Istilah bedah bypass jantung sudah tidak asing lagi bagi masyarakat saat ini, tetapi proses pembentukannya cukup berliku, memakan waktu lebih dari 40 tahun sejak eksplorasi awal hingga pengakuan formal atas cangkok bypass arteri koroner klasik (juga dikenal sebagai bedah bypass jantung) oleh komunitas medis.
Meskipun para dokter telah mengenali gejala angina sejak tahun 1759, namun hanya pereda gejala yang tersedia untuk waktu yang lama dan tidak ada obatnya, dan pencarian pengobatan bedah untuk penyakit jantung koroner dimulai lebih dari 160 tahun kemudian. Kisah pada masa ini, terutama kegagalan awal yang membuat malu komunitas bedah, merupakan sejarah yang tidak banyak diketahui karena jarang disebutkan dalam buku-buku teks.
Pada tahun 1920-an, beberapa ahli bedah percaya bahwa simpatektomi pada leher dan dada akan meredakan serangan angina. Konsekuensi dari hal ini adalah bahwa pasien merasa bahwa angina mereka berkurang, tanpa menyadari bahwa patologi penyakit jantung koroner belum membaik secara signifikan dan iskemia miokard masih terjadi. Bahkan jika iskemia miokard telah terjadi, rasa sakitnya tidak terlalu terasa karena sarafnya telah dipotong. Pasien mungkin berpikir bahwa kondisinya telah membaik dan secara tidak sadar meningkatkan jumlah aktivitas, yang dapat membuat iskemia miokard menjadi lebih buruk daripada sebelum operasi. Tanpa prosedur ini, ketika serangan angina terjadi, pasien setidaknya akan dipaksa untuk mengurangi aktivitas dan berbaring dengan tenang di tempat tidur, yang akan mengurangi konsumsi oksigen ke seluruh tubuh dan mengurangi iskemia miokard. Dengan demikian, prosedur ini, yang tampaknya dapat meringankan serangan yang menyakitkan, sebenarnya merupakan lonceng kematian bagi pasien.
Prosedur lain yang muncul beberapa waktu kemudian juga hampir sama terkenalnya. Teori pada saat itu adalah bahwa dengan mengurangi metabolisme tubuh, maka akan ada lebih sedikit episode angina. Ada tingkat kebenaran dalam argumen ini, tetapi tiroidektomi parsial, yang dilakukan oleh beberapa ahli bedah berdasarkan teori ini, menyebabkan penderitaan yang luar biasa pada pasien. Karena kelenjar tiroid adalah organ endokrin yang penting dalam tubuh dan hormon tiroid terlibat dalam sebagian besar aktivitas metabolisme tubuh, ketika ahli bedah mengangkat sebagian kelenjar tiroid, frekuensi serangan angina berkurang, tetapi efek dari hormon tiroid sangat luas sehingga hasil dari membuang air mandi dengan bayi adalah tubuh dibiarkan dalam keadaan kekurangan hormon tiroid yang parah setelah operasi. Hal ini seperti memanjat keluar dari api dan jatuh ke dalam ruang bawah tanah yang membeku; lebih buruk daripada kematian.
Beberapa ahli menyebut upaya ini memiliki “efek yang kecil”, yang menurut saya meremehkan. Tidak ada gunanya melebih-lebihkan kasus penjelajahan yang membabi buta, dan kegagalan adalah kegagalan. Tetapi kita perlu tahu, bahwa alasan utama dari kesalahan tersebut adalah kendala teoretis pada waktu itu. Tetapi ketika saya menggali tumpukan kertas untuk memeriksa keadaan pengetahuan medis tentang angina pektoris pada saat itu, saya dikejutkan oleh fakta bahwa orang lain telah membuat wawasan nyata satu dekade sebelumnya! Beliau menggambarkan tanda dan gejala infark miokard dan menunjukkan bahwa infark terjadi akibat trombosis koroner yang disebabkan oleh cedera iskemik miokard. Sayangnya, pada saat itu, laporannya tidak menarik banyak perhatian dan banyak orang masih menganggap manifestasi klinis serangan jantung akut sebagai stroke atau masalah pencernaan, dan baru setelah penggunaan elektrokardiografi secara luas, profesi medis secara bertahap menerima teori ini.
Kebenaran tidak selalu diterima oleh kebanyakan orang pada awalnya, dan upaya manusia untuk menaklukkan penyakit selalu ada harganya. Mungkin para pendiri dua prosedur yang disebutkan di atas mungkin tidak menyadari teori Herrick, tetapi sampai penggunaan mesin jantung-paru ditetapkan, pembedahan pada jantung sangat tabu, yang mungkin merupakan alasan utama mengapa mereka tidak melakukannya. Sejujurnya, sebelum operasi bypass arteri koroner menjadi prosedur klasik, ada beberapa prosedur yang didasarkan pada teori yang benar pada waktu itu, yang, meskipun jauh dari sempurna, adalah positif bagi pasien itu sendiri dan untuk kemajuan disiplin ilmu, setidaknya dalam arti bahwa mereka tidak ‘keluar jalur’.
