Reseksi karsinoma vena cava inferior dengan perlindungan filter vena cava untuk kanker ginjal
Feng Xiang1 Jing Zaiping1 Hou Jianguo2 Gao Xu2
Pada pasien dengan kanker ginjal yang dikombinasikan dengan trombosis vena kava inferior, reseksi trombosis vena kava inferior pada saat yang sama dengan reseksi radikal kanker ginjal masih memberikan prognosis yang baik, tetapi sayangnya banyak pasien yang tidak melakukan perawatan bedah karena tingginya risiko prosedur. Risiko intraoperatif utama berasal dari kompresi vena kava inferior selama pemisahan tumor yang menyebabkan pelepasan embolus kanker dan menyebabkan emboli paru, yang biasanya berakibat fatal. Sejak tahun 2006, penulis telah menggunakan Tempofilter II filter sementara vena cava inferior untuk melindungi trombektomi kanker vena cava inferior untuk kanker ginjal dan mencapai hasil pengobatan yang baik, metode bedah dan hasilnya dilaporkan sebagai berikut: Feng Xiang, Departemen Bedah Vaskular, Rumah Sakit Changhai Shanghai
1 Data dan metode
1.1 Data klinis Dari Oktober 2006 hingga Mei 2008, total delapan kasus trombektomi kanker vena kava inferior Tempofilter II di bawah perlindungan filter vena kava inferior sementara dilakukan, termasuk tujuh kasus karsinoma sel ginjal dan satu kasus nefroblastoma. Data klinis semua pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Tidak ada metastasis jauh yang ditemukan dalam pemeriksaan pra operasi. Manifestasi klinis utama pasien adalah hematuria tanpa rasa sakit atau nyeri lumbal, dan massa lumbal kanan dapat teraba pada pemeriksaan fisik. Tabel 1.
Tabel 1. Data klinis pasien
Tidak.
Seks
Usia (tahun)
Diagnosis pra-operasi
Diameter tumor maksimum (cm)
Lokasi trombus kanker vena cava inferior
Jarak antara ujung proksimal trombus kanker dan atrium kanan (cm)
1
Perempuan
43
kanker ginjal kanan
8.5
segmen intrahepatik
3.0
2
Laki-laki
47
Kanker ginjal kanan
9.0
Segmen intrahepatik
2.5
3
Perempuan
37
Kanker ginjal kanan
10.5
Segmen intrahepatik
2.5
4
Laki-laki
7
Nefroblastoma kanan
10.0
Segmen intrahepatik
2.0
5
Laki-laki
55
Kanker ginjal kanan
11.0
Segmen intrahepatik
2.5
6
Perempuan
42
kanker ginjal kanan
7.5
Segmen hati yang lebih rendah
6.0
7
Perempuan
72
Kanker ginjal kanan
13.0
segmen intrahepatik
2.0
8
Laki-laki
49
Kanker ginjal kanan
9.0
Segmen subhepatik
6.0
1.2 Classification of inferior vena cava carcinoma[1] Clinically, there are four types of inferior vena cava carcinoma according to the anatomical location of the proximal end of the carcinoma in the inferior vena cava: (1) renal vein type (type I): the carcinoma is not more than 2 cm above the opening of the renal vein; (2) subhepatic type (type II): the carcinoma is more than 2 cm from the opening of the renal vein but does not exceed the level of the hepatic portal; (3) intrahepatic type (type III): the carcinoma exceeds the level of the hepatic portal but is below the diaphragm; (4) supra-diaphragmatic type (type IV): the carcinoma exceeds the level of the diaphragm and can reach the right atrium. (3) tipe intrahepatik (tipe III): trombus kanker melebihi tingkat porta hepatis tetapi berada di bawah diafragma; (4) tipe supra-diafragmatik (tipe IV): trombus kanker melebihi tingkat diafragma dan bisa mencapai atrium kanan. Dari delapan kasus dalam kelompok ini, dua kasus adalah tipe II (kasus 6 dan kasus 8) dan enam kasus adalah tipe III.
1.3 Metode implantasi filter vena cava inferior sementara Temofilter II filter vena cava inferior sementara dari Beltran digunakan pada kedelapan pasien. Filter ditanamkan 1 hari sebelum pembedahan atau pada pagi hari saat pembedahan. Implantasi dilakukan di ruang DSA dengan pasien berbaring datar di meja DSA, kepala dimiringkan ke kiri, vena jugularis internal kanan ditusuk di bawah anestesi lokal, kateter kuncir 5F dimasukkan ke ujung proksimal trombus kanker di vena cava inferior, pasien diinstruksikan untuk menahan napas dan menyuntikkan total 20 ml media kontras dengan kecepatan 10 ml / s. Jarak ujung proksimal trombus kanker dari pembukaan atrium kanan diukur secara akurat. Jika guidewire melewati dengan mulus melalui celah antara trombus kanker dan dinding vena cava inferior ke segmen ginjal inferior dari vena cava inferior, kateter port lateral pada ujung 5F ditukar dan gambar diulang untuk mendapatkan gambaran lengkap tentang lokasi trombus kanker. Setelah menandai lokasi trombus kanker, dilator dan selubung pengiriman filter vena kava inferior temporer Tempofilter II diperkenalkan di sepanjang kawat pemandu, dan dilator ditarik ke dalam pelepasan filter setelah di tempat, dan kepala zaitun batang pengiriman dipasang secara subkutan di leher.
