Kombinasi fluoroquinolon dan warfarin dapat menyebabkan gangguan koagulasi. Menurut Canadian Adverse Drug Reactions Bulletin (Edisi 3, 2004), kasus peningkatan aktivitas antikoagulan akibat kombinasi antibiotik fluoroquinolon dan warfarin telah dilaporkan berulang kali. Mekanisme antikoagulan dari interaksi tersebut adalah: substitusi warfarin dari tempat pengikatan proteinnya; pengurangan flora usus yang menghasilkan vitamin K dan faktor koagulasi dan berkurangnya metabolisme warfarin. Sebagian besar antibiotik fluoroquinolone menghambat metabolisme yang dimediasi sitokrom P450 dan oleh karena itu berpotensi menyebabkan reaksi toksik terhadap obat lain yang digunakan bersamaan, terutama yang memiliki indeks terapeutik yang sempit, seperti warfarin, dengan cara mengurangi klirens obat. Oleh karena itu, diyakini bahwa antibiotik fluoroquinolone dapat meningkatkan efek warfarin atau turunannya. Pasien harus dimonitor secara ketat untuk waktu protrombin dan INR, terutama pada pasien lanjut usia, dan dosis warfarin harus disesuaikan setiap saat. Terdapat peningkatan risiko perdarahan ketika menggabungkan makrolida dengan warfarin Australian Adverse Drug Reaction Bulletin melaporkan adanya laporan interaksi antara warfarin dan keempat antibiotik makrolida (azitromisin, klaritromisin, eritromisin, dan roksitromisin). Berbeda dengan laporan ini, McCall et al, Texas Tech University Health Sciences Center, Amerika Serikat, melaporkan bahwa tidak ditemukan perubahan INR yang signifikan setelah penambahan azitromisin pada orang yang menggunakan Warfarin. Ada juga laporan kasus peningkatan INR dan hematuria karena amoksisilin. 3. Tramadol memiliki efek sinergis dengan warfarin Buletin Reaksi Obat yang Merugikan Australia menyatakan bahwa tramadol menyebabkan peningkatan INR dan kejadian perdarahan pada pasien yang menggunakan warfarin. Pasien yang menggunakan warfarin dengan dosis stabil mengalami episode 3-7 hari (median waktu 4 hari) setelah penambahan tramadol. Pemulihan terjadi dalam 1-4 hari setelah penghentian tramadol (tidak ada perubahan dosis warfarin). Boeijinga dkk. melakukan studi farmakodinamik yang menunjukkan bahwa antikoagulasi dikaitkan dengan variabilitas metabolik pada sejumlah kecil pasien. Australian Council on Adverse Drug Reactions menyarankan dokter untuk memantau INR selama beberapa hari pertama hingga satu minggu setelah menambahkan tramadol pada pasien yang diobati dengan warfarin untuk mencegah efek yang tidak diinginkan. Interferon juga telah dilaporkan dapat meningkatkan efek antikoagulan warfarin. 4. Minyak ikan berinteraksi dengan Warfarin. Minyak ikan adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 yang dapat memengaruhi agregasi trombosit dan/atau faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K, mengurangi kandungan tromboksan A2 dalam trombosit, dan juga menurunkan kadar faktor VII, yang dapat meningkatkan efek antikoagulan Warfarin jika diberikan secara tepat. 5. Antibodi antifosfolipid dapat menyebabkan peningkatan INR Ashley dkk. dari University of California Davis Medical Center melaporkan bahwa para peneliti mencatat bahwa nilai INR sering digunakan untuk mengevaluasi tingkat antikoagulasi dan bahwa peningkatan INR menunjukkan penurunan aktivitas faktor koagulasi II, VII, dan X. Dalam kasus yang jarang terjadi, adanya inhibitor yang tidak bergantung pada vitamin K atau zat-zat yang mengganggu dapat mengganggu penentuan INR. Dalam kasus tersebut, efek antikoagulan warfarin dapat dievaluasi dengan pengukuran langsung konsentrasi faktor koagulasi. 6. Varian genetik meningkatkan risiko perdarahan selama antikoagulasi dengan warfarin Sebuah penelitian di University of Washington menunjukkan bahwa varian pada dua gen yang terkait dengan metabolisme warfarin meningkatkan risiko perdarahan selama antikoagulasi dengan warfarin. Sebuah uji klinis acak, tersamar ganda, terkontrol plasebo oleh Yuan dkk. di University of Chicago menunjukkan bahwa ginseng Amerika mengurangi efek antikoagulan warfarin. Hasil penelitian menunjukkan bahwa INR kelompok ginseng secara signifikan lebih rendah daripada kelompok plasebo setelah 2 minggu. Oleh karena itu, disarankan agar dokter mengajukan pertanyaan rinci tentang penggunaan ginseng Barat sebelum memberikan Warfarin kepada pasien. 2. Ribavirin Schulman dari Swedia melaporkan kasus pasien pria berusia 61 tahun yang telah menjalani penggantian katup jantung dan telah menggunakan Warfarin untuk jangka waktu yang lama, yang diobati dengan Ribavirin untuk hepatitis C karena infeksi transfusi darah. Mekanisme kerjanya tidak diketahui. Pemantauan waktu protrombin secara mingguan dianjurkan selama penggunaan ribavirin. Jendela terapi untuk warfarin sempit dan sedikit efek pada antikoagulasi dapat memiliki konsekuensi yang signifikan.