Update 1: Denosumab untuk pencegahan kejadian yang berhubungan dengan tulang Denosumab (Denosumab) adalah antibodi monoklonal yang sepenuhnya dimanusiakan yang menargetkan aktivator reseptor ligan faktor nuklir κB (RANK). Sebuah uji klinis acak yang diterbitkan dalam American Journal of Clinical Oncology pada tahun 2010 membandingkan denosumab dan asam zoledronik dalam menunda atau mencegah kejadian yang berhubungan dengan tulang (SRE) pada pasien dengan metastasis tulang dari kanker payudara. Pasien yang terdaftar dalam penelitian ini diacak untuk pengobatan dengan denosumab 120mg secara subkutan dan plasebo secara intravena (1026 pasien) atau asam zoledronik 4mg secara intravena (dosis disesuaikan dengan klirens kreatinin) dan plasebo secara subkutan (1020 pasien) sekali setiap 4 minggu. Titik akhir studi utama adalah waktu untuk SRE pertama (didefinisikan sebagai fraktur patologis, radioterapi tulang atau operasi tulang, atau kompresi sumsum tulang belakang). Hasil penelitian menunjukkan bahwa waktu untuk SRE pertama dan waktu untuk SRE pertama dan selanjutnya (multipel) secara signifikan lebih baik pada kelompok denosumab daripada kelompok asam zoledronik. Penurunan penanda pergantian tulang lebih jelas pada kelompok denosumab. Kelangsungan hidup keseluruhan (OS), waktu untuk perkembangan penyakit, kejadian efek samping (AE) dan kejadian AE serius serupa pada kedua kelompok. Kejadian AE terkait nefrotoksisitas dan reaksi fase akut lebih tinggi pada kelompok asam zoledronik; kejadian hipokalsemia lebih tinggi dan kejadian osteonekrosis rahang lebih rendah pada kelompok denosumab (2,0% pada kelompok denosumab vs. 1,4% pada kelompok asam zoledronik, p=0,39). Pada pasien dengan metastasis tulang dari kanker payudara, denosumab lebih unggul daripada asam zoledronik dalam menunda atau mencegah SRE dan dapat ditoleransi dengan baik. Karena kenyamanan injeksi subkutan dan kurangnya kebutuhan untuk memantau fungsi ginjal selama pengobatan, denosumab menawarkan pilihan pengobatan baru untuk pasien dengan metastasis tulang. Berdasarkan temuan ini, pedoman baru merekomendasikan penggunaan denosumab, asam zoledronat atau pamidronat untuk pencegahan SRE pada pasien dengan metastasis tulang dari kanker payudara. Update 2: Eribulin untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut EribulinMesylate, analog sintetis dari ota-soft spongin, menghambat pembentukan multimer mikrotubulin. Hasil studi EMBRACE dilaporkan pada Pertemuan Tahunan ASCO 2010. Penelitian ini mendaftarkan 762 pasien dengan kanker payudara stadium lanjut atau metastasis lokal yang sebelumnya telah gagal dalam beberapa rangkaian pengobatan dan diacak dalam rasio 2:1 untuk pengobatan dengan eribulin (508 pasien) atau pengobatan oleh kelompok pilihan dokter (kelompok TPC, 254 pasien). Hasil penelitian menunjukkan tingkat efektifitas 12% dan 5% (P = 0,002), tingkat manfaat klinis 23% dan 17%, median PFS 3,7 bulan dan 2,2 bulan (HR = 0,87, P = 0,14), median OS 13,12 bulan dan 10,65 bulan (HR = 0,81, P = 0,041) dan 1 tingkat OS tahun masing-masing 53,9% versus 43,7%. Oleh karena itu, pada tanggal 15 November 2010, FDA AS menyetujui pemasaran eribulin untuk pengobatan pasien kanker payudara metastatik yang telah diobati dengan setidaknya dua rejimen kemoterapi sebelumnya untuk tumor metastatik. Ini juga tercantum dalam pedoman NCCN edisi 2011 sebagai agen tunggal untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut. Update 3: Dapatkah CYP2D6 memprediksi efikasi atau toksisitas TAM? Tamoxifen (TAM) dimetabolisme oleh enzim sitokrom P4502D6 (CYP2D6) menjadi produk aktif 4-hidroksi-N-demethyltamoxifen (Endoxifen). studi eksplorasi seperti uji coba Big-198 berusaha untuk menjawab pertanyaan apakah perubahan dalam tingkat metabolisme TAM karena polimorfisme gen CYP2D6 mempengaruhi kemanjuran atau toksisitas TAM, namun, hasil penelitian yang tersedia saling bertentangan dan tidak jelas apakah