Fistula urin adalah kondisi patologis di mana sebagian atau seluruh urin melewati saluran abnormal dalam saluran kemih dan keluar dari tubuh, atau mengalir melalui organ lain dan keluar dari tubuh lagi. Tergantung di mana terjadinya, dapat dibagi menjadi fistula ureter, fistula kandung kemih dan fistula uretra. Tergantung ke mana fistula mengarah, fistula ini dapat dibagi menjadi fistula eksternal, di mana urin mengalir langsung melalui fistula, dan fistula internal, di mana urin mengalir terlebih dahulu ke organ lain dan kemudian keluar dari tubuh. Tergantung di mana fistula terjadi, dapat dibagi menjadi: fistula ureter, fistula kandung kemih dan fistula uretra.
I. Fistula Ureter
Fistula ureter yang umum termasuk fistula ureterovaginal dan fistula ureterokutaneus.
[Kriteria diagnostik]
1. Fistula ureter ditandai dengan kebocoran fistula vagina atau kulit yang persisten, tetapi pasien masih bisa buang air kecil secara normal.
2. Urografi intravena dan ureteropelvografi retrograde mungkin berguna untuk diagnosis.
[Perawatan]
Penanganan fistula urinaria adalah dengan mengangkat fistula dan memulihkan akses normal ke saluran kemih.
(i) Pendekatan bedah
Tujuan pengobatan untuk fistula ureter adalah untuk menghilangkan fistula dan memulihkan akses ureter yang normal.
1. Tabung stent ureter untuk drainase: Tabung stent ureter tidak hanya mendukung drainase ureter yang telah diperbaiki dan mencegah ekstravasasi urin, tetapi juga cocok untuk fistula ureter yang rusak dengan hilangnya sebagian dinding tabung.
2. Perbaikan fistula ureter proksimal: Jika fistula ureter dekat dengan kandung kemih, anastomosis anti-refluks ureter-vesikal digunakan; jika ureter normal di ujung distal fistula memiliki panjang yang cukup, ujung proksimal ureter yang longgar langsung dianastomosis dengannya dan area sekitarnya dapat dibungkus dengan omentum besar, atau jika ureter distal tidak normal dan sulit digunakan, suspensi mayor lumbaris kandung kemih atau flap dinding kandung kemih ureteroplasti dapat dilakukan.
Jika cacat terlalu panjang dan anastomosis berada di bawah tekanan, pembungkus omental yang besar dengan omentum berujung ditambahkan; metode lain termasuk transplantasi ginjal autologus dan anastomosis ujung-ke-ujung ureter proksimal dengan ureter kontralateral.
(ii) Komplikasi pembedahan
1. kebocoran urin
2. Pembentukan kembali fistula ureter
3. Striktur ureter
4. hidronefrosis
II. Fistula kandung kemih
Fistula kandung kemih adalah ketika kandung kemih memiliki saluran abnormal ke organ atau bagian tubuh lainnya. Semua atau sebagian urin keluar dari tubuh melalui saluran ini, atau keluar kembali dari tubuh melalui organ lain. Ini termasuk fistula vesikovaginal, fistula vesikouretra, fistula vesikorektal dan fistula vesikokutaneus, dengan fistula vesikovaginal yang paling umum. Penyebab yang paling umum adalah persalinan yang berkepanjangan dan kompresi janin pada leher kandung kemih, segitiga dan vagina, yang mengakibatkan nekrosis iskemik pada jaringan dan pembentukan fistula; cedera pada kandung kemih dan vagina selama pembedahan uterus; dan perforasi vagina oleh tumor kandung kemih ganas. Selain itu, fistula vesikovaginal dapat disebabkan oleh elektrodesikkasi transuretra pada leher kandung kemih, batu kandung kemih, dan tuberkulosis kandung kemih, misalnya.
[Kriteria diagnostik].
(i) Riwayat penyebab fistula urinaria, seperti persalinan yang terhambat, pembedahan panggul atau radioterapi panggul.
(ii) Manifestasi klinis: aliran urin transvaginal yang konstan, lesi seperti eksim pada vulva dan paha bagian dalam, rasa gatal dan nyeri terbakar pada vulva, dll.
