Prinsip-prinsip terapi 1. Tujuan: Menemukan dan memperbaiki pemicu dan penyebab, kontrol denyut ventrikel atau kontrol ritme (pemulihan ritme sinus), dan pencegahan komplikasi tromboemboli. Strategi pengendalian denyut ventrikel adalah mengendalikan denyut ventrikel dalam kisaran tertentu dengan obat-obatan, dan tujuan pengendalian ritme adalah memulihkan dan mempertahankan ritme sinus. Terlepas dari kontrol laju ventrikel atau kontrol ritme, strategi pencegahan tromboemboli harus dipilih sesuai dengan stratifikasi risiko stroke. 2. Pemilihan kendali irama dan kendali laju ventrikel Sesuaikan strategi kendali irama atau kendali laju ventrikel sesuai dengan jenis dan durasi fibrilasi atrium, tingkat keparahan gejala, penyakit kardiovaskular dan/atau penyakit lain yang menyertai, usia, tujuan terapi jangka pendek dan jangka panjang, serta pilihan pengobatan farmakologis dan non-farmakologis. Fibrilasi atrium dapat mengalami perubahan elektrik dan mekanis setelah jangka waktu tertentu dan dapat menjadi permanen; oleh karena itu, pasien muda yang bergejala dengan fibrilasi atrium dengan lesi jantung yang ringan dapat menjalani kontrol ritme dengan menggunakan obat antiaritmia atau terapi nonfarmakologis. Ketika memilih strategi untuk pengendalian laju ventrikel, dampak masa depan AF permanen pada pasien perlu dipertimbangkan.AFFIRM dkk. menyimpulkan bahwa pasien lanjut usia dengan penyakit jantung yang berhubungan dengan AF persisten tidak perlu dipertimbangkan untuk pemulihan ritme sinus jika tidak menunjukkan gejala, dan bahwa fungsi jantung pada pasien gagal jantung yang berhubungan dengan AF akan memburuk secara progresif dari waktu ke waktu. Kontrol irama secara teoritis lebih unggul daripada kontrol laju ventrikel, tetapi tidak ada bukti yang jelas mengenai perbedaan dalam kejadian stroke dan mortalitas, yang mungkin terkait dengan ketidakefektifan obat antiaritmia yang saat ini digunakan. Kontrol laju ventrikel direkomendasikan untuk pasien dengan fibrilasi atrium berikut: 1, pasien dengan fibrilasi atrium tanpa gejala yang harus diubah menjadi ritme sinus tanpa alasan khusus; 2, pasien dengan fibrilasi atrium yang telah berlangsung selama beberapa tahun dan sulit untuk mempertahankan ritme sinus, bahkan setelah diubah menjadi ritme sinus; 3, pasien dengan risiko mengubah dan mempertahankan ritme sinus dengan obat antiaritmia lebih besar daripada risiko fibrilasi atrium itu sendiri; 4, pasien yang sudah lanjut usia (di atas 65 tahun) atau yang memiliki penyakit jantung organik (termasuk penyakit jantung koroner, penyakit arteri koroner, dan penyakit jantung). Untuk lansia (usia lebih dari 65 tahun) atau pasien dengan penyakit jantung organik (termasuk penyakit arteri koroner, stenosis mitral, dan diameter internal atrium kiri lebih besar dari 55 mm) yang etiologinya belum dikoreksi, kontrol denyut ventrikel sama efektifnya dengan kontrol ritme. Kontrol denyut ventrikel (1) Tujuan Denyut ventrikel saat istirahat berkisar antara 60 hingga 80 denyut per menit, dan dengan olahraga sedang, denyut jantung dipertahankan pada 90 hingga 115 denyut per menit. Pasien dengan kontrol denyut ventrikel yang baik saat istirahat mungkin memiliki denyut jantung yang terlalu cepat saat berolahraga, yang mengakibatkan pengisian ventrikel yang terbatas dan iskemia miokard, sehingga perlu untuk mengevaluasi perubahan denyut jantung selama olahraga sub-ekstrem atau lebih dari 24 jam, terutama pada pasien yang memiliki gejala yang signifikan saat beraktivitas. (2) Obat-obatan Obat antiaritmia seperti β-blocker, CCB, dan digitalis yang