Open-door laminoplasty (ODLP) dianggap sebagai prosedur dekompresi meduler serviks yang efektif dan telah banyak digunakan dalam pengobatan mielopati spondilotik serviks (CSM). Ini memiliki banyak keuntungan. Ini memiliki banyak keuntungan: meminimalkan hilangnya dukungan tulang belakang dan menjaga stabilitas tulang belakang leher; itu mencakup area besar dura dengan jaringan tulang, mengurangi kompresi sumsum tulang belakang serviks oleh jaringan parut; itu memiliki efek yang relatif sedikit pada mobilitas tulang belakang leher; dan mungkin, sampai batas tertentu, mencegah gangguan urutan posterior dan degenerasi neurologis yang tertunda di tulang belakang leher [1]. Dalam makalah ini, kami menganalisis manifestasi klinis, karakteristik pencitraan, dan hasil jangka panjang pasca operasi dari 25 pasien dengan spondilosis serviks sumsum tulang belakang, dengan tujuan mengeksplorasi korelasi antara kemanjuran operasi tulang belakang leher posterior dan berbagai faktor pencitraan, dan dengan demikian memberikan indikator referensi untuk pemilihan pengobatan untuk spondilosis serviks sumsum tulang belakang.
1. Data dan metode
(1) Indikasi untuk pembedahan
(i) lesi medula spinalis servikalis akibat perkembangan stenosis spinalis; (ii) lesi diskus pada beberapa segmen vertebra (spondilosis servikalis) atau osifikasi ligamen longitudinal posterior (OPLL) dengan lesi yang meluas lebih dari tiga segmen vertebra; (iii) gejala klinis yang disebabkan oleh kompresi medula spinalis servikalis dari sisi posterior seperti hipertrofi, kalsifikasi atau osifikasi ligamentum flavum.
(2) Subjek penelitian
Pasien yang menjalani vertebroplasti “pembukaan tunggal” posterior dari Agustus 1997 hingga Februari 2001 untuk spondilosis serviks tulang belakang oleh tim bedah yang sama di departemen kami dipertimbangkan untuk penelitian ini jika mereka memenuhi kriteria berikut: (i) durasi penyakit lebih dari satu tahun; (ii) usia antara 50 dan 65 tahun; (iii) ada tulang belakang serviks pra operasi yang jelas (3) radiografi tulang belakang servikal pra-operasi yang jelas, film CT, film MRI, dan film CT pasca-operasi dan tindak lanjut, yang dapat menunjukkan keadaan patologis tulang belakang servikal dan sumsum tulang belakang; (4) data tindak lanjut yang lengkap; dan (5) pengecualian komorbiditas lain (misalnya, degenerasi pasca-trauma, gangguan neuron motorik, dll.) yang dapat memengaruhi prognosis.
(3) Metode
(i) Dokumentasi karakteristik pencitraan pasien: analisis faktor-faktor termasuk kelengkungan tulang belakang servikal (terutama deformitas cembung posterior), stabilitas tulang belakang servikal, area kanal tulang belakang pada titik tersempit sebelum dan sesudah pembedahan dan morfologi dan perubahan patologis pada medula servikalis segmen yang sesuai (pengukuran area menggunakan CT, perangkat lunak Pengelola Arsip stasiun kerja MRI).
(ii) Kondisi pra-operasi, pasca-operasi dan tindak lanjut dinilai menurut Penilaian Fungsional Masyarakat Ortopedi Jepang untuk Kerusakan Sumsum Tulang Belakang (skor JOA).
(iii) Untuk melakukan regresi linier atau berganda dan ANOVA pada hasil pengamatan pencitraan dan skor JOA klinis, ditambah pemrosesan statistik seperti pengacakan dan uji-t untuk rata-rata data berpasangan dan grafik statistik yang relevan sesuai kebutuhan.
