menghindari menahan berat badan selama 0,5 sampai 1 tahun setelah operasi. Osteotomi secara teknis menuntut dan selanjutnya dapat menghancurkan suplai darah ke kepala femoralis, membuat perbaikan area nekrotik lebih sulit. Jika osteotomi gagal, maka akan meningkatkan kesulitan artroplasti pinggul di masa depan, sehingga prosedur harus dipilih dengan hati-hati. 2.5 (1) Hanya tulang rawan degenerasi dan tulang mati subkondral kepala femoralis yang dibuang, yang memiliki dampak kecil pada acetabulum dan tidak terlalu traumatis. Tulang normal leher kepala femoralis dipertahankan dan tidak mempengaruhi fusi pinggul jangka panjang atau penggantian pinggul total; (2) tulang femoralis dipertahankan dan batang femoralis dihindari, sehingga mengurangi jumlah total implan benda asing dan kemungkinan infeksi; (3) penggantian permukaan terbatas bebas dari partikel keausan polietilen dan tidak menyebabkan osteolisis aseptik. Hungerford dkk. menggunakan penggantian permukaan kepala femoralis untuk nekrosis iskemik Ficate stadium III dan IV pada kepala femoralis, dan setelah tindak lanjut rata-rata 10,5 tahun, hasilnya sangat baik pada 62% kasus (skor Harris). Para penulis menyimpulkan bahwa penggantian permukaan kepala femoralis dapat digunakan sebagai pengobatan menengah untuk nekrosis iskemik kepala femoralis pada Ficat stadium III dan IV muda, tanpa lesi asetabular yang signifikan dan tanpa pengobatan yang baik selain penggantian pinggul total buatan, dan dapat menunda usia penggantian pinggul total. 2.6 Penggantian sendi artifisial Untuk pasien dengan Ficate stadium III atau IV lanjut, penggantian pinggul total adalah pilihan terbaik untuk meringankan rasa sakit pasien dan mengembalikan fungsi sendi secara maksimal. Ada dua jenis prostesis pinggul total, disemen dan tidak disemen, keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan dengan hasil jangka panjang yang serupa. xenakis menindaklanjuti 28 pasien dengan 36 pinggul yang menerima penggantian pinggul artifisial total yang tidak disemen untuk nekrosis kepala femoralis dengan tindak lanjut rata-rata 11,2 tahun dan tingkat kelangsungan hidup prostetik 93,4%, dengan peningkatan signifikan dalam skor nyeri rata-rata, kemampuan berjalan, dan mobilitas sendi. Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun ada perubahan pencitraan pada beberapa pasien selama masa tindak lanjut, 93,4% prostesis bertahan selama lebih dari 11 tahun, menunjukkan bahwa penggantian pinggul total non-semen adalah pilihan pengobatan terbaik untuk pasien dengan nekrosis kepala femoralis lanjut. Fyda melaporkan 36 kasus penggantian pinggul total yang disemen untuk 48 pinggul dengan nekrosis kepala femoralis dengan setidaknya 10 tahun masa tindak lanjut pasca operasi dan 8 revisi selama masa tindak lanjut (6 kasus pelonggaran aseptik, 1 kasus infeksi, dan 1 kasus dislokasi sendi berulang), dengan tingkat revisi 10 tahun sebesar 22,9%. Setelah membandingkan dan menganalisis dengan literatur terkait, penulis menyimpulkan bahwa ada tingkat pelonggaran prostesis yang tinggi setelah artroplasti pinggul total yang disemen untuk nekrosis kepala femoralis, dan sebagian besar terjadi pada sisi femoralis. Namun, dengan penerapan teknologi semen tulang modern, tingkat pelonggaran prostesis telah berkurang secara signifikan, terutama prostesis batang femoralis yang disemen telah mencapai hasil yang memuaskan, membuat prostesis semen tulang populer kembali. Singkatnya, pengobatan ANFH telah dilaporkan dalam banyak literatur domestik dan internasional, dan prinsip-prinsip dasarnya adalah untuk meningkatkan suplai darah lokal ke jaringan tulang nekrotik, menginduksi rekonstruksi tulang, memperbaiki jaringan tulang nekrotik, dll. Tidak ada metode tunggal yang cocok untuk pengobatan nekrosis iskemik kepala femoralis pada semua kasus. Konsensus saat ini adalah memilih metode pengobatan yang berbeda sesuai dengan jenis nekrosis yang berbeda, usia yang berbeda, persyaratan pekerjaan yang berbeda, dan kondisi ekonomi yang berbeda. Penting bahwa perawatan bedah ANFH harus didiagnosis sedini mungkin dan perawatan yang efektif harus dipilih untuk menunda atau menghindari artroplasti prematur sebelum keruntuhan kepala femoralis terjadi.