Claude Beck di Cleveland, misalnya, percaya bahwa meningkatkan suplai darah ke miokardium akan meringankan episode angina pektoris, sehingga pada saat itu ia mengembangkan serangkaian prosedur inventif yang mencakup regenerasi pembuluh darah permukaan jantung dengan mengikis atau menyiram rongga perikardial secara mekanis dengan bahan kimia, menyebabkan adhesi antara perikardial yang kotor dan berdinding; memindahkan otot pektoralis mayor ke perikardial dengan ujung pembuluh darah; mempersempit sinus koroner untuk meningkatkan tekanan perfusi arteri koroner. tekanan perfusi arteri koroner. Meskipun prosedur-prosedur ini telah digunakan sampai batas tertentu, para dokter pada waktu itu masih menebak-nebak apa yang sebenarnya terjadi dengan penyakit arteri koroner, karena tingkat diagnosis pada waktu itu belum dapat menentukan luasnya stenosis koroner dan lokasi penyumbatan. Untungnya, angina pasien membaik melalui prosedur revaskularisasi tidak langsung. Bagian dari prosedur ini dimaksudkan untuk meningkatkan suplai darah ke miokardium dan hal ini berhasil, itulah sebabnya saya percaya bahwa upaya ini tidak “melenceng”.
Setelah Perang Dunia Kedua, Vineberg di McGill University di Kanada merancang sebuah prosedur yang sudah menjadi prototipe untuk pencangkokan bypass arteri koroner. Ia menyusun gagasan untuk membebaskan arteri mamaria internal dari dinding dada dan mencangkokkan pembuluh darah ini ke dalam saluran miokard untuk meningkatkan aliran darah ke jantung dengan menggunakan aliran kolateral. Setelah percobaan berulang kali dengan hewan, Vineberg menerapkannya secara klinis pada tahun 1950 dengan hasil yang baik. Angka kematian untuk prosedur ini adalah 6% pada saat itu dan tidak diadopsi oleh dokter lain hingga pertengahan tahun 1960-an karena Vineberg tidak memiliki bukti yang kuat untuk meyakinkan rekan-rekannya bahwa prosedur ini akan memperbaiki gejala.
Hingga saat ini, penyakit arteri koroner telah dievaluasi terutama berdasarkan riwayat pasien, keluhan, EKG dan tes laboratorium yang relevan, yaitu tindakan diagnostik belum meningkat secara signifikan dibandingkan dengan era prosedur Beck sebelum Perang Dunia II. Dalam kondisi ini, prosedur Vineberg mungkin merupakan tingkat perawatan tertinggi yang tersedia pada saat itu. Namun, insiden kucing buta secara signifikan memajukan tingkat pemahaman tentang penyakit jantung koroner dan secara langsung mengarah pada munculnya operasi bypass arteri koroner sebagai suatu kemungkinan.
Arteriografi perifer sudah cukup umum dilakukan pada tahun 1950-an, tetapi tidak ada yang berani melakukan angiogram koroner, karena percaya bahwa suntikan kontras langsung ke dalam arteri koroner akan menyebabkan henti jantung atau infark miokard. Pada saat itu, pencitraan jantung sudah tersedia, tetapi dengan kateter yang hanya dapat mengakses akar aorta, berapa banyak kontras yang dapat disuntikkan ke dalam arteri koroner, bahkan jika sejumlah besar kontras disuntikkan? Lagi pula, diameter internal arteri koroner utama hanya 3 hingga 4 mm, sehingga arteri koroner secara alami tidak dapat divisualisasikan dengan baik, dan hal ini tentu saja tidak memberikan informasi yang efektif kepada dokter tentang perubahan patologis pada arteri koroner.
Suatu hari di tahun 1958, Frank Mason Sones, seorang ahli jantung di Rumah Sakit Cleveland, sedang bersiap-siap untuk melakukan kardiogram pada pasien berusia 27 tahun ketika kateter masuk ke dalam akar aorta pasien. Sones yang tidak sadar mulai mendorong media kontras seperti biasa, sehingga dosis 30 ml disuntikkan langsung ke arteri koroner kanan pasien. …… Ketika Sones menyadari bahwa ada sesuatu yang tidak beres dan menyadari bahwa pasien berada dalam bahaya serangan jantung atau infark, ia segera mulai mempersiapkan resusitasi. Namun, secara mengejutkan, tidak ada yang terjadi dan pasien tidak terluka, dengan irama jantung yang normal dan parameter enzimatik yang normal. Pasien merasa senang karena tidak ada yang terjadi padanya. Sones terkejut dengan hasil radiografi berikutnya, yang dengan jelas menunjukkan kondisi arteri koroner kanan pasien, yang belum pernah terjadi sebelumnya. Keterkejutan itu diikuti oleh momen ekstasi saat dewa-dewa takdir mendorong Sones ke dalam portal era baru.
