Kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan adenoma kistik kongenital janin pada paru-paru
I. Gambaran Umum
Perkembangan paru-paru janin adalah salah satu penentu kelangsungan hidup setelah lahir, dan diagnosis prenatal yang akurat serta evaluasi penyakit yang mempengaruhi perkembangan paru-paru janin adalah penting. Gangguan paling umum yang mempengaruhi perkembangan paru-paru janin termasuk CCAM, Sekuestrasi Bronkopulmoner (BPS), hernia diafragma kongenital dan efusi pleura. Kejadian CCAM janin menyumbang sekitar 25% dari lesi paru kongenital.
II. Etiologi
CCAM disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari bronkus terminal janin, menghasilkan lesi yang terdefinisi dengan baik pada parenkim paru, sering melibatkan sebagian lobus paru atau seluruh lobus paru, baik secara unilateral atau pada kedua sisi parenkim paru, dan pada 90% kasus, pergeseran mediastinum.
Etiologi pasti CCAM tidak sepenuhnya dipahami, tetapi pandangan yang paling umum adalah bahwa CCAM adalah lesi seperti malformasi, yaitu pertumbuhan berlebih dari satu atau lebih komponen jaringan, yang mungkin disebabkan oleh obstruksi perkembangan paru-paru yang terlokalisasi selama perkembangan tunas paru-paru janin dan pertumbuhan berlebih berikutnya dari jaringan paru-paru yang berkembang.
Chen HW merangkum 16 kasus penyakit paru-paru janin yang didiagnosis secara prenatal, di mana 8 (8/16) adalah CCAM, 5 (5/16) adalah BPS dan 3 (3/16) memiliki lesi campuran CCAM yang dikombinasikan dengan BPS. Adanya lesi campuran menunjukkan bahwa CCAM dan BPS mungkin memiliki perkembangan dasar germinal asli yang sama.
Moerman dkk. menemukan dari otopsi empat kasus CCAM yang masing-masing memiliki agenesis atau atresia bronkial segmental, memberikan bukti lebih lanjut untuk hipotesis bahwa atresia bronkial adalah cacat utama dalam pengembangan CCAM dan menunjukkan bahwa cacat primer adalah pembatasan perkembangan, penangkapan atau cacat selama perkecambahan dan percabangan bronkopulmonalis yang menyebabkan atresia bronkial, dengan agenesis bronkial karena atresia. Penelitian telah berspekulasi bahwa cacat ini bisa terjadi pada 24 hari perkembangan embrio, atau selambat-lambatnya pada usia kehamilan 19 minggu.
Cass dkk. mendeteksi peningkatan dua kali lipat dalam indeks proliferasi sel dan hanya 1/5 dari tubuh apoptosis pada lesi CCAM dibandingkan dengan paru-paru janin normal pada minggu-minggu kehamilan yang sesuai, sehingga berhipotesis bahwa CCAM adalah hasil dari ketidakseimbangan antara proliferasi sel dan apoptosis selama perkembangan paru-paru. romont-Hankard dkk. mengemukakan bahwa ekspresi abnormal faktor neurotropik yang diturunkan dari sel glial (GDNF) menyebabkan paru-paru stagnasi. Juga telah disarankan bahwa peningkatan ekspresi gen Hoxb-5 dikaitkan dengan perkembangan CCAM.
Kulwa melaporkan kasus CCAM janin di mana ibu memiliki riwayat penyalahgunaan alkohol yang jelas selama kehamilan, menunjukkan bahwa alkohol dapat bertindak sebagai teratogen dengan mengurangi produksi asam retinoat (RA) melalui mediasi P450 dan penghambatan etanol dehidrogenase, yang mengarah pada pengembangan CCAM. Laporan literatur di atas memberikan dasar untuk penjelasan yang lebih mendalam tentang mekanisme yang mendasari pengembangan CCAM.
