Dengan meningkatnya penuaan populasi di seluruh dunia, insiden dan usia patah tulang pinggul telah meningkat secara signifikan, dan patah tulang pinggul pada lansia menimbulkan tantangan serius bagi kesehatan dan kualitas hidup masyarakat, dan dikaitkan dengan tingkat kecacatan dan kematian yang tinggi. Sebagian besar literatur dalam negeri berfokus pada tindak lanjut status fungsional jangka panjang setelah operasi patah tulang pinggul, tetapi hanya ada sedikit penelitian tentang pengamatan hasil awal pasien lansia. Dalam studi retrospektif ini, 196 kasus patah tulang pinggul pada pasien lansia yang dirawat dengan pembedahan untuk trauma di departemen kami antara Agustus 1995 dan Juni 2006 dipilih untuk mengevaluasi dan menganalisis hasil awal patah tulang pinggul pada pasien lansia setelah operasi dan faktor-faktor yang mempengaruhi terkait.
I. Bahan dan metode
1. Data kasus Terdapat 196 kasus dalam kelompok ini, 60 laki-laki dan 136 perempuan, berusia 65-100 tahun, termasuk 61 kasus berusia 65-75 tahun, 90 kasus berusia 76-85 tahun dan 45 kasus berusia >86 tahun; usia rata-rata adalah (78,3±18,7) tahun, termasuk laki-laki (74,0±17,5) tahun dan perempuan (80,2±16,3) tahun. Terdapat 88 kasus fraktur leher femoralis, 27 laki-laki dan 61 perempuan, termasuk 26 kasus tipe subtrochanteric, 42 kasus tipe transkranial, dan 20 kasus tipe basal; 108 kasus fraktur intertrochanteric, 33 laki-laki dan 75 perempuan, menurut Evans’ typing, 16 kasus tipe I, 21 kasus tipe II, 47 kasus tipe III, 18 kasus tipe IV, dan 6 kasus tipe V. Perawatan bedah fraktur leher femoralis termasuk fiksasi internal sekrup berongga reduksi tertutup, penggantian pinggul hemi-atau total; perawatan bedah fraktur intertrochanteric termasuk fiksasi rangka fiksasi eksternal reduksi tertutup atau fiksasi internal, dan beberapa pasien yang sangat lanjut menjalani artroplasti hemi-acetabular buatan.
2. Penilaian pra operasi status fungsional sistemik Ada 157 kasus penyakit yang ada sebelum fraktur, terhitung sekitar 80,1%. Terdapat 61 kasus hipertensi, 48 kasus penyakit kardiovaskular, 44 kasus diabetes, 38 kasus penyakit pernapasan, 35 kasus gejala sisa kecelakaan serebrovaskular, 24 kasus insufisiensi hati dan ginjal, 21 kasus pikun, dan 22 kasus penyakit sistemik lainnya (termasuk infeksi saluran kemih, ulkus peptikum, penyakit saluran empedu, penyakit Parkinson, dan lain-lain); 42 kasus dua penyakit, 37 kasus tiga atau lebih penyakit Jumlah maksimum pasien dengan kombinasi 6 penyakit meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Status fungsional sistemik pasien lansia dinilai berdasarkan mobilitas pra operasi, kemampuan perawatan diri dan penyakit yang ada bersamaan [1], termasuk 21 kasus dalam kelompok berisiko tinggi, 68 kasus dalam kelompok berisiko sedang dan 107 kasus dalam kelompok yang relatif aman.
3. Komplikasi bedah Pada tindak lanjut awal pasca operasi, terdapat 6 kasus kematian. Komplikasi sistemik terutama termasuk infeksi paru pada 32 kasus, kejadian jantung pada 27 kasus, disfungsi kognitif atau eksaserbasi pada 16 kasus, infeksi saluran kemih pada 16 kasus, kecelakaan serebrovaskular pada 11 kasus, emboli vena dalam pada ekstremitas bawah (dikonfirmasi oleh USG Doppler) pada 9 kasus, insufisiensi ginjal pada 6 kasus, ulkus stres gastrointestinal pada 5 kasus, dan emboli paru pada 2 kasus. Sebagai indeks penilaian yang komprehensif, komplikasi utama yang akan diamati dalam penelitian ini meliputi: infark miokard akut atau angina tidak stabil, gagal jantung akut atau aritmia, pneumonia, insufisiensi pernapasan, kecelakaan serebrovaskular, emboli paru, trombosis vena dalam atau insufisiensi ginjal.