Ketika Sones mengulangi prosedur ini pada pasien kedua, ia yakin bahwa angiografi koroner aman dan layak dilakukan. Dia menghabiskan hampir tiga tahun untuk menyempurnakan rincian tes ini, melakukan ratusan angiografi koroner dan membawa komunitas medis selangkah lebih maju dalam memahami penyakit jantung koroner. Sejak saat itu, masyarakat akhirnya memiliki indikator yang dapat diandalkan dan obyektif untuk evaluasi penyakit jantung koroner dan kriteria untuk menilai efektivitas bedah koroner.
Dalam dunia kedokteran, penggunaan gejala dan tanda sebagai indikator utama untuk memperkirakan kondisi, dalam beberapa kasus, lebih akurat; pada radang usus buntu, misalnya, rasa sakit di perut bagian kanan bawah semakin memburuk seiring dengan tingkat keparahan lesi usus buntu. Namun demikian, gejala angina pektoris, dengan sendirinya, tidak sepenuhnya mencerminkan tingkat keparahan penyakit arteri koroner. Dalam beberapa kasus, seorang pasien mungkin secara subyektif sangat bergejala tetapi mungkin berisiko kecil mengalami kematian mendadak jika stenosis terbatas pada arteri koroner kanan; sebaliknya, seorang pasien dengan gejala yang sangat ringan mungkin berisiko tinggi jika lesi utama terkonsentrasi di cabang anterior descending arteri koroner kiri (yang mempersarafi area terbesar dari miokardium yang memasok darah). Lebih penting lagi, pada hampir 20% pasien, episode pertama dapat berupa infark masif yang fatal tanpa peringatan. Munculnya angiografi koroner tidak diragukan lagi merupakan peristiwa penting dalam perkembangan bedah koroner, yang mengarah pada tingkat pemahaman baru tentang penyakit arteri koroner dan menciptakan kondisi dasar untuk pembuatan pencangkokan bypass arteri koroner, karena hanya jika ahli bedah mengetahui di mana letak stenosis, maka dimungkinkan untuk menyeberanginya dengan menggunakan jembatan pembuluh darah.
Pada tahun 1963, Sones melakukan angiogram koroner pada dua pasien dari Kanada, yang keduanya sebelumnya telah menjalani prosedur Vineberg. Pada pasien pertama tidak ada temuan spesifik, sedangkan pada pasien kedua cangkok menunjukkan pembuluh darah kolateral yang luas pada cabang turun anterior kiri, sebuah temuan yang tentu saja mengkonfirmasi nilai dari prosedur Vineberg. Oleh karena itu, Donald Effler di rumah sakit mulai menerapkan prosedur ini dan mengevaluasi pasien pasca operasi dengan angiografi koroner, dan melaporkan hasil yang baik. Setelah itu, barulah prosedur yang dirancang oleh Vineberg diperkenalkan pada pertengahan tahun 1960-an.
Di antara rekan-rekan yang bekerja dengan Sones adalah ahli bedah Argentina René Gerónimo Favaloro, yang kisahnya menonjol, bahkan dalam sejarah perkembangan bedah jantung, yang telah dicirikan oleh sejumlah ahli, dan merupakan kontribusi gabungan dari Sones dan Favaloro yang benar-benar meluncurkan era besar bedah koroner dalam sejarah medis. Era besar bedah koroner.
René Gerónimo Favaloro lahir pada tanggal 14 Juli 1923 di La Plata, Argentina, dari seorang ayah yang berprofesi sebagai tukang kayu dan ibu yang berprofesi sebagai penjahit. Dia sangat dipengaruhi oleh ide-ide altruistik sebelum memasuki sekolah kedokteran, yang mungkin memainkan peran besar dalam pengembangan kariernya di kemudian hari, dan pada tahun 1948, setelah lulus dari Universitas Nasional La Plata dengan pujian, dia ingin menjadi ahli bedah toraks. Pada saat itu, Argentina diperintah oleh Partido de Justicia del Perón (jalan ketiga dari kapitalisme dan komunisme) dan dia harus mendaftar ke Partido de Justicia del Perón jika dia ingin belajar bedah toraks di rumah sakit besar. Hal ini hampir merupakan prosedur rutin pada saat itu, dan diperlukan jika seseorang ingin bekerja di rumah sakit universitas atau tempat lainnya. Namun untuk beberapa alasan, orang ini sangat jijik dengan formalitas ini sehingga setelah 24 jam berunding, dia benar-benar mendekati dekan dan berkata, “Mengapa saya harus menandatangani omong kosong ini ketika Anda tahu bahwa saya belajar dengan giat, bekerja keras, dan menjadi yang terbaik di kelas saya? Dekan berkata, “Jika Anda menolak untuk menandatanganinya, kami tidak bisa memberikan kesempatan itu. Pada titik ini, tentu saja, suasananya tidak menyenangkan dan Favaloro memutuskan untuk tidak menandatanganinya.