III. Patologi dan pengetikan
Patologi CCAM sangat berbeda dari jenis kista paru lainnya. Perubahan patologisnya yang khas meliputi: kurangnya jaringan tulang rawan dan kelenjar bronkial di dinding kista; dinding kista ditutupi dengan epitel bersilia monolayer, pseudostratifikasi, kuboidal majemuk atau kolumnar dan epitel mukosa; produksi berlebih dari struktur bronkial halus terminal dan tidak adanya diferensiasi alveolar.
Stocker dkk. menganalisis 38 kasus CCAM dan mengklasifikasikannya ke dalam tiga tipe menurut morfologi umum dan histologisnya: tipe I, yang menyumbang 65% kasus, terdiri dari lumen kistik tunggal atau kompleks yang besar, sebagian besar berdiameter >2 cm, dilapisi dengan epitel kolumnar bersilia pseudostratifikasi, beberapa di antaranya mengandung sel lendir, dengan dinding tebal yang mengandung lapisan tipis otot polos dan jaringan elastis, dan alveoli yang relatif normal terlihat di antara rongga.
Pada tipe II, yang menyumbang 25% kasus, lesi terdiri dari kompleks rongga kistik kecil, sebagian besar berdiameter <1 cm, dilapisi dengan epitel kolumnar bersilia atau kuboidal, tanpa tulang rawan atau kelenjar mukosa di dalam dinding kista, dan dengan struktur yang menyerupai bronkiolus pernapasan dan alveoli yang melebar di antara kista, seringkali dengan malformasi lainnya. Tipe III, yang menyumbang 10% kasus, adalah lesi yang besar, non-kistik, padat yang mengandung mikrokista yang tidak dapat dibedakan dengan mata telanjang dan secara mikroskopis tampak sebagai struktur mirip bronkial halus yang dilapisi dengan epitel kuboidal atau kolumnar, beberapa di antaranya mengandung silia. Menurut perubahan patologis, ada tiga jenis CCAM yang didiagnosis dengan USG: Tipe I adalah tipe kistik besar, di mana massa kistik terlihat di rongga toraks, dengan diameter> 2 cm dan tidak ada pemisahan, dan ekogenisitas jaringan paru-paru terlihat di sekitar massa kistik. Tipe II adalah tipe mikrokistik di mana massa kistik terlihat di rongga toraks, bermanifestasi sebagai beberapa kista kecil dengan diameter rongga <2 cm. Tipe III adalah tipe campuran, juga dikenal sebagai paru-paru polikistik, yang dibentuk oleh fusi kista yang lebih kecil dengan jaringan paru-paru, bermanifestasi sebagai lobus yang membesar di rongga toraks yang terkena dampak dengan peningkatan, ekogenisitas homogen dan pergeseran mediastinum ke sisi yang berlawanan. Patofisiologi CCAM, yang dipasok oleh sistem peredaran darah paru, terutama disebabkan oleh kompresi mediastinum oleh massa, yang menyebabkan gangguan aliran balik vena, yang mengakibatkan edema janin, dan kompresi paru-paru oleh massa, yang menyebabkan perkembangan paru-paru yang buruk. Davenport M dkk. merangkum total 67 kasus massa dada janin yang didiagnosis secara prenatal dari tahun 1995 hingga 2001, dengan usia kehamilan rata-rata 21 minggu (19-28 minggu), di mana 43% adalah sisi kanan, 54% sisi kiri dan 3% bilateral. Tipe makrokistik menyumbang 40%, tipe mikrokistik 52% dan tipe campuran 8%. Sebaliknya, Adzick NS et al. dalam tinjauan terhadap 22 kasus CCAM janin yang didiagnosis secara prenatal menyarankan bahwa lesi mikroskopis (kurang dari 5 mm) dikombinasikan dengan edema janin menunjukkan prognosis yang buruk; lesi masif (tunggal atau multipel, lebih besar dari atau sama dengan 