Asites koeliaka adalah komplikasi yang jarang terjadi pada pembedahan perut, sebagian besar ditandai dengan pemulihan yang lambat dan durasi yang lama. Karena insidensinya yang rendah, kondisi ini tidak dikenal dan tidak dihargai oleh staf medis dan terkadang sulit untuk ditangani [1]. Baru-baru ini, ada 4 kasus asites koeliaka pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi perut di departemen kami, yang semuanya ditangani secara non-operasi dan mencapai efek terapi yang lebih memuaskan, dan makalah ini membuat analisis retrospektif untuk membahas karakteristik dan manajemen asites koeliaka pasca operasi. Zhang Xiaoqiao, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Jinan, Jinan, Tiongkok 1 Data dan Metode 1.1 Data kasus Dari Januari 2002 hingga Februari 2006, total empat pasien mengalami penyakit celiac setelah operasi abdomen, dan metode pembedahannya meliputi: gastrojejunostomi pada satu kasus, reseksi tumor retroperitoneal pada satu kasus, dan gastrektomi total paliatif pada dua kasus. Penilaian terhadap asites koeliak didasarkan pada penampilan asites dan tes koeliak. Jika cairan drainase dari rongga perut berwarna seperti susu dan keruh, dan diduga terjadi asites celiac, tes celiac dilakukan untuk memastikannya, yaitu dengan mencampurkan asites dan eter dalam jumlah yang sama, dan setelah pengocokan yang cukup, cairan tersebut menjadi statis dan bertingkat-tingkat, dan lapisan perantara yang mungkin terlarut dengan lemak diperiksa dengan mikroskop, dan ditemukan partikel celiac, yang merupakan hasil positif dari tes celiac. 1.2 Perawatan Keempat pasien menerima perawatan non-bedah setelah terjadinya asites koeliaka, melanjutkan drainase perut, dan diberikan dukungan nutrisi. Kasus 1 dan 2 pertama kali diobati dengan nutrisi parenteral total (TPN), yang diubah menjadi nutrisi enteral (EN) setelah 7-14 hari, dan Kasus 2 dan 3 secara langsung didukung dengan EN. Pasokan nitrogen dari formula TPN sekitar 0,18-0,22 g.kg-1.d-1, dan kalori non-protein Formulasi EN adalah formula rendah lemak yang dibuat sendiri menggunakan bubuk protein kedelai sebagai sumber nitrogen, dengan pasokan protein 70-100 g (1,0-1,7 g. kg-1.d-1) per hari, dan kalori non-protein dari glukosa, sukrosa atau komersial. glukosa, sukrosa, atau tepung beras bernutrisi yang tersedia secara komersial, 250-320 g per hari, menyediakan kalori non-protein sebesar 70-80 kJ (16,7-19,2 kkal). kg-1.d-1, selain sejumlah vitamin dan elektrolit. Nutrisi di atas dicampur secara proporsional dalam kondisi bersih dan dibuat menjadi cairan dengan konsentrasi sekitar 20% untuk diberikan melalui tabung atau secara oral, selama periode dukungan EN, pasien diinfuskan secara intravena seminggu sekali dengan emulsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak untuk mengisi kembali asam lemak esensial, dll. Pasien juga diberi emulsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak untuk mengisi kembali asam lemak esensial. 2 HASIL 2.1 Perjalanan pasca operasi Keempat pasien pulih dengan baik pada periode awal pasca operasi, dan semuanya mulai menjalani diet oral setelah peristaltik usus pulih. Kasus 1, 3, dan 4 menjalani dukungan EN melalui jejunostomi atau kateter nasojejunal sejak 2 hari setelah operasi. Ketika diet oral atau EN pada dasarnya mencapai volume penuh sekitar 10 hari setelah operasi, ditemukan bahwa cairan drainase perut yang awalnya diklarifikasi, yang telah berkurang secara bertahap, mulai meningkat dan menjadi keruh dan berwarna putih susu, dan tes coeliac asites positif, yang dinilai sebagai asites coeliac pasca operasi, dan perawatan non-bedah, yang terutama didasarkan pada dukungan nutrisi, dimulai. Jumlah drainase perut kemudian berangsur-angsur berkurang, dan cairan drainase kembali menjadi kuning dan jernih, dan tes coeliac menjadi negatif setelah 2-3 hari, kecuali untuk kasus 4, yang menjadi negatif setelah 9 hari. Namun, pasien ini terus diberi makan melalui selang dengan diet tinggi lemak setelah penilaian asites koeliak, yang terdeteksi dan beralih ke nutrisi enteral rendah lemak hanya setelah 3 hari. Dari 4 pasien, kecuali kasus 3 yang meninggal karena insufisiensi hati dan ginjal akut pada hari ke-17 pasca operasi, 3 pasien lainnya berangsur-angsur membaik dan akhirnya dipulangkan dari rumah sakit dengan pengangkatan selang, dan menjalani diet rendah lemak secara oral selama 1 bulan setelah pengangkatan selang, diikuti dengan kembali ke diet normal secara bertahap. Selama masa tindak lanjut 2-6 bulan, tidak ada distensi abdomen yang teramati, dan tidak ada asites yang ditemukan pada USG abdomen. 