(iv) Untuk menghindari bias dalam penilaian, pengumpulan, dan evaluasi hasil, metode penyamaran “triple-blind” digunakan dalam penelitian ini untuk memungkinkan evaluasi obyektif dari hasil penelitian.
2. Hasil
Jumlah kasus dalam kelompok ini adalah 25, di mana 16 di antaranya adalah laki-laki dan 9 adalah perempuan. Usia pada saat pembedahan berkisar antara 50 hingga 65 tahun, dengan rata-rata 54,2 tahun; durasi penyakit berkisar antara 12 bulan hingga 42 bulan, dengan rata-rata 25,8 bulan; periode tindak lanjut adalah dari 6 bulan hingga 48 bulan, dengan rata-rata 26,3 bulan.
Manifestasi pencitraan adalah: kelengkungan serviks abnormal pra operasi pada 10 kasus (terutama kelengkungan cembung posterior, pelurusan kelengkungan tidak termasuk dalam statistik), dan tindak lanjut pasca operasi menunjukkan berbagai tingkat memburuknya kelainan bentuk; hiperfleksi dan hiperekstensi menunjukkan ketidakstabilan serviks pada 6 kasus, dengan satu kasus selip tulang belakang dan 5 kasus angulasi intervertebralis; MRI menunjukkan perubahan sinyal pada sumsum tulang belakang pada 5 kasus, semua dengan sinyal tinggi T2 dan sinyal rendah T1, di mana 3 kasus adalah tipe ekstensif segmental panjang dan 2 kasus adalah tipe terbatas. (1) Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis
(1) Analisis faktor yang mempengaruhi prognosis
(1) Analisis regresi berganda dilakukan dengan x1, x2, x3, x4, x5 dan x6 masing-masing mewakili variabel independen kelengkungan abnormal, ketidakstabilan, perubahan sinyal intramedullary, area kanal tulang belakang bertulang, area sumsum tulang belakang, dan skor JOA pra operasi, dan y mewakili variabel respons tindak lanjut jauh skor JOA (tindak lanjut JOA). Persamaan regresi ditetapkan: y = 4.886C0.633x1C1.217x2C0.735x3C0.016×4+0.044×5+0.761×6; ANOVA juga dilakukan dengan P=7.9E-09, dan uji-t P-nilai untuk koefisien regresi parsial x2 dan x5 masing-masing adalah 0.041 dan 0.055 (mendekati 0.05), dan P-nilai untuk uji koefisien regresi parsial x6 adalah 4.38E-05. Nilai korelasi kompleks adalah 4.38E-05 dan koefisien korelasi kompleks R = 0.81. Persamaan regresi ini signifikan karena ada korelasi linier antara ketidakstabilan serviks, area sumsum tulang belakang, dan JOA pra operasi dan hasil jangka panjang, sedangkan tidak ada korelasi linier antara kelengkungan serviks, perubahan sinyal intramedulla dan area kanal tulang belakang tulang belakang dan hasil pasca operasi CSM.
Variabel independen x1, x2, x3, x4 dan x5 dianggap konstan dan variabel responnya adalah peningkatan JOA pada follow-up jauh dibandingkan dengan JOA sebelum operasi. Analisis statistik dilakukan lagi dan diperoleh persamaan regresi: y = 5.406C0.827x1C1.234x2C1.153x3C0.016×4+0.014×5; P = 0.0001, dan nilai P untuk uji koefisien regresi parsial x1 dan x3 adalah 0,072, 0,068 (mendekati 0,05), x2 uji koefisien regresi parsial nilai P 0,028, R = 0,78. Persamaan regresi ini signifikan dalam hal kelengkungan serviks, ketidakstabilan, dan perubahan sinyal intramedullary berkorelasi linier dengan skor perbaikan gejala absolut pasca operasi, sedangkan kanal tulang belakang dan area sumsum tulang belakang tidak.
(2) Diskusi lebih lanjut mengenai area kanal tulang belakang pada stenosis sebelum dan sesudah pembedahan dan efeknya pada hasil pascaoperasi.