5 mm) tanpa gabungan edema janin memiliki prognosis yang baik; empat kasus adalah lesi masif dan benar-benar hilang pada tindak lanjut USG berikutnya (18%). IV. Diagnosis dan evaluasi pada periode janin (i) Diagnosis antenatal Ultrasonografi antenatal, karena kematangan teknisnya, penggunaan yang luas, dan kemudahan pemantauan, telah menjadi modalitas yang disukai untuk CCAM. Studi ultrasonografi serial lesi toraks janin membantu mengidentifikasi jenis spesifik dari lesi ini, menentukan ciri patofisiologisnya, memprediksi hasil klinis dan membentuk opini manajemen berdasarkan prognosis. Karena sensitivitas USG terhadap massa paru-paru janin, konfirmasi diagnosis prenatal tidak sulit, tetapi diperlukan diferensiasi dari BPS, dan penerapan Doppler ke sumber suplai darah ke massa dapat menjadi titik utama diferensiasi, yaitu suplai darah ke CCAM adalah sirkulasi paru, sedangkan di BPS suplai darah adalah sirkulasi tubuh. Pada tahun 1983, Smith dkk. melaporkan pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI) pertama pada janin. Meskipun USG tetap menjadi metode pencitraan pilihan untuk pemeriksaan janin, MRI semakin menjadi pelengkap penting untuk diagnosis USG dengan perkembangan teknologi MRI dan kelebihannya tidak ada kerusakan radiologis, pencitraan multi-bagian, bidang pandang yang luas dan resolusi kontras jaringan lunak yang baik. Evaluasi analitis waktu relaksasi paru dan pengukuran volume paru dengan MRI antenatal telah dilaporkan memberikan informasi lebih lanjut tentang perkembangan paru yang normal versus abnormal dan untuk memprediksi hasil janin pascakelahiran dengan lebih baik. MRI lebih aman bagi janin karena memiliki panjang gelombang radiofrekuensi beberapa meter dan energi hanya 10-7ev, yaitu 1/1010 dari CT. (ii) Pertumbuhan janin (ii) Penilaian janin CCAM paling sering ditemukan antara 18 dan 26 minggu dan ukuran massa, laju perubahan ukuran dan apakah menyebabkan oedema janin merupakan indikator penting prognosis janin. Kisaran nilai normal untuk volume paru yang diukur dengan USG 3D janin dari 16 minggu hingga 36 minggu telah dilaporkan dalam literatur, dan memberikan standar referensi yang berharga untuk penilaian volume massa janin dan hipoplasia paru pada semua minggu kehamilan. Salah satu metode yang paling umum digunakan adalah menghitung rasio sefalopulmoner (CVR) dari pengukuran ultrasonografi, yang mengacu pada volume massa paru-paru (volume adalah W * H * L * 0,523) / lingkar kepala janin dan memiliki signifikansi klinis yang sangat berbeda ketika CVR lebih besar atau kurang dari 1,6. Mark et al. menghitung total 101 kasus CCAM yang terdeteksi pada 17-38 minggu antenatal. Dari jumlah ini, 76 tidak menunjukkan oedema dan semuanya memiliki hasil yang baik (66 di antaranya memiliki massa pascakelahiran yang diangkat dan 10 hanya memerlukan tindak lanjut); 25 dari mereka yang menunjukkan oedema meninggal, semuanya pada 25-36 minggu. Dari mereka yang memiliki CVR kurang dari atau sama dengan 1,6, 86% tidak mengalami oedema; dari mereka yang lebih besar dari 1,6, 75% mengalami oedema. Pada kasus yang tidak mengalami oedema, massa cenderung berkurang ukurannya setelah sekitar 25-28 minggu. Lllanes S et al. merangkum 48 kasus USG prenatal yang menunjukkan massa dada janin, 90% di antaranya adalah