4. Penilaian kemanjuran klinis Tindak lanjut rawat jalan atau telepon digunakan, dan batas waktu tindak lanjut adalah 3 bulan setelah operasi pasien, dan kondisi pasien pada saat pemulangan digabungkan dengan analisis komprehensif. Menurut tingkat pemulihan pasca operasi, pasien dapat diklasifikasikan menjadi 4 kelas [2]: Grade A, kondisi umum pulih dengan memuaskan, dan pasien dapat berjalan perlahan-lahan di atas tanah sendiri atau dengan bantuan alat bantu jalan; Grade B, kondisi umum berangsur-angsur membaik, dan pasien dapat bangun dari tempat tidur dan berdiri dengan bantuan, tetapi diperlukan penguatan lebih lanjut dari latihan fungsional; Grade C, komplikasi awalnya terkontrol, tetapi kondisi umum pasien masih buruk, dan mereka tidak dapat bangun dari tempat tidur atau memiliki fungsi kognitif yang buruk; Grade D, Grade D umum, kondisi umum yang buruk, kontrol komplikasi sistemik yang tidak memuaskan, mudah untuk menggabungkan kegagalan organ multi-organ atau bahkan kematian.
5. Untuk subkelompok yang berbeda, usia pra operasi, jenis kelamin, lokasi cedera, status gizi, kondisi umum, waktu rawat inap, dan tingkat kematian dicatat dan dihitung untuk menganalisis lebih lanjut kemanjuran operasi patah tulang pinggul dan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Persentase dari setiap ukuran sampel dihitung. Perbedaan indeks pengamatan klinis dari masing-masing kelompok dibandingkan dan dipelajari, dan uji-t dari rata-rata data desain acak lengkap digunakan untuk analisis statistik, dan uji jumlah peringkat digunakan untuk analisis beberapa sampel dengan tingkat data yang berbeda.
II. Hasil
Tidak termasuk kasus fatal, pasien dirawat di rumah sakit selama 12? 78 d, dengan rata-rata (21,0 ± 15,9) d. Tindak lanjut pasca operasi difokuskan pada adanya komplikasi lokal dan sistemik, tingkat pemulihan fungsi pinggul, dan apakah pasien digabungkan dengan gangguan kognitif.
Pengamatan klinis pra-cedera dan perioperatif dari 196 pasien lansia ditunjukkan pada Tabel 1. 68,9% patah tulang pinggul lansia terjadi pada pasien berusia 76 tahun atau lebih, di mana 69,3% di antaranya terjadi pada pasien wanita, dan 54,6% berada dalam penilaian pra-operasi yang relatif aman dari status fungsional sistemik. 82,7% kasus dioperasi dalam waktu 1 minggu setelah cedera, dan 34,2% mengalami komplikasi sistemik setelah operasi, sementara 64,8% kasus dirawat di rumah sakit kurang dari 3 minggu pada 64,8% kasus.
Tabel 1 Pengamatan klinis pra-cedera dan perioperatif dari 196 pasien fraktur pinggul usia lanjut
Indeks pengamatan klinis n (%)
Usia ≥ 76 tahun 135 (68,9)
Perempuan 136 (69,3)
Kelompok yang relatif aman dalam hal kesehatan secara keseluruhan 107 (54,6)
Perawatan diri dasar dari kehidupan sebelum cedera 175 (89,3)
Malnutrisi (hematokrit <80g/L, atau albumin <22g/L) 41 (20,9)
Pra-operasi dengan komorbiditas 157 (80,1)
Pembedahan dalam 1 minggu setelah cedera 162 (82,7)
Jenis fraktur
Fraktur leher femur 88 (44,9)
Fraktur intertrochanteric 108 (55,1)
Komplikasi utama pasca operasi 67 (34,2)
Lama rawat inap di rumah sakit pascaoperasi <3 minggu 127 (64,8)
Pengelompokan berdasarkan tingkat penilaian status fungsional umum sebelum operasi menunjukkan tidak ada perbedaan jenis kelamin dan kecenderungan status kesehatan pasien memburuk seiring dengan bertambahnya usia; ada korelasi yang signifikan antara status fungsional umum sebelum operasi dan tingkat komplikasi pasca operasi, mortalitas pada tindak lanjut dalam waktu 30 hari setelah operasi, dan tingkat pemulihan klinis; dan statistik rata-rata lama rawat inap di rumah sakit menunjukkan bahwa kelompok berisiko tinggi secara signifikan lebih lama daripada kelompok berisiko sedang dan relatif aman. Lihat Tabel 2.