(iii) Investigasi tambahan
1. Pemeriksaan vagina sering kali dapat menentukan lokasi fistula. Kasa kering dimasukkan ke dalam vagina dan kandung kemih diisi dengan larutan biru Meridian; pewarnaan biru pada kasa menunjukkan adanya fistula vesikovaginal.
2. Sistoskopi dapat mengidentifikasi lokasi dan ukuran fistula.
3, Cystogram: menemukan kontras ke dalam vagina.
4, fistula vesikovaginal yang tidak diketahui asalnya dapat didiagnosis secara definitif dengan mengambil biopsi margin fistula melalui vagina atau sistoskopi.
(iv) Diagnosis banding
1. Fistula ureterovaginal: riwayat trauma atau pembedahan. Ureter yang terluka dengan aliran urin yang konstan dari vagina setelah fistula terbentuk perlu dibedakan dari fistula vesiko-vagina. Namun demikian, fistula ureterovaginal tidak menodai kasa vagina apabila kandung kemih terisi cairan mebrane. Pada sistoskopi, lubang ureter pada sisi yang terluka tidak menyemburkan air seni dan kanula terhalang untuk dimasukkan.
2. Lubang ureter ektopik: Jika ureter terbuka secara ektopik di dalam vagina, bisa terjadi kebocoran vagina yang persisten dan keduanya perlu dibedakan. Pembukaan ureter ektopik adalah kelainan perkembangan bawaan tanpa riwayat trauma atau pembedahan. Pemeriksaan vagina menunjukkan pembukaan ureter ektopik, yang mungkin sekecil titik jarum, dengan mukosa halus di sekitar pembukaan dan tetesan air seni seperti tetesan. Urografi ekskretoris, paling sering dengan pelvis ginjal bilateral dan malformasi ureter ganda pada sisi yang terkena atau kedua sisi, dan pemeriksaan ultrasonografi dapat mengungkapkan pelvis ginjal ganda.
[Perawatan]
Penanganan fistula urinaria adalah dengan mengangkat fistula dan memulihkan akses normal ke saluran kemih.
(i) Pendekatan bedah
1. Fistula Vesikovaginal
(1) Pengobatan non-bedah: untuk fistula vesikovaginal kecil, kateter urin dapat dibiarkan terpasang selama dua minggu dan antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
(2) Perawatan bedah: Jika fistula besar, maka harus diperbaiki melalui pembedahan.
Waktu pembedahan: 5-6 bulan setelah melahirkan atau 2-3 bulan setelah pembedahan.
Rute pembedahan: tergantung pada lokasi fistula. Jika fistula rendah, rute transvaginal lebih disukai; jika tinggi, rute transvesikal lebih disukai; jika fistula besar, rute perineum transabdominal gabungan dapat digunakan.
Jaringan parut di sekitar fistula harus dihilangkan, sebaiknya dalam tiga lapisan: dinding kandung kemih, mukosa vagina, dan jaringan di antara keduanya; jahitan yang dapat diserap terputus dan bebas ketegangan; sayatan jahitan harus terhuyung-huyung. Jika kontraktur kandung kemih atau tumor dengan fistula vesikovaginal tidak dapat diperbaiki, pengalihan saluran kemih dapat dipertimbangkan.
2. Fistula vesiko-enterik
(1) Persiapan usus pra-operasi sesuai dengan rutinitas operasi usus.
(2) Mengangkat usus dan fistula yang sakit, memulihkan kontinuitas usus dan memperbaiki kandung kemih. Jika kondisinya parah, pembedahan dapat dilakukan secara bertahap.
(3) Jika disebabkan oleh tuberkulosis usus, pengobatan anti-tuberkulosis pra-operasi harus diberikan. Jika disebabkan oleh keganasan lanjut, kolostomi permanen dapat dipertimbangkan.
(3) Fistula vesiko-rektum: Prinsip-prinsip pembedahan sama seperti untuk perbaikan fistula vesiko-enterik.