1.4 Metode reseksi embolus kanker Pada kedelapan pasien, anestesi umum digunakan. Sayatan median abdominal atas atau rektus abdominis kanan transversal dibuat untuk memasuki rongga abdomen dan ligamentum kolon hati dan peritoneum lateral diiris untuk mendorong kolon dan mesenteriumnya ke garis tengah, dan manuver Kocher dilakukan untuk membebaskan duodenum kiri terbalik, mengekspos aspek ventral ginjal dan vena kava anterior.
Pada pasien dengan emboli karsinoma tipe III, ginjal pertama-tama ditumor ke titik di mana hanya vena ginjal kanan yang terhubung ke vena kava inferior. Vena kava hati inferior, vena kava ginjal inferior, dan vena ginjal kiri dibebaskan, kemudian ligamen bundar hati ditarik ke bawah, ligamen dudukan murah hati dibebaskan dari ligamentum segitiga kiri, lobus kiri hati dibalik ke kanan dan vena kava hati inferior posterior dibebaskan sekitar 2 cm di bawah diafragma, di mana filter yang ditanamkan dapat dipalpasi di vena kava hati inferior posterior dan ligamentum duodenal hati dibebaskan. Vena ginjal kiri, vena kava ginjal inferior, vena hepatoportal inferior posterior, dan hepatoportal diblokir secara bergantian. Vena kava hepatika inferior dibedah secara longitudinal dan trombus kanker dan tumor ginjal kanan diangkat di bawah penglihatan langsung, vena kava inferior disiram dengan salin heparin dan filter diperiksa dengan jari untuk mencari sisa trombus kanker. Filter dikeluarkan secara langsung melalui vena jugularis interna kanan setelah penutupan abdomen dan tidak dilakukan pencitraan lebih lanjut.
Pada embolus karsinoma tipe II, filter vena cava inferior yang ditanamkan dapat diraba di bawah hati ketika vena cava inferior dieksplorasi, vena cava hati inferior, vena cava ginjal inferior dan vena ginjal kiri dibebaskan, dan ketika tumor ginjal dibebaskan sampai hanya vena ginjal yang terhubung ke vena cava inferior, setiap vena diblokir secara bergantian dengan urutan di atas, vena cava hati inferior diiris di bawah penglihatan langsung, embolus karsinoma dieksisi dan diangkat bersama dengan tumor ginjal kanan, vena cava inferior disiram dengan heparin saline, jahitan CV-5 ditutup Vena cava inferior dibilas dengan heparin saline dan ditutup dengan jahitan CV-5. Vena ginjal kiri, vena cava infrarenal, dan forsep pemblokiran vena cava infrahepatik dilepaskan secara bergantian.
2 Hasil
Semua 8 prosedur berhasil, tanpa emboli paru intraoperatif.
Ujung proksimal trombus kanker vena cava inferior adalah 2,0-6,0 cm dari pembukaan atrium kanan, 6 kasus tipe III dan 2 kasus tipe II, yang konsisten dengan temuan CT pra operasi.
Dalam tujuh kasus, trombus kanker tidak jelas melekat pada dinding vena kava inferior dan seluruh trombus diangkat. Dalam satu kasus (kasus 7), trombus kanker melekat erat pada dinding vena kava inferior dan pembukaan vena renalis kanan vena kava inferior disusupi oleh tumor, sehingga trombus terfragmentasi selama reseksi.
Pada 6 kasus tipe III, blok portal hepatik intraoperatif berlangsung selama 10-17 menit dan tidak ada perubahan signifikan dalam fungsi hati setelah operasi. Tekanan darah sistolik turun 20-40 mmHg selama blok vena cava inferior pasca-hepatik, dan semua 6 kasus menjalani blok aorta abdominal. Tidak ada fluktuasi tekanan darah yang signifikan selama blok vena cava inferior infrahepatik intraoperatif pada dua kasus tipe II.
Tidak ada komplikasi intraoperatif atau kematian perioperatif.
3 Diskusi
Karsinoma sel ginjal adalah tumor ganas yang umum pada saluran kemih, dan trombosis vena ginjal dan vena kava inferior dapat terjadi pada sekitar 4%-10% pasien dengan kanker ginjal pada periode yang sama, di mana 2%-16% dapat meluas ke atrium kanan. Pada tahun 1972, Skinner dkk. melaporkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sebesar 55% untuk kanker ginjal radikal dengan pengangkatan total trombus [2]. Sekarang secara umum diterima bahwa jika tidak ada metastasis lokal atau jauh yang ditemukan, prognosisnya masih baik dengan reseksi radikal kanker ginjal bersamaan dengan pengangkatan trombus vena renalis dan pengangkatan trombus vena cava inferior [3].