Dalam sebuah artikel yang ditulis pada tahun 1998, ia mengatakan: “Takdir saya membawa saya menjadi seorang dokter desa di sebuah desa kecil di barat daya Pampas pada bulan Mei 1950”. Pilihan pribadi dan tanpa disadari oleh Favaloro memungkinkan penduduk Pampas untuk mendapatkan manfaat.
Di Pampas, ia mendirikan sebuah klinik, dan dua tahun kemudian saudara laki-lakinya lulus dan datang untuk membantu. Bersama-sama, kedua bersaudara ini bekerja keras untuk membangun ruang operasi, laboratorium, dan peralatan sinar-X terbaik yang tersedia pada saat itu. …… Tidak mungkin membayangkan bagaimana kedua bersaudara ini dapat bertahan selama 12 tahun yang sibuk dalam situasi yang sulit itu, di dalam dan di luar, dan mereka menjadi dokter umum sejati. Selain kegiatan pengobatannya, ia juga dengan giat mendidik penduduk setempat tentang kesehatan, mempopulerkan pemeriksaan kehamilan, melatih bidan, dan mempopulerkan pengetahuan perawatan kesehatan dasar. Di Amerika Latin pada waktu itu, kondisi medis relatif buruk, dan tingkat kematian akibat diare pada anak saja sekitar 200 per 1.000. Melalui upaya kedua bersaudara ini, kesehatan penduduk setempat meningkat pesat.
Pada tahun 1962, ia meninggalkan praktiknya di tangan saudara-saudaranya dan terbang bersama istrinya ke Cleveland, Amerika Serikat, di mana pahlawan legendaris selama 12 tahun di pampas itu akan membuat hidupnya sukses.
Favaloro segera mengatasi kendala bahasa dan lulus ujian medis di Amerika Serikat. Meskipun ada banyak pemuda berbakat yang belajar bedah kardiotoraks di ruang operasi bersama-sama, Favaloro, bagaimanapun juga, adalah seorang dokter dengan pengalaman klinis bertahun-tahun, sehingga dia dengan cepat membuktikan dirinya dan menjadi teman dekat dengan banyak dokter. Setiap hari, setelah bekerja, Favaloro akan membawa pulang setumpuk angiogram koroner untuk dilihat, dan jika ia tidak dapat memahami sesuatu, ia akan meminta saran dari Sones keesokan paginya, dan Sones dengan senang hati memberikan saran.
Pada tahun 1966, Favaloro melakukan operasi bypass arteri koroner pertama di dunia dengan menggunakan vena saphena (vena superfisial di kaki) di Rumah Sakit Cleveland (Dr. Sabiston melakukan bypass arteri koroner saphena pertama di dunia pada tahun 1962, namun pasien meninggal tiga hari kemudian karena trombosis akut pada bagian proksimal anastomosis) dan menentukan rincian teknis dari jantung terbuka median dan ujung lateral pembuluh darah. Ketika Asosiasi Jantung Dunia bertemu di London pada tahun 1970, presentasi Favaloro membuat sebagian besar akademisi dan dokter yang hadir menjadi kagum dan mereka menjadi yakin bahwa operasi bypass arteri koroner dapat mencegah kematian jantung mendadak pada pasien koroner dan memperpanjang usia mereka. Setelah konferensi, seorang dokter dengan bercanda mengatakan, “Saya tidak percaya betapa rendahnya angka kematian untuk operasi arteri koroner,” dan Favaloro berkata dengan serius, “Saya tidak dapat menerima bahwa ada orang yang meragukan data kami, dan pintu Rumah Sakit Cleveland selalu terbuka untuk Anda datang dan memeriksanya. Faktanya, banyak sarjana yang pergi ke Rumah Sakit Cleveland, tetapi tentu saja, mereka pergi untuk belajar. Ketika operasi bypass arteri koroner tersedia di seluruh dunia dan teori serta rutinitas prosedur ini semakin matang, era baru dalam era bedah koroner secara resmi dimulai.