Luas kanal tulang belakang sebelum dan sesudah pembedahan masing-masing adalah 114,92 ± 18,67 mm2 dan 173,32 ± 28,48 mm2. Uji-t menunjukkan perbedaan yang signifikan di antara keduanya (p <0,01), yang menunjukkan bahwa pembedahan ODLP mencapai tujuan memperbesar kanal tulang belakang dan mendekompresi basis lateral. Ketika area kanal pra operasi kurang dari 100 mm2 atau area kanal pasca operasi kurang dari 150 mm2, skor JOA pada tindak lanjut berkurang secara signifikan, menunjukkan bahwa area kanal tulang juga merupakan faktor yang tidak dapat diabaikan dalam menentukan kemanjuran operasi. (3) Pengamatan efikasi ODLP setelah pembedahan Skor JOA adalah 8,80 ± 2,84 sebelum operasi, 11,72 ± 2,62 pasca operasi dan 12,56 ± 3,07 pada tindak lanjut jangka panjang. Uji-t dilakukan pada data berpasangan sebelum dan sesudah operasi, pasca operasi dan pada tindak lanjut. p-nilai masing-masing adalah 1,61E-9 dan 0,023, menunjukkan perbedaan yang signifikan antara rata-rata. Hasilnya menunjukkan bahwa efikasi operasi tulang belakang serviks posterior adalah positif dan akan lebih ditingkatkan pada tindak lanjut jangka panjang. 3. Diskusi Pencitraan memiliki nilai referensi penting dalam diagnosis dan pengobatan spondilosis serviks, dan secara klinis berguna untuk memprediksi kemanjuran jangka panjang dari operasi dekompresi serviks posterior melalui data pencitraan. Berbagai faktor seperti usia, durasi penyakit, kondisi, stabilitas tulang belakang leher, komorbiditas neurologis dan karakteristik pencitraan dapat mempengaruhi hasil operasi tulang belakang leher. Penulis membatasi pemilihan kasus pada usia, durasi penyakit, dan komorbiditas yang relevan untuk menghilangkan gangguan dari terlalu banyak faktor dan untuk memurnikan korelasi antara faktor pencitraan dan hasil klinis sejauh mungkin. Hasil penelitian menunjukkan bahwa, di antara faktor-faktor yang memprediksi hasil, tingkat lesi pra-operasi adalah faktor terpenting yang mempengaruhi prognosis, sementara peran masing-masing faktor pencitraan berbeda. (1) Derajat lesi Skor JOA pra operasi secara langsung mempengaruhi skor JOA pasca operasi dan tindak lanjut, yaitu status fungsional pra operasi dari sumsum tulang belakang pasien sangat menentukan pemulihan pasca operasi, yang selanjutnya menunjukkan pentingnya diagnosis dini dan pengobatan CSM. Peningkatan yang signifikan dalam skor JOA setelah ODLP dan perbaikan lebih lanjut dalam gejala klinis dari waktu ke waktu mengkonfirmasi bahwa prosedur ini dapat memberikan dekompresi jangka panjang dari sumsum tulang belakang dengan hasil yang memuaskan. Ini memiliki efek kuratif yang memuaskan. (2) Kelengkungan serviks Untuk pasien dengan kelengkungan fisiologis, pemulihan pasca operasi umumnya lebih baik, sedangkan untuk pasien dengan kehilangan kelengkungan, terutama pada retrofleksi serviks (retrofleksi), deformitas lebih jelas dan sumsum tulang belakang memiliki lebih sedikit ruang untuk menghasilkan, karena stabilitas tulang belakang leher dan keseimbangan beban di kanal tulang belakang terpengaruh setelah vertebroplasti, dan efek dekompresi seringkali tidak memuaskan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa fungsi sumsum tulang belakang pasca operasi dipulihkan pada mereka yang mengalami retrofleksi serviks tanpa kejengkelan lebih lanjut, tetapi tampaknya mengurangi hasil bedah yang diharapkan. Oleh karena itu, dalam kasus dengan retrofleksi yang signifikan, yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif terhadap pembedahan ODLP, diusulkan fusi interbody dekompresi anterior; namun, fusi tiga segmen (atau lebih) masih menghadirkan sejumlah masalah seperti degenerasi yang dipercepat pada segmen atas dan bawah dan tidak sembuhnya implan. (3) Ketidakstabilan serviks Telah didokumentasikan dengan baik bahwa ketidakstabilan sering kali merupakan faktor utama dalam cedera tulang belakang leher dan menentukan prognosis. Kriteria untuk ketidakstabilan serviks adalah tubuh vertebral yang tergelincir ke depan atau ke belakang dengan jarak lebih besar dari atau sama dengan 3,5 mm atau sudut intervertebralis lebih besar dari atau sama dengan 11 derajat, yang diukur pada x-ray hiperfleksi / ekstensi serviks (yang terakhir ini juga dikenal sebagai "istirahat kurva fisiologis"). Beberapa penulis menganggap kelainan gerak intervertebralis lebih umum terjadi pada degenerasi tulang belakang servikal dan tanda ketidakstabilan yang lebih umum daripada selip tulang belakang. Hiper-aktivitas ruang intervertebralis yang tidak stabil memusatkan tekanan pada persimpangan intervertebralis dan menyebabkan penyempitan saluran; di sisi lain, hal ini meningkatkan iritasi mekanis jaringan saraf di saluran yang menyempit, yang pada gilirannya menginduksi respons inflamasi kronis terhadap cedera pada sumsum tulang belakang. Jika ketidakstabilan pra operasi tidak ditangani secara serius, stabilitas tulang belakang leher akan berkurang setelah ODLP. Meskipun kompresi mekanis lokal dari sumsum tulang belakang berkurang untuk waktu yang singkat, hal itu akan mempercepat degenerasi tulang belakang leher dan peradangan kronis pada sumsum tulang belakang, menyebabkan gejala klinis memburuk setelah remisi. (4) Kanal tulang belakang bertulang atau area sumsum tulang belakang servikal pada stenosis (1) Hasil penelitian menunjukkan tidak ada korelasi linier antara area kanal tulang belakang yang bertulang dan fungsi neurologis sebelum dan sesudah pembedahan. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada korelasi linier antara area kanal tulang belakang yang bertulang dan peningkatan fungsi neurologis sebelum dan sesudah pembedahan, sedangkan area penampang melintang sumsum tulang belakang sebelum pembedahan berkorelasi dengan baik dengan prognosis, dengan skor yang lebih tinggi dan prognosis yang lebih baik untuk area yang lebih besar. Di satu sisi, hal ini menunjukkan pentingnya dekompresi sumsum tulang belakang; di sisi lain, hal ini juga menunjukkan bahwa patogenesis CSM bukan hanya pengurangan volume kanal tulang belakang, tetapi juga pengaruh faktor fisikokimia seperti degenerasi serviks, degenerasi diskus, oklusi spastik pembuluh darah tulang belakang anterior dan oedema inflamasi lokal di sumsum tulang belakang [dalam diagnosis dan manajemen CSM, analisis komprehensif dari beberapa tanda pencitraan harus ditekankan. Hal ini menunjukkan bahwa area kanal tulang belakang tidak boleh digunakan sebagai indikator untuk menentukan kondisi dan prognosis, dan bahwa pengejaran intraoperatif untuk meningkatkan area kanal tidak boleh mengurangi stabilitas tulang belakang servikal dan memungkinkan pembentukan bekas luka epidural, karena hal ini dapat mempengaruhi hasil bedah. (ii) Meskipun derajat stenosis tulang belakang tidak paralel dengan perubahan fungsionalnya, pengurangan yang signifikan pada area kanal tulang belakang (<100 mm2) sering kali mengindikasikan gejala klinis yang parah dan pemulihan pasca operasi yang buruk; adalah hal yang umum untuk melihat