CCAM dan 10% di antaranya adalah BPS, dan mengikuti evolusinya: 22 kasus (22/48) menunjukkan hilangnya massa secara bertahap, 17 kasus (17/48) menunjukkan tidak ada perubahan massa dan 6 kasus (6/48) menunjukkan memburuk. Lerullo AM dkk. merangkum hasil dari 34 kasus CCAM janin yang didiagnosis secara prenatal dalam tinjauan 4 tahun dan menemukan bahwa massa paru sembuh secara spontan atau mengecil pada 76% kasus, dengan tingkat kelangsungan hidup janin secara keseluruhan sebesar 88%. Hal ini menunjukkan bahwa pengobatan konservatif masih merupakan pilihan yang tepat jika janin tidak mengalami oedema atau kelebihan cairan ketuban. Grethel dkk. merangkum pengalaman 15 tahun intervensi intrauterin mereka pada 294 kasus oedema janin yang dikombinasikan dengan oedema toraks dan tingkat kelangsungan hidup pasca operasi adalah >95% pada mereka yang tidak mengalami oedema janin. (ii) Janin bukanlah janin, tetapi ia adalah janin, jadi pemantauan janin secara teratur dengan USG sangatlah penting.
(iii) Rekomendasi untuk persalinan janin
Deteksi antenatal CCAM janin merupakan pilihan yang masuk akal untuk melanjutkan kehamilan jika tidak ada oedema janin yang terjadi bersamaan dan hasilnya baik. Persalinan biasanya setelah 32 minggu. Persalinan spontan konvensional digunakan pada semua kasus tanpa gejala; pada kasus pergeseran mediastinum, mikrokistik, atau dugaan obstruksi jalan napas, operasi caesar mungkin direkomendasikan. Antsaklis setuju bahwa persalinan dini dan operasi pascakelahiran harus dilakukan pada usia kehamilan >32 minggu, sementara intervensi janin pada usia <32 minggu direkomendasikan. V. Perawatan (i) Terapi hormonal Mekanisme yang mungkin dari terapi hormonal adalah untuk mengatasi ketidakmatangan paru-paru pada kasus CCAM: dalam studi kasus CCAM, ekspresi gen Hox b5 ditemukan mirip dengan jaringan paru-paru awal; pewarnaan CD34 pada jaringan paru-paru juga mirip dengan jaringan paru-paru awal; menunjukkan defisiensi bawaan dalam perkembangan paru-paru CCAM. Curran PF dkk. mengobati 16 kasus CCAM mikrokistik dengan terapi hormon prenatal. Dari jumlah tersebut, 13 lahir hidup dan 11/13 (84,6%) bertahan hidup sampai pulang. Selama pengobatan dengan obat, CVR lebih besar dari 1,6 pada semua kasus dan sembilan (69,2%) juga mengalami oedema non-kekebalan tubuh. Pada kasus yang diobati dengan hormon, CVR menurun pada delapan (61,5%) dan oedema teratasi pada tujuh (77,8%), sementara pada dua kasus oedema gagal teratasi. Kesimpulannya menunjukkan bahwa terapi hormonal merupakan pendekatan yang efektif pada kasus CCAM mikrokistik berisiko tinggi. (ii) Tusukan Shunt Drainase kista (tusukan shunt) pertama-tama memerlukan sistem visualisasi yang memungkinkan massa untuk dipahami dengan mudah serta spesifikasi tusukan. Fetoskop diterapkan untuk menempatkan tabung drainase antara kista toraks dan rongga amnion di bawah panduan sistem visualisasi untuk tujuan terapeutik. Penilaian shunt: sistem visualisasi digunakan untuk memahami pembukaan kembali paru-paru pasca operasi dan kemungkinan deteksi kasus isolasi paru yang sebelumnya tidak terdiagnosis dan untuk menghentikan perkembangan lebih lanjut dari oedema. Cairan drainase dapat menjalani uji laboratorium yang relevan. 