menghambat konduksi di dalam nodus AV dan memperpanjang durasi periode refrakter direkomendasikan untuk memperlambat laju ventrikel, meringankan gejala, dan memperbaiki hemodinamik. Kontrol ritme (1) Metode pemulihan ritme: sesuai dengan kondisi dan durasi fibrilasi atrium, pilihlah obat atau pemulihan dengan sengatan listrik. Fibrilasi atrium dengan denyut ventrikel yang cepat, gejala yang parah, dan ketidakstabilan hemodinamik (termasuk yang menggunakan pemancar anterior bypass transatrial) harus disinkronkan dengan resusitasi listrik sesegera mungkin. Energi awal adalah 100J, dan energi yang lebih tinggi dapat digunakan jika resusitasi gagal. Pasien yang stabil lebih menyukai resusitasi obat, resusitasi listrik tidak efektif. Resusitasi listrik lebih efektif daripada resusitasi farmakologis, tetapi tidak ada perbedaan dalam risiko tromboemboli atau stroke. Dengan adanya penyebab yang mendasari seperti hipertiroidisme, infeksi dan gangguan elektrolit, resusitasi umumnya tidak diindikasikan hingga penyebabnya diperbaiki. Risiko tromboemboli meningkat pada mereka yang mengalami fibrilasi atrium yang berlangsung lebih dari 48 jam, dan terapi antikoagulan profilaksis diperlukan sebelum mengatur ulang ritme. (2) Resusitasi farmakologis: resusitasi farmakologis tampaknya paling efektif dalam waktu 7 jam setelah timbulnya fibrilasi atrium, dan mereka yang lebih dari 7 jam jarang melakukan resusitasi dengan sendirinya, dan efek resusitasi farmakologis buruk. Propafenon, amiodaron, dofetilide, dan ibutilide dapat mengatur ulang fibrilasi atrium. Untuk resusitasi di luar rumah sakit, diperlukan bukti bahwa obat tersebut aman dan efektif untuk penggunaan di rumah sakit. Dosis oral tunggal propafenone yang lebih besar (600mg) dapat diberikan kepada mereka yang tidak memiliki nodus sinus dan nodus AV yang abnormal, blok cabang berkas, interval QT yang berkepanjangan, sindrom Brugada dan penyakit jantung organik. Amiodaron dapat diberikan pada mereka yang tidak memerlukan reentry segera. Obat sotalol dan digitalis tidak dianjurkan (mungkin berbahaya saat mengatur ulang fibrilasi atrium). (3) Pemeliharaan ritme sinus setelah resusitasi: Sifat berulang dari resusitasi fibrilasi atrium yang berhasil memerlukan penggunaan obat antiaritmia untuk mencegah kekambuhan. Propafenone, moresizine, amiodaron, sotalol, dan dofetilide umumnya digunakan. Khasiat, keamanan (toksisitas organ dan efek aritmogenik) dan tolerabilitas harus dinilai sebelum digunakan. Obat-obatan kelas Ic memiliki insiden efek aritmogenik yang tinggi pada pasien dengan penyakit jantung organik dan harus dihindari pada kondisi iskemia miokard, gagal jantung, dan hipertrofi ventrikel yang signifikan. Obat antiaritmia tidak direkomendasikan pada pasien dengan fungsi nodus sinus dan nodus AV yang abnormal. Propafenon dalam pencegahan fibrilasi atrium paroksismal atau atrial flutter dapat menyebabkan transmisi ke bawah simpul atrioventrikular 1:1 dan menyebabkan denyut ventrikel yang cepat pada atrial flutter, yang dalam hal ini dapat dikombinasikan dengan penyekat β dan CCB non-dihidropiridin. Penggunaan obat anti-aritmia kadang-kadang masih muncul dan gejala ringan episode fibrilasi atrium dianggap sebagai pencegahan obat yang efektif. 3 . Terapi anti-koagulasi Tingginya insiden stroke dan “empat posisi terendah” antikoagulan (rendahnya kesadaran akan antikoagulasi warfarin, rendahnya tingkat antikoagulasi warfarin dan aspirin, dan rendahnya tingkat pemantauan INR dan tingkat kepatuhan antikoagulasi warfarin) adalah karakteristik pasien Cina dengan fibrilasi atrium.