Tabel 2 Status fungsional sistemik praoperasi pasien dan indeks yang relevan secara klinis
Indeks pengamatan klinis Status fungsional sistemik praoperasi
Kelompok berisiko tinggi Kelompok berisiko sedang Kelompok yang relatif aman
Jumlah kasus 21 68 107
Laki-laki 8 15 37
Perempuan? 13 53 70
Usia rata-rata (tahun)* 84,4±12,1 80,1±17,2 75,9±18,9
Komplikasi utama pascaoperasi* 11 24 32
Gangguan kognitif atau eksaserbasi pascaoperasi* 5 5 6
Kematian dalam 30 hari setelah operasi* 2 3 1
Jumlah rata-rata hari rawat inap pascaoperasi (d)** 29,1±18,6 21,5±16,6 19,3±14,0
Pemulihan pascaoperasi dengan nilai A atau B* 5 48 95
Catatan: Semua indikator dinyatakan sebagai jumlah kasus, kecuali untuk indikator unit berlabel, yang dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi.? mengindikasikan bahwa tidak ada perbedaan statistik dalam distribusi indikator yang diamati dalam setiap kelompok status fungsional (P>0,05); * mengindikasikan bahwa ada perbedaan statistik dalam distribusi indikator yang diamati dalam setiap kelompok status fungsional atau di antara nilai-nilai (P<0,05); ** mengindikasikan bahwa ada perbedaan statistik antara nilai-nilai kelompok yang digarisbawahi dan dua kelompok lainnya (P<0,05).
Pasien dikelompokkan berdasarkan tingkat pemulihan klinis setelah pembedahan, dengan 65 kasus grade A, 83 kasus grade B, 33 kasus grade C, dan 15 kasus grade D. Tingkat yang sangat baik (grade A dan B) mencapai 75,5%. Tidak ada korelasi yang signifikan antara jenis kelamin dan lokasi fraktur dengan efikasi, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam usia pasien antar kelompok; ada perbedaan yang signifikan dalam pengukuran hematokrit dan albumin pra operasi, komorbiditas utama, dan tingkat gangguan kognitif yang terjadi bersamaan antara kelompok rehabilitasi grade A dan B dan grade C dan D, sementara tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok tunggal yang membandingkan A/B atau C/D; Statistik waktu pasca-cedera hingga operasi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok rehabilitasi tingkat A, B, dan C. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu dari cedera hingga operasi di antara kelompok rehabilitasi tingkat A, B, dan C, sementara kelompok rehabilitasi tingkat D memiliki waktu tunggu yang relatif lebih lama untuk operasi. Lihat Tabel 3.
Tabel 3 Tingkat rehabilitasi pascaoperasi pasien dan indeks terkait klinis
Indeks pengamatan klinis Tingkat rehabilitasi pascaoperasi
Tingkat A Tingkat B Tingkat C Tingkat D
Jumlah kasus 65 83 33 15
Laki-laki 17 27 10 6
Perempuan? 48 56 23 9
Usia rata-rata (tahun)? 77.8±19.8 78.3±20.1 78.6±16.5 79.8±14.2
Hematokrit pra operasi (g/L)* 113,6±26,9 108±28,4 86,6±17,3 83. 2±21.6
Albumin pra operasi (g/L)* 34.1±13.0 35.8±16.5 27. 4±12.5 25.6±11.1
Gangguan kognitif komorbid praoperasi* 4 6 7 4
Kondisi penyerta utama sebelum operasi* 48 66 29 14
Fraktur leher femur# 31 38 14 5
Fraktur intertrochanteric# 34 45 19 10
Waktu untuk operasi setelah cedera (d)** 5,8±2,7 5,0±3,3 5,5±4,6 8,1±6,3
Catatan: Semua indikator dinyatakan sebagai jumlah kasus, kecuali untuk indikator unit berlabel, yang dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi.? mengindikasikan bahwa tidak ada perbedaan statistik antara distribusi atau nilai indikator yang diamati pada setiap kelompok status fungsional (P>0,05); * mengindikasikan bahwa ada perbedaan statistik antara distribusi atau nilai antara kelompok yang digarisbawahi dan yang tidak digarisbawahi (P<0,05).