1. Pemeriksaan sitologi untuk mengetahui adanya eksudat cairan limfatik; 2. Indikator infeksi; Usia kehamilan rata-rata saat diagnosis antenatal CCAM pada Wilson dkk. adalah 20 minggu dan usia kehamilan rata-rata saat penempatan adalah 23 + 1 minggu. volume rata-rata massa pra operasi pada CCAM adalah 50,5-25,7 cm3 ; pasca operasi volume rata-rata berkurang 51%. usia kehamilan rata-rata saat lahir setelah perawatan ini pada kasus CCAM adalah 33 + 3 minggu dan waktu rata-rata saat penempatan adalah 10 + 2 minggu. Usia kehamilan rata-rata saat lahir setelah perawatan ini adalah 33 + 3 minggu dan waktu rata-rata untuk penempatan adalah 10 + 2 minggu. Tingkat kelangsungan hidup saat lahir adalah 70%. Indikasi untuk pengobatan termasuk adanya oedema dan tanda-tanda hipoplasia paru pada janin. Penempatan tabung yang berhasil telah menghasilkan peningkatan yang signifikan pada usia kehamilan saat lahir, dan Schott S et al. menyimpulkan bahwa shunt toraks pada kasus penyakit alveolar masif memiliki tingkat kelangsungan hidup 70%. (iii) Prosedur EXIT (terapi intrapartum ex-utero saat persalinan, EXIT) EXIT dilakukan pada saat kelahiran, ketika janin dilahirkan melalui operasi caesar tetapi tali pusar tidak putus, untuk mengangkat tumor CCAM dan kemudian memutuskan tali pusar agar bayi baru lahir dapat mulai bernapas, untuk meringankan kompresi rongga dada oleh massa dan untuk meredakan gangguan pernapasan. Prosedur EXIT memerlukan perencanaan yang cermat dan kerja sama tim yang lengkap, termasuk anestesi, sirkulasi jantung, neonatologi, keperawatan, kebidanan, bedah pediatrik, dan dukungan paru membran ekstrakorporeal (ECMO). Tingkat kelangsungan hidup 86-90% untuk reseksi massa paru yang ditangani dengan bedah EXIT, dengan waktu operasi 27-100 menit dan rata-rata 64 menit. Risiko yang mungkin terjadi setelah kelahiran meliputi: kekambuhan, fistula saluran napas, perdarahan, penyakit celiac, sepsis dan refluks gastro-esofagus. Penting untuk keberhasilan prosedur EXIT adalah memastikan pertukaran gas dari uteroplasenta dan stabilitas hemodinamik janin. Selain itu, keluarga harus diberitahu tentang potensi risiko, termasuk pendarahan pada ibu, kebutuhan untuk pengangkatan jaringan paru-paru lebih lanjut setelah kelahiran, pemantauan NICU yang berkepanjangan dan biaya tambahan yang sesuai. Risiko pada ibu termasuk kelebihan cairan ketuban, persalinan prematur, korioamnionitis, perdarahan, dll. Prosedur EXIT memungkinkan pengangkatan massa paru-paru dengan cepat setelah lahir, menghilangkan kegagalan pernapasan akut karena perpindahan mediastinum, perangkap udara dan kompresi jaringan paru-paru normal. (iv) Pembedahan janin terbuka Prinsip-prinsip atau tujuan pembedahan janin adalah 1. untuk mengembalikan anatomi normal; 2. Untuk memulihkan fisiologi normal; 3. Untuk memungkinkan paru-paru tumbuh dan berkembang sebelum kelahiran. Tidak ada indikasi yang jelas untuk bedah janin terbuka pada periode janin. Untuk CCAM asimtomatik atau oedematosa dengan CVR <1,6, perubahannya dapat dipantau secara dinamis. Sebaliknya, massa besar dengan CVR >1,6 dan kompresi yang signifikan atau pergeseran mediastinum yang signifikan, kecenderungan oedema atau oedema yang sudah ada sebelumnya, dan kelebihan cairan ketuban paling sering memerlukan intervensi pada periode janin, termasuk operasi janin terbuka.