2.2 Indeks tes asites dan hasil tes lainnya Setelah tes penyakit celiac positif pada kasus 1, 2, dan 4, konsentrasi trigliserida cairan drainase perut juga tinggi, mencapai sekitar 1,5 mmol/L (1,12-1,56 mmol/L), dan kemudian menurun menjadi 0,2-0,5 mmol/L setelah tes penyakit celiac menjadi negatif. Tes Rivalta juga positif pada semua kasus penyakit celiac positif. Jumlah sel asites (sel berinti), semua tes penyakit celiac positif terutama limfosit, jumlahnya bisa mencapai 893 × 106 / L, proporsi sel berinti lebih dari 70%, tertinggi hingga 95% (Kasus 2), ketika tes penyakit celiac jumlah sel negatif menurun secara signifikan, proporsi limfosit sebagian besar berkurang menjadi sekitar 20%. Setelah perkembangan asites koeliak, jumlah limfosit darah tepi pasien juga berangsur-angsur menurun hingga <1×109/L. Yang terendah adalah pada kasus 2, di mana jumlah limfosit menurun dari 1,18×109/L sebelum operasi menjadi hanya 0,4×109/L pada hari ke-17 pasca operasi (9 hari setelah perkembangan asites koeliak), sedangkan pada kasus 4, dengan jumlah limfosit sebelum operasi 2,22×109/L (36,7%), telah menurun hingga 0,9×109/L pada hari ke-7 setelah operasi. Jumlah limfosit sebelum operasi sebesar 2,22×109/L (36,7%) telah turun menjadi 0,9×109/L (13,3%) pada hari ke-7, dan pada hari ke-10 setelah operasi, ketika diagnosis penyakit celiac ditegakkan dengan jelas, jumlah limfositnya adalah 0,5×109/L, yang hanya menyumbang 7,9% dari sel darah putih. Pada keempat pasien, serum albumin di atas 30 g / L sebelum operasi, dan menurun ke berbagai tingkat pada periode pasca operasi, mulai dari 25 hingga 27 g / L. Khususnya, pada kasus 2, pada hari ke-22 pasca operasi, ketika tes coeliac menjadi negatif, jumlah drainase asites telah menurun menjadi sekitar 250 ml / hari, dan dukungan EN rendah lemak telah dimulai, albumin serum pasien terus menurun menjadi 23 g / L, dan jumlah asites meningkat lagi, tetapi semuanya berwarna kuning muda Volume asites meningkat lagi, tetapi berwarna kuning muda, tes Rivalta negatif, tes celiac negatif, dan konsentrasi trigliserida hanya 0,01-0,03 mmol/L. Setelah status gizi membaik dan hipoproteinaemia dikoreksi pada hari ke-40 setelah operasi, volume asites berangsur-angsur berkurang, dan drainase akhirnya dilepas. 3 DISKUSI Asites koeliaka pasca operasi jarang terjadi, dengan hanya beberapa ratus kasus yang dilaporkan dalam literatur hingga saat ini [1], dan biasanya terjadi sebagai komplikasi operasi retroperitoneal yang ekstensif, seperti berbagai operasi pembuluh darah, dan pembedahan kelenjar getah bening retroperitoneal tumor ganas pada organ panggul, dengan pembedahan aorta abdomen yang paling mungkin menyebabkan terjadinya [2, 3]. Mekanisme asites coeliac terletak pada cedera pada kolam celiac, duktus toraks atau genera utamanya, yang juga difasilitasi oleh produksi coeliac yang masif dan terhalangnya aliran balik limfatik. Dari keempat pasien dalam artikel ini, pembedahan pada kasus 2 melibatkan area retroperitoneal di bawah arteri renalis kiri dan di sebelah kiri aorta abdominalis, dan kemungkinan cedera pada saluran limfatik utama. Kasus 1, 3, dan 4 adalah pasien dengan tumor ganas stadium lanjut dengan metastasis intra-abdomen yang luas, khususnya dua pasien dengan kanker lambung yang memiliki kelenjar getah bening yang menyatu di akar arteri celiac. Meskipun pasien-pasien ini tidak menjalani operasi retroperitoneal yang ekstensif, manipulasi bedah dapat mengakibatkan cedera pada pembuluh limfatik, dan pada saat yang sama, metastasis limfatik yang ekstensif dapat menyebabkan gangguan aliran balik limfatik, yang keduanya secara bersamaan menyebabkan perkembangan asites coeliac pasca operasi. Diagnosis asites koeliak bergantung pada tes laboratorium untuk asites. Pada periode awal pasca operasi, karena fungsi gastrointestinal belum pulih sepenuhnya, jumlah pemberian makan usus terbatas, drainase limfatik dari usus kecil, dan partikel coeliac yang terbentuk setelah penyerapan lemak juga kecil, sehingga sulit untuk membedakannya dari cairan drainase perut secara