I. Kelompok sasaran
Pasien dalam kelompok risiko standar dan menengah dengan diagnosis pertama leukemia limfoblastik akut masa kanak-kanak (ICD-10:C91.0).
II. Dasar Diagnostik
Menurut Panduan Diagnosis Klinis dan Pengobatan Sub-jilid Pengobatan Internal Pediatrik (diedit oleh Asosiasi Medis Tiongkok, Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat), Zhu Futang Pediatri Praktis (edisi ke-7) (Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat), Kriteria Diagnostik dan Efikasi untuk Gangguan Darah (edisi ke-3) (diedit oleh Zhang Zhinan dan Shen Ti, Rumah Penerbitan Sains).
(i) Pemeriksaan fisik: mungkin ada demam, kulit pucat dan selaput lendir, bintik-bintik perdarahan dan petechiae pada kulit, pembesaran kelenjar getah bening dan hati serta limpa, dan nyeri tekanan sternum.
(ii) Jumlah dan klasifikasi sel darah.
(iii) Pemeriksaan sumsum tulang: morfologi (termasuk pemeriksaan histokimia).
(iv) Imunofenotipe.
(v) Sitogenetika: analisis kariotipe, FISH (jika perlu).
(vi) Gen-gen yang terkait Leukaemia.
III. Kriteria pengelompokan risiko
(i) Kelompok risiko standar: semua hal berikut ini harus dipenuhi secara bersamaan.
1. Usia ≥1 tahun dan <10 tahun; 2. WBC <50×109/L; 3. Respon yang baik terhadap prednison (sel leukemik darah perifer <1×109/L pada hari ke-8); 4, Non-T-ALL; 5, B-ALL yang tidak matang; 6, Tidak ada t(9;22) atau gen fusi BCR/ABL; Tidak ada t(4;11) atau gen fusi MLL/AF4; Tidak ada t(1;19) atau gen fusi E2A/PBX1; 7. Sumsum tulang menunjukkan M1 (promyelocytes <5%) atau M2 (promyelocytes 5%-25%) pada hari ke-15 pengobatan dan remisi lengkap pada hari ke-33. (ii) Kelompok risiko menengah: 4 kondisi berikut ini harus dipenuhi secara bersamaan. 1, tidak ada t(9;22) atau gen fusi BCR/ABL; 2. Respon yang baik terhadap prednison (<1×109/L sel leukemia darah perifer pada hari ke-8); 3, sumsum tulang M3 (promyelocytes >25%) pada hari ke-15 terapi remisi induksi risiko standar atau sumsum tulang M1/M2 pada hari ke-15 terapi remisi induksi risiko menengah;
4. MRD <10-2 pada hari ke-33 jika pengujian penyakit residu mikroskopis (MRD) tersedia. Sekurang-kurangnya satu dari kondisi berikut ini juga terpenuhi. 5, WBC ≥ 50 x 109/L; 6, Usia ≥ 10 tahun; 7, T-ALL; 8, Positif untuk gen fusi t(1;19) atau E2A/PBX1; 9, Usia <1 tahun dan tidak ada penataan ulang gen MLL. (iii) Kelompok risiko tinggi: salah satu dari kondisi berikut ini harus dipenuhi. 1. Respon yang buruk terhadap prednison (sel leukemia darah perifer >1 x 109/L pada hari ke-8);
2. t(9;22) atau gen fusi BCR/ABL positif;
3. t(4;11) atau positif untuk gen fusi MLL/AF4;
4, M3 sumsum tulang pada hari ke-15 pengobatan remisi induksi risiko menengah;
5. sumsum tulang secara morfologis tidak tersisa (>5%) pada hari ke-33, M2/M3;
6, MRD ≥ 10-2 pada hari ke-33 jika tersedia, atau MRD ≥ 10-3 pada minggu ke-12.
IV. Dasar untuk memilih rencana pengobatan
Menurut Panduan Diagnostik Klinis dan Pengobatan Klinis-Sub-Jilid Pengobatan Internal Anak (diedit oleh Asosiasi Medis Tiongkok, Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat), Zhu Futang Practical Paediatrics (edisi ke-7) (Rumah Penerbitan Kesehatan Rakyat)
(I) Regimen kemoterapi induksi awal.
Regimen VDLP (D).
Vincristine (VCR) 1.5mg・m-2・d-1 seminggu sekali, total 4 kali, jumlah absolut maksimum tidak melebihi 2mg setiap kali; eritromisin (DNR) 30mg・m-2・d-1 seminggu sekali, total 2-4 kali; L-asp 5000-10000u・m-2・d-1, total 6-10 kali;
Prednison (PDN) 45-60mg・m-2・d-1, d1-28, menurun hingga berhenti pada hari ke 29-35. Atau PDN 45-60mg/m-2/d-1, d1-7, deksametason (DXM) 6-8mg/m-2/d-1, d8-28, diruncingkan untuk berhenti pada hari ke 29-35.