III. Diskusi
1. Untuk mengeksplorasi signifikansi efikasi dini
Untuk patah tulang pinggul, penelitian sebelumnya lebih berfokus pada status fungsional dan kelangsungan hidup rehabilitasi pasien dalam tindak lanjut jangka panjang, sedangkan untuk pasien lanjut usia, penilaian efikasi awal juga sangat berharga. Seperti yang dilaporkan dalam literatur [3], patah tulang pinggul memiliki insiden komplikasi yang tinggi dalam waktu 3 bulan setelah operasi, dan tingkat kematian lebih tinggi dalam waktu 30 hari setelah operasi, sehingga tindak lanjut jangka pendek dapat secara langsung menilai kesesuaian indikasi, waktu, dan metode pembedahan; prediksi status fungsional pasca operasi jangka pendek dapat membantu berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya secara tepat waktu, merumuskan rencana rehabilitasi pasca operasi yang lebih rinci, dan menghilangkan kekhawatiran pasien. Di sisi lain, karena kondisi rehabilitasi pasca operasi patah tulang pinggul lansia terkait erat dengan pemulihan fungsional, dan dalam kondisi saat ini di mana rehabilitasi perawatan di rumah masih menjadi fokus utama di China, lingkungan keluarga tempat tinggal pasien sangat bervariasi, sehingga faktor-faktor yang mengganggu tindak lanjut jangka panjang tidak pasti; pada saat yang sama, untuk pasien lanjut usia, tindak lanjut dini menghilangkan pengaruh faktor-faktor seperti penyakit alami atau kematian pada kelompok usia yang sama hingga batas maksimum [4]. Tentu saja, ada juga korelasi yang signifikan antara kondisi umum pasien pada periode awal pasca operasi dan status kelangsungan hidup jangka panjang mereka [3, 5].
2. Kemanjuran bedah patah tulang pinggul pada lansia dan pencegahan komplikasi
Keunggulan perawatan bedah dibandingkan perawatan non-bedah untuk patah tulang pinggul telah diakui secara luas oleh para sarjana di dalam dan luar negeri [6]. Dengan meningkatnya permintaan masyarakat akan kualitas hidup, perawatan bedah aktif patah tulang pinggul pada lansia telah menjadi tren perkembangan, yang dapat mengurangi waktu istirahat di tempat tidur, menyembuhkan patah tulang dalam waktu sesingkat mungkin, dan mengembalikan fungsi yang baik [7]. Studi ini menunjukkan bahwa usia bukanlah faktor kunci dalam menentukan kemanjuran operasi, dan sebagian besar pasien lansia dapat mencapai hasil yang memuaskan dengan persiapan pra operasi yang baik dan rehabilitasi pasca operasi yang terstandardisasi dan ditingkatkan, dengan tingkat pemulihan tingkat A dan B sebesar 75,5%. Tentu saja, orang lanjut usia ditandai dengan kelemahan, fungsi organ yang buruk, banyak penyakit yang ada sebelum fraktur, dan risiko pembedahan yang tinggi, terutama pada pasien lanjut usia dengan tingkat kematian yang tinggi dalam waktu 30 hari setelah operasi. Komplikasi awal pembedahan pada kelompok kasus ini terutama mencakup gangguan fungsi organ seperti jantung, otak, paru-paru dan ginjal, gangguan kognitif, trombosis vena dalam dan ulkus stres pada saluran pencernaan, dll. Oleh karena itu, kita harus memiliki pemahaman yang komprehensif tentang kondisi umum pasien sebelum operasi, memahami indikasi secara ketat, dan menyadari bahwa operasi pinggul pada lansia hanyalah salah satu aspek pengobatan, dan kesembuhan pasien tergantung pada kerja sama penuh dari departemen penyakit dalam, anestesiologi, rehabilitasi, dan bahkan psikosomatik. Langkah-langkah khusus termasuk: penilaian pra operasi terperinci tentang kemampuan hidup pra-cedera pasien dan status mental untuk meningkatkan fungsi semua organ sebanyak mungkin; pemilihan metode bedah sesederhana dan seefektif mungkin untuk mengurangi trauma bedah dan perdarahan; metode anestesi untuk meminimalkan dampak pada pernapasan dan sirkulasi; memperkuat latihan fungsional pasca operasi, menghilangkan dahak tepat waktu, mendorong batuk, dan turun dari lantai sedini mungkin.