Kontribusi Favaloro dan Sones selama periode ini merevolusi pemahaman tentang penyakit arteri koroner dan sangat memengaruhi pengobatan penyakit arteri koroner, termasuk pendekatan medis dan bedah, dan ketika bedah koroner sedang meningkat, penyakit dalam juga tidak berhenti. Keberhasilan penempatan stent pada arteri koroner oleh Dr. Sigwart pada tahun 1987 sebenarnya sama dengan teknik angiografi koroner yang ditemukan oleh Sones. Munculnya stenting intervensi memulai lebih dari 20 tahun persaingan sengit antara bedah jantung dan kardiologi di bidang revaskularisasi jantung, sesuatu yang tidak pernah terbayangkan oleh kedua sahabat dalam sejarah pengobatan penyakit arteri koroner.
Kisah pencangkokan bypass arteri koroner sebenarnya dapat berakhir di sini, meninggalkan lebih banyak detail teknis dan kontroversi untuk didiskusikan oleh profesi medis. Namun, saya tidak dapat menahan diri untuk tidak menceritakan bagaimana Favaloro berakhir.
Karier Favaloro telah mencapai puncaknya dengan pertemuan akademis tahun 1970, tetapi ketika semua orang mengira dia akan melanjutkan kariernya di Amerika Serikat, dia tiba-tiba memutuskan untuk kembali ke Argentina, ke tempat di mana dia lebih dibutuhkan.
Kembali ke Argentina pada tahun 1971, ia masuk ke sebuah rumah sakit swasta, yang pada akhirnya dibangunnya menjadi pusat kekuatan medis di Amerika Selatan, dan mendirikan Favaloro Foundation untuk membantu masyarakat miskin yang tidak mampu berobat ke dokter. Tujuannya adalah agar tidak ada seorang pun yang dicegah untuk menemui dokter karena mereka tidak mampu membayarnya, dan dalam otobiografi tahun 1997 ia mengatakan bahwa masyarakat kita telah menjadi berorientasi pada uang, bahwa uang kekuasaan dan kesenangan telah menjadi hal yang paling penting, dan bahwa profesi medis telah mengikutinya, dengan sebagian besar dokter melakukan pekerjaan yang sangat baik tetapi banyak yang terbebani oleh materialisme. Kadang-kadang ketika saya ikut serta dalam perdebatan akademis, saya tidak tahu apakah beberapa orang memperdebatkan kebenaran dalam dunia kedokteran atau membela dompet mereka atau perusahaan tempat mereka bekerja, dan itu membuat saya sedih untuk mengatakannya, tetapi itu benar. …… Beberapa hal lebih penting daripada uang, saya telah mengoperasi banyak orang yang tidak mampu membayar dan saya tidak menyia-nyiakan waktu di ruang operasi dan tidak ada sepeser pun uang yang keluar dari dompet saya, tidak ada yang dapat dibanggakan dari hal tersebut. Dalam dunia kedokteran, kita seharusnya berlomba-lomba menolong orang, bukan untuk melihat siapa yang menghasilkan lebih banyak uang. …… Pada tanggal 29 Juli 2000, di usia 77 tahun, Favaloro mengucapkan selamat tinggal kepada dunia. Denton A. Cooley menulis dengan penuh haru: “Kami telah kehilangan salah satu dokter terbaik dan paling dihormati, meskipun dia sendiri menolak gelar bapak operasi bypass arteri koroner. …… The people of Argentina have lost a fervent patriot, a talented surgeon and a compassionate hero (dan kepada rakyat Argentina yang telah kehilangan seorang patriot yang bersemangat, seorang ahli bedah yang berbakat, dan pahlawan yang penuh belas kasihan). ahli bedah yang berbakat dan pahlawan yang penuh kasih).
Favaloro, seorang ahli bedah yang telah menyelamatkan banyak nyawa melalui operasi jantung, mengakhiri hidupnya dengan mematahkan jantungnya sendiri dengan pistol. Dalam catatan bunuh dirinya, ia menulis: “Saya sudah muak menjadi pengemis di negaranya sendiri. Pada saat itu, ia memiliki utang sebesar $75 juta, dan beberapa kali mengajukan permohonan kepada pemerintah tidak dijawab. Saya menduga bahwa hatinya telah hancur sesaat sebelum dia menarik pelatuknya.
Pada tahun 2010, tepat sepuluh tahun setelah kematian Favaloro dan 40 tahun setelah operasi bypass jantung didirikan, lebih dari satu juta operasi jantung dilakukan setiap tahun di seluruh dunia, lebih dari 70% di antaranya untuk penyakit arteri koroner, dan puluhan juta orang mendapat manfaat dari operasi arteri koroner, tetapi meskipun demikian, Favaloro tampaknya masih memiliki senyuman di wajahnya, karena masih ada Masih banyak orang di dunia ini yang tidak dapat melakukan perawatan bedah karena kemiskinan.