pasien dengan stenosis tulang belakang perkembangan yang dikombinasikan dengan pengerasan ligamentum longitudinal posterior, di mana kanal tulang belakang yang sudah menyempit semakin menyempit berdasarkan degenerasi ekstensif atau lesi segmental multipel, dengan onset yang cepat, penyakit parah, dan prognosis buruk. (iii) Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa prognosis buruk jika luas kanal tulang belakang masih kurang dari 150 mm2 setelah pembesaran; banyak ahli merekomendasikan bahwa luas kanal tulang belakang harus setidaknya 160 mm2 setelah dekompresi, dengan lamina terangkat 5 mm dari kantung dural. Jika korelasi antara area sumsum tulang belakang setelah dekompresi dan peningkatan fungsi neurologis dapat diselidiki, patogenesis CSM akan lebih dipahami. (5) Perubahan sinyal sumsum tulang belakang MRI banyak digunakan dalam praktik klinis, dan perubahan sinyal sumsum tulang belakang memberikan referensi penting untuk penilaian fungsi sumsum tulang belakang, pengobatan dan prognosis, tetapi karena kompleksitas presentasi pencitraan, dampak prognostiknya tidak pasti dan sering kali tergantung pada kasus individu. Diagram pita biokimia aktivitas seluler dapat secara langsung diamati pada organisme aktif melalui perubahan yang berbeda pada sinyal berbobot T1 dan berbobot T2, dan informasi biokimia pada proses fungsional dan metabolisme di seluruh organisme dapat diperoleh. Jaringan di area sumsum tulang belakang yang rusak mengalami serangkaian perubahan patofisiologis dari waktu ke waktu, berevolusi dari perubahan reversibel pada fase akut (oedema, perdarahan) hingga perubahan ireversibel pada fase kronis (degenerasi, nekrosis, degenerasi kistik, dll.). Pada awalnya, diperkirakan bahwa sinyal yang tinggi secara signifikan berkorelasi dengan gejala klinis, tingkat kompresi sumsum tulang belakang dan prognosis, sering menunjukkan prognosis yang lebih buruk; seiring dengan kemajuan penelitian, beberapa ahli tidak menemukan korelasi yang signifikan antara keduanya, dan beberapa bahkan menunjukkan bahwa pasien dengan CSM dengan sinyal tertimbang T2 yang tinggi memiliki perbaikan gejala pasca operasi yang lebih signifikan dan beberapa memiliki Prognosisnya lebih baik. Para penulis menyarankan bahwa gambar T2-weighted dengan sinyal tinggi berguna dalam menentukan status fungsional dan prognosis sumsum tulang belakang, tetapi harus dikombinasikan dengan gambar T1-weighted untuk memberikan informasi yang lebih berharga. Ketika sumsum tulang belakang dikompresi lebih lanjut, perubahan kistik nekrotik terjadi pada sel tanduk anterior materi abu-abu sumsum tulang belakang, menunjukkan sinyal rendah T1 dan sinyal tinggi T2, yang sebagian besar merupakan perubahan yang tidak dapat dipulihkan. Selain itu, luasnya lesi juga mempengaruhi prognosis, dengan area perubahan sinyal yang luas memprediksi pemulihan yang lebih buruk; sedangkan lesi yang terbatas memiliki dampak yang relatif kecil pada prognosis. Kesimpulannya, vertebroplasti "bukaan tunggal" serviks posterior adalah teknik bedah yang relatif matang dengan hasil pasca operasi yang memuaskan pada tindak lanjut. Selain kondisi yang menentukan prognosis, pencitraan memiliki dampak yang lebih besar pada prognosis dalam hal stabilitas serviks dan area sumsum tulang belakang, sementara kelengkungan serviks, area kanal tulang pra dan pasca operasi, dan perubahan sinyal intramedullary sering menentukan tingkat pemulihan pasca operasi berdasarkan kondisi per kondisi.