3. Analisis faktor-faktor yang mempengaruhi efikasi operasi fraktur pinggul pada lansia
Status sistemik dan komorbiditas: status fungsional sistemik tidak diragukan lagi merupakan faktor penting dalam menentukan prognosis, dan lebih banyak komorbiditas, terutama sistem kardiovaskular, penyakit sistem pernapasan, dan diabetes mellitus, meningkatkan kesulitan pengobatan dan tingkat komplikasi patah tulang pinggul lansia. Beberapa ahli percaya bahwa status sistemik pra operasi pasien dan skor faktor risiko memiliki nilai klinis untuk penilaian prognostik [7, 8], dan status kesehatan pra operasi terkait erat dengan morbiditas dan mortalitas pasca operasi, dengan infark miokard akut, gagal jantung, emboli paru, infeksi paru, dan kegagalan pernapasan menjadi penyebab utama kematian pasien. Klinik harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian sesuai dengan kondisi sistemik spesifik pasien dan memilih metode pengobatan yang tepat untuk mencapai hasil yang memuaskan. Untuk penelitian ini, disarankan bahwa pasien dalam kelompok risiko tinggi mengalami peningkatan komplikasi, mortalitas dan hari rawat inap secara signifikan, dan tingkat kepuasan pemulihan klinis rendah, sehingga pembedahan harus dipilih dengan hati-hati; untuk pasien dalam kelompok risiko sedang, pembedahan harus dipilih sebanyak mungkin dengan pengobatan komorbiditas secara aktif; untuk pasien dalam kelompok yang relatif aman, pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin.
Usia, jenis kelamin dan lokasi fraktur: Meskipun hasil penelitian menunjukkan korelasi yang signifikan antara usia dan status sistemik pasien usia lanjut, namun tidak ada hubungan langsung antara efikasi pembedahan dan usia dalam penelitian ini, dan alasan perbedaan ini adalah bahwa skala pemahaman indikasi pembedahan tidak ditentukan oleh usia. Selain itu, meskipun wanita yang lebih tua cenderung mengalami osteoporosis dan memiliki insiden usia fraktur dan fraktur intertrochanteric yang relatif tinggi, jenis kelamin dan lokasi fraktur bukan merupakan faktor prognostik. Membandingkan faktor usia dan jenis kelamin, Takeda, dkk [9] menyimpulkan bahwa bahasa, kemampuan kognitif dan fungsi batang tubuh dan sosial memainkan peran yang lebih penting dalam rehabilitasi patah tulang pinggul pada lansia.
Status gizi pra operasi: Status gizi pasien lansia umumnya buruk, dan fraktur melemahkan cadangan dan kapasitas kompensasi organ-organ penting. Dalam data kami, malnutrisi berat mencapai 1/5 dari jumlah total kasus, dan ada korelasi antara kadar hematokrit dan albumin dengan tingkat pemulihan pasca operasi. Anemia, hipoproteinemia, dan keseimbangan nitrogen negatif akibat diet rendah dapat mempengaruhi imunitas seluler-humoral dan meningkatkan kejadian infeksi paru pasca operasi, serta mempengaruhi penyembuhan luka lokal.
Gangguan kognitif: Insiden kelainan kejiwaan gabungan praoperasi atau pascaoperasi pada pasien lansia cukup tinggi, yang berbahaya bagi lansia dan mudah diabaikan oleh para profesional perawatan kesehatan. Pasien dengan gangguan kognitif gabungan tidak dapat bekerja sama dengan rehabilitasi setelah pembedahan dan sering gagal mencapai tujuan pembedahan yang diinginkan karena istirahat di tempat tidur, kesulitan komunikasi dan perawatan yang tidak memadai.
Faktor waktu: Istirahat di tempat tidur jangka panjang setelah fraktur pada lansia saat ini dianggap sebagai ancaman yang fatal, dan perawatan harus meminimalkan waktu yang dihabiskan di tempat tidur dan berusaha untuk bangun dari tempat tidur lebih awal. Studi klinis telah menunjukkan bahwa penundaan operasi pra operasi selama lebih dari 3 hari akan meningkatkan angka kematian pasien dengan faktor 1. Sebagian besar kasus dalam data ini dioperasi dalam waktu 1 minggu setelah operasi, sehingga tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu dari cedera hingga operasi pada kelompok rehabilitasi A, B, dan C, sedangkan waktu pada kelompok rehabilitasi D secara signifikan lebih lama daripada tiga kelompok sebelumnya, menunjukkan bahwa perpanjangan waktu tertentu mungkin menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi prognosis. Namun, alasan penundaan operasi lebih rumit, sebagian besar karena kondisi umum pasien yang buruk, dan praktik klinis tidak memungkinkan operasi buta sebelum perbaikan yang memadai, sehingga faktor pengaruhnya harus dianalisis dan dievaluasi secara komprehensif.