Masalah yang paling kritis selama pembedahan adalah mencegah emboli paru yang disebabkan oleh kompresi vena cava inferior selama pembebasan tumor. Dalam literatur, kontrol intraoperatif vena cava inferior proksimal atau sirkulasi ekstrakorporeal dan penangkapan hipotermia dalam telah digunakan untuk mencegah dislodgement [4,5]. Pendekatan pembedahan spesifik yang dipilih tergantung pada tingkat perluasan trombus kanker ke dalam vena kava inferior dan ada tidaknya invasi dinding vena kava inferior. Untuk trombosis vena cava inferior tipe IV (suprahepatik), sekarang secara umum diterima bahwa sirkulasi ekstrakorporeal (dengan atau tanpa penangkapan hipotermik dalam) adalah metode yang paling aman dan paling efektif, sedangkan untuk tipe I (vena renalis) dan tipe II (subhepatik), karena rendahnya lokasi trombus, nefrektomi radikal standar dan blok vena cava inferior subhepatik digunakan. Dislodgement trombus kanker tidak dapat sepenuhnya dihindari. Untuk trombosis vena kava inferior tipe III (intrahepatik) beberapa penulis menganjurkan sirkulasi ekstrakorporeal, yang memiliki keuntungan memungkinkan ahli bedah untuk menghilangkan trombus dengan nyaman dalam lingkungan tanpa darah dan memungkinkan pengamatan yang cermat untuk mencegah beberapa trombus menempel pada dinding pembuluh darah dan tidak dikeluarkan, membuat prosedur ini aman [6]. Namun, disfungsi koagulasi, cedera iskemik lokal, dan gejala sisa neurologis dapat terjadi setelah sirkulasi ekstrakorporeal dan sirkulasi kriopause dalam. Oleh karena itu juga telah dianjurkan bahwa vena cava inferior harus diblokir di belakang hati subdiaphragmatik secara intraoperatif untuk mencegah pelepasan embolus kanker dan untuk secara efektif mengontrol perdarahan tanpa membangun sirkulasi ekstrakorporeal [7]. Hal ini akan membuatnya tidak mungkin untuk menghindari menggerakkan hati dan menekan trombus kanker dalam vena kava inferior segmen intrahepatik ketika membebaskan vena kava inferior hepatik posterior.
Oleh karena itu, jika alat pelindung yang mencegah dislodgement trombus kanker di ujung proksimal vena kava inferior ditempatkan sebelum membebaskan tumor, tidak perlu khawatir tentang dislodgement trombus kanker selama pembebasan tumor intraoperatif, dan filter penangkap vena kava inferior yang digunakan untuk mencegah dislodgement trombus vena dalam dapat digunakan untuk menangkap trombus kanker di vena kava inferior yang lebih besar dari volume trombus vena dalam inferior. Namun, tidak seperti pencegahan dislodgement DVT ekstremitas bawah, ada beberapa persyaratan bagi filter untuk mencegah dislodgement trombus kanker: 1) filter dapat dengan mudah dilepas pascaoperasi untuk menghindari pasien minum obat antikoagulan dalam waktu lama setelah operasi; 2) filter dapat diamankan dengan benar di ruang terbatas antara ujung proksimal trombus kanker dan pembukaan atrium kanan untuk mencegah filter terlepas ke atrium kanan. Di antara filter vena cava tertambat yang tersedia, filter vena cava inferior sementara Tempofilter II memenuhi persyaratan ini. Filter ditanamkan pada vena jugularis interna kanan dan diamankan ke vena kava inferior dengan batang pengantar. Selama ujung proksimal embolus kanker lebih dari 2 cm dari pembukaan atrium kanan, filter dapat dipasang dengan aman.
Karena filter vena cava inferior temporer Tempofilter II memerlukan setidaknya 2 cm fiksasi vena cava inferior, metode ini dapat digunakan untuk tipe I, II dan III tetapi tidak untuk emboli tipe IV.
Masalah lain dalam trombektomi vena kava inferior adalah pengendalian perdarahan, yang lebih mudah dilakukan pada vena kava inferior untuk trombosis tipe I dan II, sedangkan untuk trombosis tipe III kami menggunakan metode blok aliran darah hati secara keseluruhan. Namun, tekanan darah pasien sangat berfluktuasi selama blok vena kava hepatik inferior posterior, sehingga ahli anestesi diharuskan bekerja sama dengan ekspansi cepat melalui vena tungkai atas sebelum blok. Jika tekanan darah masih tidak stabil, asisten dapat diinstruksikan untuk menekan aorta perut ke arah tulang belakang pada bidang arteri ginjal, yang secara signifikan dapat meningkatkan tekanan darah.