3. Sayatan anterolateral kanan kecil. Ini adalah sayatan kecil yang dibuat di ruang interkostal di sebelah sternum anterior untuk melakukan prosedur yang mencakup koreksi sederhana penyakit prekordial dan penggantian katup. Sayatan ini lebih kecil daripada sayatan median kecil dan oleh karena itu lebih terbatas pada lesi yang dapat diobati, dan memerlukan sayatan terpisah di pangkal paha untuk kanulasi arteri femoralis untuk membangun sirkulasi ekstrakorporeal. Dengan kata lain, meskipun hanya ada satu sayatan kecil di dada, sebenarnya ada sayatan lain di pangkal paha yang tidak terlihat oleh orang lain. Operasi ini memiliki keuntungan dari segi estetika, tetapi kesulitan operasinya tidak tertahankan. Seperti kata pepatah, “pasien invasif minimal, dokter bedah sangat invasif”, jadi hanya masalah waktu sebelum pendekatan invasif minimal ini dihilangkan.
4. Bedah torakoskopi. Torakoskopi adalah yang pertama kali mendapatkan popularitas dalam bedah toraks, mulai dari reseksi alveolar dan lobektomi parsial yang paling awal hingga pengobatan radikal kanker kerongkongan, dan penggunaannya semakin meluas. Namun, penggunaan torakoskopi dalam bedah jantung masih memiliki sejarah yang relatif singkat. Prosedur yang dapat dilakukan saat ini meliputi koreksi prekordial sederhana, valvuloplasti mitral, penggantian katup mitral, valvuloplasti trikuspid, penggantian katup aorta (yang lebih sulit), pengangkatan aneurisma mukosa atrium, dan ablasi frekuensi radio pada fibrilasi atrium. Keuntungannya adalah sayatannya lebih kecil, dengan hanya dua mata 1-2 cm dan sayatan 4 cm, tetapi bidang pandang pembedahan terlihat dengan sangat baik, dan berkat penggunaan kamera, sering kali dapat diperoleh bidang operasi yang lebih jelas dibandingkan dengan mata telanjang selama penglihatan intrakardiak langsung; keuntungan lainnya adalah penutupan setelah prosedur sangat cepat, tanpa proses yang sangat sulit untuk menutup dada selama operasi jantung terbuka tradisional, dengan perdarahan yang sangat sedikit, yang sangat bermanfaat untuk manajemen pasca operasi, dan Hal ini sangat bermanfaat untuk manajemen pasca operasi dan pemulihan pasien. Kelemahannya adalah bidang bedahnya dua dimensi dan planar, yang membutuhkan pelatihan bagi ahli bedah untuk beradaptasi, dan memiliki kurva pembelajaran yang lebih panjang daripada bedah tradisional; selain itu, instrumen bedah dirancang khusus, tidak seperti yang dimiliki oleh bedah tradisional, dan lebih sulit serta lebih lambat untuk mengoperasikan jahitan dan simpul mikroskopis daripada bedah tradisional, sehingga tidak sesuai untuk prosedur bedah mikro seperti bypass arteri koroner, yang membutuhkan jahitan yang tepat. Meskipun telah ada beberapa upaya untuk melakukan bedah bypass arteri koroner torakoskopi, namun hal ini terbatas pada anastomosis lesi tunggal, seperti arteri mamaria interna kiri-cabang turun anterior, dan belum memungkinkan untuk melakukan anastomosis pada lebih banyak pembuluh darah, serta hasil jangka panjangnya belum diketahui. Kerugian lain dari bedah torakoskopi adalah bahwa bedah ini tidak memerlukan riwayat pembedahan di paru-paru (terutama paru-paru kanan) dan fungsi paru-paru yang baik, karena riwayat pembedahan di paru-paru kanan akan menyebabkan perlengketan di rongga pleura dan mencegah penempatan instrumen torakoskopi, dan paru-paru kanan harus runtuh untuk memberikan visualisasi selama prosedur, sehingga membutuhkan ventilasi satu paru-paru melalui paru-paru kiri saja. Pasien dengan fungsi paru-paru yang buruk yang tidak dapat mentoleransi ventilasi satu paru-paru tidak memenuhi syarat untuk prosedur ini. Selain itu, bedah torakoskopi juga memerlukan sayatan di pangkal paha untuk membuat sirkulasi ekstrakorporeal melalui kanula arteri femoralis. Meskipun total waktu untuk bedah torakoskopi sebanding dengan bedah konvensional jika Anda terampil, namun, dua waktu yang paling penting dalam bedah jantung, yaitu waktu sirkulasi ekstrakorporeal dan waktu blok aorta, jauh lebih lama dibandingkan bedah konvensional, yang berarti jantung Anda harus berhenti dalam waktu yang lebih lama selama prosedur berlangsung, yang dalam beberapa hal bertentangan dengan konsep bedah minimal invasif. konsep pembedahan invasif minimal. Namun secara keseluruhan, torakoskopi masih merupakan prosedur yang paling hemat biaya (mengapa hemat biaya?) pada tahap ini. Karena ada tingkat kekayaan yang tinggi yang akan disebutkan nanti) dan memiliki prospek terbaik untuk bedah jantung invasif minimal.