umum, dan sekitar 10 tahun setelah operasi, fungsi pencernaan pasien pada dasarnya pulih kembali, dan pasien makan makanan normal atau nutrisi enteral mencapai jumlah penuh, dan sejumlah besar cairan limfatik yang kaya coeliac dari saluran usus bocor ke dalam Jumlah dan tampilan cairan drainase perut berubah secara signifikan dan mudah dikenali dengan mata telanjang. Oleh karena itu, diagnosis keempat pasien dalam makalah ini diklarifikasi pada tahap ini. Hal ini juga menunjukkan bahwa pada pasien dengan faktor risiko untuk pengembangan penyakit celiac, pemantauan konsentrasi trigliserida cairan drainase perut pasca operasi dan ada atau tidaknya partikel celiac dapat mengarah pada diagnosis penyakit celiac yang lebih awal [4]. Asites coeliac dapat memiliki beberapa efek buruk pada organisme. Penyakit celiac yang berkepanjangan dan dalam jumlah besar pasti menyebabkan hilangnya protein, nutrisi, dan limfosit yang signifikan dalam tubuh, yang dapat menyebabkan malnutrisi dan gangguan kekebalan tubuh. Akumulasi cairan coeliac dalam jumlah besar di rongga perut juga dapat menyebabkan komplikasi seperti gangguan pernapasan karena faktor mekanis seperti peningkatan tekanan intra-abdomen dan elevasi diafragma; ditambah dengan efek dari penyakit primer, prognosis keseluruhan untuk pasien dengan penyakit coeliac, terutama penyakit coeliac yang diprakarsai sendiri, buruk, dengan tingkat kematian yang dilaporkan dalam literatur yang dapat mencapai 43% hingga 83%. Namun, dengan tidak adanya penyakit penyerta yang parah, prognosis penyakit celiac pasca operasi relatif baik [2, 5]. Pada empat pasien dalam makalah ini, jumlah asites kecil dan segera dikeringkan dan diobati, hanya kasus 3 yang meninggal karena gagal hati dan ginjal karena sirosis yang terjadi bersamaan, dan pasien lainnya tidak mengalami komplikasi serius. Setelah penyakit celiac didiagnosis, dalam banyak kasus, perawatan non-bedah lebih disukai untuk mengeringkan asites dengan laparotomi atau intubasi, dan pada saat yang sama mencoba untuk mengurangi produksi cairan coeliac untuk memfasilitasi penyembuhan diri dari pecahnya limfatik [6,7]. Komponen utama cairan coeliac berasal dari partikel coeliac yang diserap oleh sistem limfatik usus. Mengurangi atau menghilangkan kandungan lemak pada makanan, atau bahkan berpuasa agar usus dapat beristirahat, dapat secara signifikan mengurangi produksi cairan limfatik, oleh karena itu, perawatan diet yang tinggi protein, rendah lemak, atau mengandung asam lemak rantai menengah selalu menjadi bagian penting dari perawatan non-bedah untuk asites coeliac. TPN telah menjadi pengobatan penting lainnya untuk penyakit celiac dan telah direkomendasikan oleh beberapa ahli sebagai pengobatan lini pertama untuk penyakit celiac karena kemampuannya untuk sepenuhnya menonaktifkan usus, meminimalkan cairan limfatik dari usus, dan mempertahankan status gizi pasien [2, 8]. Dalam beberapa tahun terakhir, penulis lain telah menggunakan penghambat pertumbuhan dalam pengobatan asites coeliac dengan tujuan untuk mengurangi produksi coeliac lebih lanjut [9-11]. Dalam makalah ini, dua pasien yang diobati dengan kombinasi TPN dan dukungan nutrisi enteral rendah lemak pada fase awal penelitian, dan dua pasien yang diobati hanya dengan dukungan nutrisi enteral rendah lemak pada fase akhir penelitian, tes koeliak asites menjadi negatif dalam waktu yang relatif singkat, dan jumlah aliran drainase juga berkurang secara signifikan. Namun, karena kepadatan energi yang rendah dari formula dukungan nutrisi enteral yang digunakan, yang gagal memastikan pasokan kalori dan protein yang memadai, pasien pulih lebih lambat dan berada dalam status gizi yang lebih buruk. Hal ini juga menunjukkan bahwa jika kita menambahkan beberapa nutrisi melalui rute parenteral pada saat yang sama dengan EN, hal ini mungkin lebih kondusif bagi pemulihan pasien. Melalui perawatan empat pasien dalam makalah ini, kami menghargai bahwa asites koeliak sekunder akibat pembedahan perut secara umum dan pembedahan tumor ganas stadium lanjut secara khusus mudah dikontrol dan merespons dengan lebih baik terhadap terapi suportif nutrisi, dan kemanjuran yang baik dapat dicapai hanya dengan memberikan nutrisi enteral rendah lemak yang tidak mahal, dengan kelemahan siklus perawatan yang panjang. Referensi (dihilangkan)