genotipe ini memprediksi kemanjuran atau toksisitas TAM; oleh karena itu, versi baru dari pedoman ini tidak membahas masalah ini dan tidak merekomendasikan pengujian rutin untuk CYP2D6. Pembaruan 4: ER metastatik, PR, HER2 pengujian ulang Sebelumnya Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ER, PR dan HER2 dapat diubah dalam metastasis dari kanker payudara, dengan 21-31% ER-positif menjadi negatif, 8%-60% ER-negatif menjadi positif dan 3%-8% perubahan HER2. Oleh karena itu, versi baru pedoman ini merekomendasikan bahwa tumor dengan status ER/PR dan HER2 yang tidak diketahui dan negatif atau tidak ada ekspresi berlebih di lokasi primer harus dipertimbangkan untuk biopsi ulang untuk konfirmasi. Pembaruan 5: Beberapa kanker payudara yang positif SLND mungkin tidak menjalani ALND Uji coba ACOSOGZ0011 adalah uji klinis kelompok acak yang membandingkan diseksi kelenjar getah bening aksila lebih lanjut (ALND) dengan tidak ada manajemen pembedahan lebih lanjut pada pasien dengan stadium klinis T1 hingga 2N0M0 kanker payudara dengan biopsi kelenjar getah bening sentinel positif (SLND). Hasil pada median tindak lanjut 6,3 tahun menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan area lokal tumor adalah 4,1% dan 2,8% pada kelompok ALND (420 pasien) dan kelompok SLND (436 pasien) masing-masing (p=0,11). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan area lokal, kelangsungan hidup bebas penyakit dan OS. Mengenai apakah SLND-negatif harus diikuti dengan ALND lebih lanjut, hanya ada satu uji klinis kelompok acak yang disebutkan di atas, yang menunjukkan bahwa pada pasien dengan LN negatif secara klinis, lesi T1 hingga T2, <3 jumlah metastasis kelenjar getah bening anterior dan mereka yang menjalani operasi konservasi payudara dan iradiasi seluruh payudara, diseksi total kelenjar getah bening aksila telah meningkatkan komplikasi dibandingkan dengan biopsi kelenjar getah bening anterior saja, tetapi tidak mengurangi lokal-regional. tingkat kekambuhan dan tidak ada perbedaan signifikan dalam OS. Berdasarkan hasil penelitian ini, pedoman baru menambahkan rekomendasi bahwa "ALND mungkin tidak diperlukan untuk pasien tertentu dengan kanker payudara SLND-positif". Pembaruan lainnya Bevacizumab untuk pasien stadium lanjut: Meskipun FDA AS menarik indikasi bevacizumab untuk kanker payudara stadium lanjut, panel pedoman NCCN merekomendasikan untuk mempertahankan bevacizumab yang dikombinasikan dengan paclitaxel sebagai pilihan pengobatan untuk kanker payudara stadium lanjut berdasarkan titik akhir studi primer dari uji coba E2100 dan hasil tindak lanjut jangka panjangnya. Terapi ajuvan untuk tumor kecil HER2-positif (0,6-1,0cm): Pedoman NCCN edisi 2011 merekomendasikan trastuzumab ajuvan untuk pasien dengan tumor berdiameter ≥1cm. Pedoman edisi baru merekomendasikan untuk mempertimbangkan trastuzumab ajuvan untuk pasien dengan tumor berdiameter 0,6-1,0cm, berdasarkan hasil dari sejumlah penelitian retrospektif. Radioterapi: Rekomendasi untuk mempertimbangkan penyinaran payudara parsial (PBI) pada pasien selektif telah ditingkatkan dengan menambahkan "daerah subklavia" ke daerah supraklavikula. Yaitu, ≥4 kelenjar getah bening aksila positif → kemoterapi diikuti dengan radioterapi ke dinding dada (kategori 1) + daerah subklavia dan supraklavia. Radioterapi kelenjar getah bening payudara internal (kategori 3) dapat dipertimbangkan; 1 sampai 3 kelenjar getah bening aksila positif → sangat mempertimbangkan radioterapi dinding dada + area subklavia dan supraklavia setelah kemoterapi; jika radioterapi akan diberikan, radioterapi kelenjar getah bening payudara internal (kategori 3) dapat dipertimbangkan; kelenjar getah bening aksila negatif tetapi tumor >5cm atau margin potongan positif → mempertimbangkan radioterapi dinding dada ± subklavia dan kelenjar getah bening supraklavia. Radioterapi kelenjar getah bening payudara internal (Kategori 3) dapat dipertimbangkan.