I. Definisi
Istilah kanker kandung kemih invasif umumnya digunakan untuk merujuk pada kanker kandung kemih yang telah menyusup ke kedalaman kandung kemih muskularis atau lebih. Penahapan TNM menurut AJCC 2002 mencakup tumor kandung kemih pada stadium T2-T4, yang mencakup sekitar 20% dari semua tumor kandung kemih yang pertama kali didiagnosis, sementara sekitar 15%-20% kanker kandung kemih invasif non-muskularis yang awalnya didiagnosis akan berkembang menjadi kanker kandung kemih invasif.
II.
1. Gejala dan tanda
Episode intermiten hematuria tanpa rasa sakit yang lengkap adalah gejala khas tumor kandung kemih, tetapi beberapa kanker kandung kemih invasif mungkin memiliki iritasi saluran kemih yang lebih rendah sebagai manifestasi awal, atau bahkan tidak ada hematuria, yang sering mengindikasikan pertumbuhan tumor di sepanjang lapisan otot dan tingkat keganasan yang tinggi.
Pasien stadium lanjut dapat muncul dengan gejala metastasis terkait serta manifestasi pemborosan tumor. Metastasis kelenjar getah bening panggul yang terlokalisasi dapat menyebabkan perkembangan oedema ekstremitas bawah, yang lebih umum terjadi pada pasien dengan kanker kandung kemih invasif. Retensi urin akut akibat hematuria masif adalah penyebab utama perawatan darurat pada pasien dengan penyakit lanjut.
Beberapa tumor invasif dapat dideteksi pada pemeriksaan ganda, tetapi ini biasanya dilakukan di bawah anestesi.
2. Pencitraan
Investigasi rutin meliputi ultrasonografi, rontgen urografi dan CT/MRI. USG dan IVU berguna dalam diagnosis tumor saluran kemih bagian atas yang terjadi bersamaan, tetapi tidak terlalu penting dalam pementasan tumor invasif. CTU saat ini merupakan tes pencitraan yang lebih sensitif untuk diagnosis tumor saluran kemih bagian atas yang terjadi bersamaan, dan CT kandung kemih yang ditingkatkan berguna dalam membedakan tumor di atas T3b, tetapi penggunaannya terbatas dalam membedakan penyakit stadium T1 dan T2. Secara umum diterima bahwa MRI konvensional tidak secara signifikan lebih berguna daripada CT untuk mendiagnosis stadium tumor kandung kemih invasif, tetapi MRI dengan kekuatan medan tinggi dapat memperoleh gambar penampang pelvis yang lebih jelas daripada CT, dapat membedakan antara dinding kandung kemih dan lemak peri-kandung kemih, dan lebih sensitif daripada CT untuk membedakan antara tumor stadium T2 atau T3. Enhanced MRI telah dilaporkan memberikan informasi stadium yang lebih akurat, tetapi secara keseluruhan, akurasi CT atau MRI dalam stadium tumor kandung kemih umumnya berkisar antara 60-70%.
Untuk tumor kandung kemih invasif yang pasti, CT paru-paru, CT abdomen bagian atas yang disempurnakan, dan CT atau MRI panggul yang disempurnakan harus dilakukan untuk membantu stadium klinis NM.
PET-CT secara klinis berguna untuk mendeteksi metastasis jauh tetapi tidak direkomendasikan untuk diagnosis tumor primer karena dipengaruhi oleh ekskresi pelacak urin.
3. Pemeriksaan sitologi dan penanda tumor
tidak relevan secara klinis untuk membedakan penyakit infiltratif.
4. Sistoskopi dan TURBT diagnostik
Biopsi sistoskopi adalah cara klasik untuk mendiagnosis tumor kandung kemih, tetapi sering kali sulit untuk membedakan antara penyakit infiltratif dan bahkan beberapa spesimen biopsi pertumbuhan submukosa sering kali negatif. Sekarang dianggap bahwa cara terbaik untuk mengkonfirmasi kanker kandung kemih invasif adalah TURBT diagnostik, tetapi karena kerusakan fisik pada jaringan basal selama bedah listrik sering mempengaruhi keakuratan diagnosis histopatologis, sekarang secara umum diterima bahwa secara klinis masih relevan untuk melakukan bedah listrik kedua 4-6 minggu kemudian pada pasien dengan kanker kandung kemih yang memiliki faktor risiko tinggi tetapi diagnosis TURBT awalnya adalah penyakit superfisial.
III. Pengobatan
Kistektomi total radikal
Saat ini, kistektomi radikal adalah standar perawatan untuk kanker kandung kemih invasif otot. Indikasi untuk pembedahan termasuk T2-T4a, N0-x, M0, tumor kandung kemih stadium T2-T4a, N0-x, M0, kanker in situ yang telah gagal dalam terapi BCG, jenis kanker kandung kemih patologis campuran, dan juga telah disarankan bahwa tumor T1G3, kanker kandung kemih non-invasif otot yang kambuh setelah terapi pengawetan kandung kemih, dan pasien berisiko tinggi lainnya juga dapat dipertimbangkan untuk kista radikal. reseksi.
Ruang lingkup kistektomi radikal mencakup diseksi kelenjar getah bening panggul, kandung kemih dan lemak di sekitarnya, dan ureter distal; juga mencakup prostat dan vesikula seminalis pada pria, dan uterus, adneksa, dan dinding vagina anterior pada wanita. Jika tumor melibatkan uretra pada prostat pada pria atau leher kandung kemih pada wanita, aspirasi uretra dipertimbangkan. Pembedahan transabdominal harus dimulai dengan eksplorasi kelenjar getah bening perut; pembedahan radikal pada pasien dengan tumor metastatik tidak efektif. Pengurungan dan integritas kandung kemih intraoperatif harus dipastikan dan kriopatologi intraoperatif dari margin ureter dapat sangat membantu dalam menentukan luasnya reseksi.
Diseksi kelenjar getah bening panggul standar mencakup semua jaringan lemak limfatik dari tepi luar kandung kemih ke saraf genitofemoral di kedua sisi, secara proksimal ke tingkat percabangan pembuluh darah iliaka, secara distal ke fasia dasar panggul dan secara mendalam ke tingkat kelenjar getah bening tertutup. Dalam beberapa tahun terakhir, telah disarankan bahwa diseksi kelenjar getah bening yang diperpanjang bermanfaat dalam meningkatkan kelangsungan hidup pasca operasi, hingga ke tingkat bifurkasi aorta abdominalis dan bahkan hingga ke tingkat arteri ginjal. Masih ada perdebatan yang cukup besar mengenai apakah diseksi kelenjar getah bening yang diperluas harus dilakukan secara rutin, tetapi secara umum diterima bahwa ini adalah terapi pada pasien dengan kanker kandung kemih dan bahwa diseksi kelenjar getah bening yang diperluas dapat dipertimbangkan dengan adanya invasi kelenjar getah bening lokal.
Diseksi kelenjar getah bening panggul dapat dilakukan sebelum atau sesudah kistektomi dan penting dalam pengelolaan tumor dan dalam menentukan prognosis. Signifikansi biopsi pembekuan kelenjar getah bening panggul intraoperatif masih agak kontroversial. Pada pasien dengan kelenjar getah bening yang jelas-jelas positif, kemoterapi ajuvan setelah pembedahan dapat membantu memperbaiki prognosis.