5. Bedah jantung dengan bantuan robot. Robot di sini adalah Sistem Robot Bedah da Vinci, produk penelitian Amerika dalam teknologi luar angkasa, yang sekarang banyak digunakan dalam urologi, kebidanan dan kandungan, dan bedah umum. Bedah jantung dapat digunakan untuk koreksi prekordial sederhana, valvuloplasti dan penggantian mitral, penggantian katup aorta, valvuloplasti dan penggantian katup trikuspid, pengangkatan aneurisma mukosa atrium, ablasi frekuensi radio fibrilasi atrium, pencangkokan bypass arteri koroner, dan lain-lain. Sistem da Vinci adalah bentuk torakoskopi yang lebih canggih. Prosedur apa pun yang dapat dilakukan secara torakoskopi dapat dilakukan dengan Sistem da Vinci, dan prosedur yang sulit dilakukan secara torakoskopi sering kali dapat dilakukan dengan mudah dengan Sistem da Vinci. Hal ini karena Sistem da Vinci memberikan pandangan tiga dimensi dari bidang bedah, yang sama dengan pandangan langsung dokter bedah dengan mata telanjang, dan juga memiliki efek pembesaran, sehingga bidang bedah menjadi lebih jelas. Selain itu, lengan robotik Sistem da Vinci lebih fleksibel daripada tangan manusia dan memiliki kebebasan yang lebih besar, sehingga memungkinkan gerakan sulit yang tidak dapat dilakukan dengan tangan manusia, memberikan kenyamanan yang luar biasa dalam operasi pembedahan. Sistem da Vinci adalah aplikasi sempurna dari teknologi tinggi modern dalam dunia kedokteran, dan merupakan yang terdepan dalam bedah jantung invasif minimal pada tahap ini. Jadi, apakah Sistem da Vinci begitu sempurna sehingga dapat menggantikan prosedur bedah tradisional? Sayangnya, jawabannya adalah tidak. Pertama-tama, sistem da Vinci adalah satu-satunya di dunia, tidak ada yang lain. Jika Anda ingin memasang mesin, biaya pembelian 20 juta yuan, dan biaya perawatan nanti, adalah investasi yang cukup besar, rumah sakit umum tidak mampu, dan tidak dapat dipopulerkan dalam skala besar, pada saat yang sama, lengan mekanik adalah bahan habis pakai medis, setelah 10 kali penggunaan secara otomatis akan terkunci, hanya dapat membeli yang baru (kapitalis yang benar-benar hitam), bagian dari biaya ini hanya dapat diteruskan kepada pasien untuk Biaya operasi yang mahal pasti akan melebihi kemampuan sebagian besar masyarakat untuk membayar dan kemampuan asuransi kesehatan nasional untuk menanggungnya. Kedua, intervensi robot membuat dokter bedah dan pasien tidak dapat melakukan kontak langsung, dan sebagai gantinya, mesin bertindak sebagai alat untuk mengirimkan instruksi dokter bedah ke lengan robot untuk melakukan pembedahan, yang pasti akan rusak pada suatu saat, dan telah ada laporan di AS tentang mesin yang rusak selama pembedahan dan menyebabkan efek samping pada pasien. Akhirnya, sistem da Vinci masih merupakan lumpektomi dan masih perlu dipilih untuk kelompok pasien yang tepat, dengan beberapa pasien dengan lesi yang kompleks yang ditakdirkan untuk dikecualikan. Kontraindikasi bedah torakoskopi pada dasarnya sama, dan setengahnya lebih kuat, misalnya, masih hanya cocok untuk melakukan anastomosis arteri mamaria interna kiri-cabang turun anterior untuk lesi tunggal pada cabang turun anterior, dan masih belum cocok untuk pencangkokan bypass arteri koroner pada beberapa pembuluh darah.