Uji coba PDN d1-7, mulai dengan 25% dosis penuh, secara bertahap meningkat ke dosis penuh sesuai dengan respons klinis, dosis kumulatif >210mg・m-2 selama 7 hari, kurangi dosis awal (0,2-0,5mg・kg-1・d-1) untuk pasien dengan beban tumor besar untuk menghindari sindrom lisis tumor, penilaian d8.
(ii) Terapi konsolidasi pasca-remisi.
1. Regimen CAM:
Siklofosfamid (CTX) 800-1000mg・m-2・d-1 untuk 1 dosis; sitarabin (Ara-C) 75-100mg・m-2・d-1 selama 7-8 hari; 6-merkaptopurin (6-MP) 60-75mg・m-2・d-1 selama 7-14 hari. Ulangi rejimen CAM sekali untuk pasien dalam kelompok risiko menengah.
2. rejimen mM.
Metotreksat dosis tinggi (MTX) 3-5g/m-2/d-1 setiap dua minggu selama 4-5 dosis; kalsium tetrahidrofolat (CF) 15mg/m-2 setiap 6 jam sekali selama 3-8 dosis, disesuaikan dengan kadar MTX dalam darah; 6-MP 25mg/m-2/d-1 selama tidak lebih dari 56 hari, disesuaikan dengan WBC. Hidrasi dan alkalinisasi diperlukan selama rejimen di atas.
(iii) Terapi intensif tertunda.
1. Regimen VDLP (D): VCR 1,5mg・m-2・d-1 seminggu sekali selama 3 kali, dosis absolut maksimum tidak melebihi 2mg setiap kali; DNR atau Adriamycin (ADR) 25-30mg・m-2・d-1 seminggu sekali selama 1-3 kali; L-asp 5000-10000u・m-2・d-1 selama 4-8 kali; PDN 45- 60mg・m-2・d-1 atau DXM 6-8mg・m-2・d-1, d1-7, d15-21.
2. Regimen CAM:
CTX 800-1000mg・m-2・d-1 untuk 1 dosis; Ara-C 75-100mg・m-2・d-1 selama 7-8 hari; 6-MP 60-75mg・m-2・d-1 selama 7-14 hari. Pasien dalam kelompok risiko menengah dimasukkan ke dalam terapi pemeliharaan selama 8 minggu (yaitu dengan rejimen 6-MP + MTX selama 8 minggu, seperti yang dijelaskan di bawah ini). Pasien dalam kelompok risiko menengah mengulangi rejimen VDLP(D) dan CAM di atas satu kali.
(iv) Regimen pemeliharaan.
1. Regimen 6-MP + MTX: 6-MP 50mg・m-2・d-1, oral terus menerus pada waktu tidur dengan perut kosong; MTX 15-30mg・m-2, seminggu sekali, secara oral atau intramuskular, sampai penghentian pengobatan (2,5-3 tahun untuk pria, 2-2,5 tahun untuk wanita). Sesuaikan dosis obat dalam rejimen sesuai dengan WBC.
2. Regimen VD (dimasukkan setiap 4-8 minggu selama regimen 6-MP + MTX).
VCR 1,5mg・m-2・d-1, 1 dosis, dosis absolut maksimum tidak melebihi 2mg per dosis; DXM 6-8mg・m-2・d-1, d1-7.
(v) Pengendalian leukemia saraf pusat (CNSL): pungsi lumbal dan injeksi intratekal sekurang-kurangnya 16-24 kali. MTX saja atau suntikan intratekal tiga kali lipat dapat diberikan sesuai dengan pengelompokan risiko dengan dosis obat berikut.
MTX: 6mg untuk usia <12 bulan, 9mg untuk usia 12-36 bulan, 12,5mg untuk usia >36 bulan; Ara-C: 15mg untuk usia <12 bulan, 25mg untuk usia 12-36 bulan, 35mg untuk usia >36 bulan; DXM: 2,5mg untuk usia <12 bulan, 2,5mg untuk usia 12-36 bulan, 5mg untuk usia >36 bulan. anak-anak didiagnosis dengan CNSL pada kunjungan pertama Anak-anak yang didiagnosis dengan CNSL pada saat diagnosis awal tidak akan diobati dengan radioterapi jika mereka berusia <1 tahun, sedangkan mereka yang berusia ≥1 tahun akan diobati dengan dosis radioterapi kranial yang sesuai. V. Pemilihan jalur menurut status penyakit pasien Jalur klinis untuk ALL anak usia dini primer dan jalur klinis untuk ALL anak dalam remisi lengkap (CR) (terlampir). VI. Kriteria biaya referensi (i) Standar biaya referensi penuh rata-rata untuk pasien dalam kelompok risiko standar dikendalikan agar berada dalam RMB 80.000. (ii) Standar biaya referensi penuh rata-rata untuk pasien dalam kelompok risiko menengah dibatasi hingga RMB 150.000.