Mark menghitung 13 kasus pembedahan janin pada usia kehamilan 21-29 minggu, 8 di antaranya selamat (62%) dan 5 meninggal. Rangkuman hasil yang diperoleh pada kasus-kasus yang masih hidup adalah: resolusi oedema dalam waktu 1-2 minggu; pemulihan posisi mediastinum dalam waktu 3 minggu; percepatan pertumbuhan paru-paru; dan persalinan rata-rata 8 minggu.
(v) Opsi bedah setelah kelahiran
Kombinasi anomali kongenital lainnya pada CCAM jarang terjadi dan sebagian besar kasus dapat diobati dengan pembedahan setelah kelahiran normal, dengan reseksi bedah dini menjadi pandangan yang diterima secara umum. Namun demikian, ada juga yang berpendapat bahwa tidak diperlukan penanganan lebih lanjut setelah kelahiran (18% dari semua diagnosis antenatal).
Lllanes S dkk. merangkum bahwa dalam kasus di mana massa CCAM terdeteksi secara prenatal dengan USG dan ditindaklanjuti sampai menghilang sebelum persalinan, CT pascakelahiran dilakukan dan masih menemukan 64% kelainan, dan 67% konsisten dengan diagnosis histologis patologis pasca operasi; hal ini menunjukkan bahwa mengandalkan pencitraan USG saja untuk diagnosis dan perencanaan perawatan bedah jelas tidak cukup. Karena alasan ini, semua janin yang didiagnosis dengan CCAM secara prenatal memerlukan pemeriksaan CT ulangan setelah lahir untuk mengonfirmasi diagnosis. Mereka yang memiliki gejala pasti setelah lahir memerlukan pembedahan darurat; tidak ada kriteria yang jelas kapan harus dioperasi pada kasus tanpa gejala.
Adzick NS menyatakan bahwa pembedahan sebaiknya dipilih paling tidak 1 bulan setelah kelahiran, karena risiko pembiusan mulai berkurang pada usia 4 minggu. Faktor-faktor yang terkait dengan kebutuhan untuk reseksi bedah adalah adanya gejala pernapasan yang signifikan, infeksi berulang dan risiko keganasan massal; manifestasi klinis lainnya seperti batuk darah, hemothorax, dll. Namun demikian, ada pandangan bahwa yang terbaik adalah tidak menunggu sampai ada gejala sebelum pembedahan, karena hal ini berdampak pada perkembangan paru-paru secara keseluruhan. Dengan tidak adanya komorbiditas, tidak ada korelasi yang signifikan antara hasil jangka panjang pembedahan dan waktu pembedahan.
VI. Ringkasan
Intervensi untuk lesi paru kongenital, yang paling umum CCAM, pada janin yang terkena dampak parah (misalnya oedema) dapat secara signifikan mengubah tingkat kelangsungan hidup perinatal. Namun, tidak banyak yang diketahui tentang hasil jangka pendek atau jangka panjang dari perkembangan paru-paru dan perkembangan neurologis, dan sejumlah kecil kasus menunjukkan bahwa lesi paru-paru kongenital meningkatkan morbiditas neonatal, terutama kelahiran prematur dan gangguan pernapasan saat lahir.
Prognosis lebih baik jika tidak ada oedema gabungan pada CCAM, dan lebih buruk jika ada oedema. Faktanya, kebutuhan akan intervensi janin masih minoritas. Tidak ada indikasi yang jelas untuk operasi janin terbuka pada periode janin, dan intervensi dini atau bahkan operasi janin terbuka diperlukan untuk CVR >1,6, pergeseran mediastinum yang pasti, dan kecenderungan atau adanya oedema pada janin.