6. Intervensi intrakaviter. Bukankah kita sedang membicarakan bedah jantung? Bagaimana kita beralih ke terapi intervensi? Ya, pertumbuhan intervensi endoluminal yang brutal menggerogoti kelangsungan hidup bedah jantung. Mari kita putar waktu ke belakang 40 tahun. Ketika pencangkokan bypass arteri koroner pertama kali muncul pada tahun 1970-an, pengobatan penyakit jantung koroner sebagian besar didominasi oleh ahli bedah, dan kemudian teknik intervensi datang dan stent koroner secara bertahap mengguncang dominasi pencangkokan bypass arteri koroner. Anda harus terlebih dahulu pergi ke departemen penyakit dalam untuk mengetahui apakah intervensi dapat dilakukan. Sampai saat ini, pengobatan penyakit arteri koroner masih merupakan tiga serangkai dari terapi obat, terapi intervensi dan bypass arteri koroner, tetapi populasi yang sesuai untuk bypass arteri koroner sudah merupakan kelompok pasien berisiko tinggi yang telah diskrining untuk terapi obat dan terapi intervensi. Mungkinkah suatu hari nanti terapi intervensi akan sangat maju sehingga semua penyakit arteri koroner dapat ditangani secara memuaskan dengan terapi intervensi? Sangat mungkin. Bidang penyakit utama lainnya di mana teknik intervensi telah membuat gebrakan besar dalam 10 tahun terakhir adalah implantasi katup aorta transkateter (TAVI), yang disebut demikian karena katup asli tidak diangkat, melainkan katup prostetik yang baru ditanamkan menekannya dengan kekerasan. Meskipun demikian, terdapat insiden komplikasi dan kematian yang tinggi, sehingga saat ini hanya digunakan pada pasien dengan kelainan katup aorta yang berisiko tinggi, berusia lanjut, dan tidak cocok untuk penggantian katup melalui pembedahan. Pasien yang lebih muda dengan penyakit katup aorta lebih baik dan lebih aman dengan pembedahan konvensional. Valvuloplasti mitral transkateter juga merupakan pengobatan untuk insufisiensi katup mitral, tetapi teknik ini jauh lebih ‘sederhana dan brutal’, dengan menggunakan ‘klip’ khusus, yang dipandu dengan ultrasound, untuk masuk ke dalam rongga jantung dan menjepitkan selebaran katup mitral anterior dan posterior yang mengalami regurgitasi terberat. Regurgitasi kemudian dikurangi dan pasien dibiarkan bertahan selama beberapa tahun sebelum penggantian dengan operasi dipertimbangkan di masa depan jika regurgitasi memburuk lagi. Memang benar bahwa pendekatan ini tidak terlalu invasif dan menghasilkan pemulihan yang lebih cepat, tetapi pendekatan ini sepenuhnya menghilangkan kemungkinan valvuloplasti mitral (perbaikan). Pada area penyakit prekordial, 99% duktus arteriosus arteriosus dapat diobati secara memuaskan dengan oklusi intervensi, dan sebagian besar defek septum atrium dapat ditutup. Penutupan defek septum ventrikel secara intervensi saat ini tidak direkomendasikan karena risiko kerusakan arteri konduksi pada defek septum ventrikel perimembran yang menyebabkan blok AV derajat ketiga dan kebutuhan akan alat pacu jantung permanen, serta risiko kerusakan katup aorta pada defek septum ventrikel subdural yang menyebabkan insufisiensi katup aorta dan kemungkinan perlunya penggantian katup aorta dalam jangka panjang, yang keduanya juga terkait dengan bedah jantung terbuka tradisional, tetapi kemungkinannya sangat kecil. Penyakit prekordial yang lebih kompleks hanya dapat diobati dengan bedah jantung terbuka dan teknik intervensi saat ini sama sekali tidak berdaya.
Sebagai rangkuman, invasif minimal adalah cita-cita yang harus dikejar oleh setiap dokter bedah sepanjang hidupnya. Ketika kita mulai memotong usus buntu sebagai dokter bedah muda, kita semua mungkin membuat sayatan yang relatif besar agar dapat melihat usus buntu dengan lebih jelas, dan ketika Anda sudah sangat terampil dalam hal ini, Anda dapat secara bertahap mengurangi sayatannya, dan pada akhirnya kita semua akan membandingkan siapa yang membuat sayatan terkecil. Namun, sekecil apa pun sayatan yang dibuat, prinsip dasarnya adalah Anda harus yakin bahwa operasi dapat dilakukan dengan aman. Ketika memilih prosedur invasif minimal, penting untuk menggabungkan sumber daya yang Anda miliki, karakteristik kondisi pasien dan tingkat keparahan kondisinya untuk membuat keputusan terbaik demi keselamatan pasien dan tidak hanya mengejar sayatan kecil. Pasien juga harus berhati-hati dalam mendengarkan nasihat dokter mereka, karena kondisi setiap orang tidak sama persis, dan kondisinya mungkin cocok untuk bedah invasif minimal, tetapi tidak cocok untuk Anda.