(ii) Komplikasi bedah
1. Kegagalan perbaikan dan pembentukan kembali fistula vesikovaginal.
2. Pembedahan fistula vesikovaginal dapat menimbulkan komplikasi seperti fistula anastomotik usus, striktur dan obstruksi usus
3. Striktur vagina.
4. Obstruksi ureter.
III. Fistula uretra
Fistula uretra adalah fistula antara uretra dan permukaan tubuh baik secara langsung atau melalui hubungan abnormal organ-organ sistem lain. Tergantung pada patogenesisnya, fistula uretra dapat dibagi menjadi dua kategori: bawaan dan didapat, yang terakhir dibagi menjadi dua kategori: traumatis dan patologis. Fistula uretra dibagi menjadi fistula eksternal dan internal, tergantung pada aliran urin. Fistula eksternal adalah fistula di mana urin sebagian atau seluruhnya dikeluarkan melalui saluran abnormal di uretra saat buang air kecil, seperti di penis, skrotum atau perineum. Fistula internal adalah fistula di mana urin pertama-tama dialirkan melalui uretra ke organ lain dan kemudian keluar dari tubuh, seperti fistula uretrovaginal dan fistula uretrorektal. Fistula uretra yang umum termasuk fistula uretrovaginal, fistula uretrorektal, dan fistula kutaneus uretra.
[Kriteria diagnostik]
(i) Riwayat: Riwayat trauma, pembedahan atau persalinan yang terhambat, tuberkulosis uretra, kanker uretra, kanker serviks, dan radioterapi jangka panjang lokal.
(b) Manifestasi klinis: fistula kutaneus uretra terlihat sebagai air seni yang mengalir keluar dari tubuh dari lubang fistula dan tidak sulit untuk didiagnosis. Pada fistula uretro-rektal, terdapat pembuahan anal dan air seni dari uretra sering bercampur dengan feses dan gas. Pada fistula uretrovaginal, jika fistula besar dan terletak di ujung proksimal uretra, mungkin ada kebocoran urin yang konstan dari obstruksi tanpa berkemih secara spontan, atau jika fistula kecil dan terletak di ujung distal uretra, urin mungkin keluar dari uretra dan vagina hanya selama berkemih.
(iii) Investigasi tambahan
1. Fistula uretrorektal: Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan palpasi rektal, urografi, proktoskopi atau uretrosistoskopi.
2. Fistula uretrovaginal: pemeriksaan vagina, pemeriksaan uretra, tes melanoma dan kolposkopi atau uretrosistoskopi dapat membantu diagnosis.
(iv) Voiding cystourethrography, radiografi polos sinar-X pada area pelvis dan urografi intravena juga dapat membantu dalam diagnosis.
(v) Diagnosis banding
1. Heterotaksi orifisium ureter: anomali perkembangan kongenital, kebanyakan dengan pelvis ginjal ganda dan malformasi ureter ganda. Pada lubang uretra normal
Selain lubang uretra normal, mungkin terdapat fistula yang menetes terus-menerus di uretra, perineum, uterus dan vagina. Pada pielogram intravena, duplikat pelvis ginjal dan ureter dapat terlihat dan sering dikaitkan dengan hidronefrosis.
2. Fistula vesikovaginal: air seni yang menetes terus-menerus dari vagina. Keranjang kasa diwarnai di dalam vagina setelah injeksi larutan Mebane ke dalam kandung kemih. Fistula intravesikal terlihat dengan sistoskopi.
[Pengobatan].
Penanganan fistula urinaria adalah dengan mengangkat fistula dan memulihkan akses normal ke saluran kemih.
(i) Pendekatan bedah
Penanganan fistula uretra harus ditentukan oleh penyebab fistula, lokasi dan ukurannya.
1. Fistula uretra akibat trauma harus dialihkan di dekat aliran urin awal. Jika peradangan terlihat jelas, pembedahan harus menunggu peradangan mereda.
2. Jika ada penyempitan di uretra distal ke lubang fistula, penyempitan harus dilepaskan terlebih dahulu.
3, Eksisi bekas luka yang lebih menyeluruh di sekitar fistula, jahitan berlapis, tidak ada sayatan jahitan yang tumpang tindih dan sistostomi untuk mengalirkan urin.
4. Untuk fistula uretra patologis, patologi primer harus diobati sebelum fistula uretra diperbaiki dan, jika perlu, aliran urin harus dialihkan.
(ii) Komplikasi bedah
1, kegagalan perbaikan dan pembentukan kembali fistula uretra.
2. Striktur uretra.
3. Jika pengalihan saluran kemih dilakukan, komplikasi yang sesuai dapat terjadi.