Dalam beberapa tahun terakhir, dengan pelonggaran indikasi untuk biopsi ginjal transplantasi, penggunaan klinis ginjal donor geriatri dan meluasnya penggunaan transplantasi ginjal donor hidup, jumlah biopsi ginjal donor pra-operasi telah meningkat. Pengamatan baru-baru ini bahwa perubahan inflamasi patologis dapat terlihat pada ginjal transplantasi bahkan ketika ginjal berfungsi normal telah menyebabkan kesadaran yang lebih besar akan pentingnya dan perlunya biopsi transplantasi dalam diagnosis klinis dan pengobatan. Namun, masih belum jelas pasien transplantasi ginjal mana yang memerlukan biopsi ginjal, topik ini terutama memperkenalkan indikasi pasien transplantasi ginjal untuk melakukan biopsi ginjal transplantasi untuk referensi Anda. 1. Biopsi ginjal di samping tempat tidur untuk pasien dengan pemulihan fungsi ginjal yang tertunda Kadar kreatinin darah setelah transplantasi ginjal umumnya kembali normal 3-7 hari setelah operasi. Setelah kadar kreatinin darah menurun secara perlahan dalam waktu seminggu setelah operasi, atau bahkan terus meningkat, dan fungsi ginjal yang ditransplantasikan tidak dapat dipulihkan dan memerlukan perawatan dialisis untuk transisi, secara klinis dikenal sebagai pemulihan fungsi ginjal yang tertunda. Studi awal menemukan bahwa sekitar 30% pasien dengan pemulihan fungsi ginjal yang tertunda setelah transplantasi ginjal memiliki bukti penolakan pada biopsi dalam minggu pertama setelah operasi. Institut Nefrologi PLA, Rumah Sakit Umum Nanjing, Daerah Militer Nanjing, melaporkan bahwa penyebab keterlambatan pemulihan fungsi ginjal yang ditransplantasikan pada 69 kasus adalah: nekrosis tubulus akut pada 69,7%, penolakan yang dipercepat pada 23,2%, penolakan akut pada 7,3%, nekrosis tubulus akut ditambah penolakan akut pada 8,7%, nefrotoksik siklosporin akut pada 1,4%, emboli arteri ginjal pada 1,4%, dan penyumbatan saluran kemih pada 4,3%. Oleh karena itu, kami percaya bahwa pasien dengan pemulihan fungsi ginjal yang tertunda, setelah menyingkirkan komplikasi bedah, harus menjalani biopsi ginjal yang ditransplantasikan untuk memahami dan memperjelas regresi penyakit. Jika tidak ada kontraindikasi, biopsi ginjal dapat dilakukan kapan saja setelah pembedahan, setidaknya dalam waktu 24 jam setelah pembedahan. 2. Biopsi rutin pada pasien dengan fungsi ginjal transplantasi yang normal Setelah transplantasi ginjal, pasien dengan pemulihan fungsi ginjal transplantasi yang baik juga harus secara rutin melakukan biopsi ginjal transplantasi pada bulan Januari, Juni, dan Desember untuk deteksi dini dan penanganan berbagai komplikasi. Biopsi ginjal secara rutin dilakukan di Institut Nefrologi PLA, Rumah Sakit Umum Nanjing, Wilayah Militer Nanjing, dan mengungkapkan penolakan subklinis, di mana pasien mungkin memiliki kadar kreatinin darah yang normal tetapi secara patologis menunjukkan penolakan ringan. Perubahan patologis ini biasanya terjadi dalam waktu 6 bulan setelah operasi, dan pada sekitar 1/3 pasien, ditemukan penolakan patologis ringan tanpa kelainan klinis pada fungsi ginjal, tetapi dengan pengobatan intensif yang efektif, kelangsungan hidup jangka panjang ginjal yang ditransplantasikan meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, biopsi ginjal transplantasi yang cepat harus dilakukan pada situasi klinis berikut ini: anuria atau oliguria setelah transplantasi ginjal; insufisiensi ginjal transplantasi akut; hipofungsi ginjal transplantasi kronis; nefrotoksisitas siklosporin atau tacrolimus, proteinuria jangka panjang, dan kegagalan terapi penolakan. 3. Biopsi ginjal ulangan setelah pengobatan penolakan akut Hasil dari dua penelitian terbaru telah mengubah keyakinan yang dipegang sebelumnya bahwa penolakan akut pada ginjal transplantasi telah dieliminasi setelah nilai kreatinin darah kembali normal. Faktanya, setelah pengobatan penolakan akut yang berhasil, masih terdapat bukti klinis penolakan pada 25-30% pasien dengan patologi ginjal yang ditransplantasikan. Hasil penelitian tindak lanjut jangka pendek menunjukkan bahwa beberapa pasien ini akan mengalami kambuhnya penolakan akut, atau bahkan berubah menjadi lesi kronis, dan perlu ditekankan untuk mengulangi biopsi ginjal untuk mengamati respons terhadap pengobatan dan perubahan kondisi. 4. Biopsi ginjal secara teratur pada pasien dengan hipokinesis transplantasi kronis Peningkatan kadar kreatinin darah secara perlahan dan progresif setelah transplantasi ginjal, yang juga dikenal sebagai “kreatinin yang merayap”, biasanya disebut sebagai hipokinesis transplantasi kronis (termasuk fungsi ginjal transplantasi yang tidak normal atau ketidakcukupan ginjal transplantasi, atau pada kasus yang parah, gagal ginjal transplantasi). Hipofungsi ginjal transplantasi kronis adalah penyebab utama kehilangan ginjal transplantasi pada tahap akhir transplantasi ginjal, dan kejadiannya mencapai 25% dari keseluruhan gagal ginjal transplantasi dan 50% hingga 80% kembali ke dialisis setelah transplantasi ginjal karena gagal ginjal. Insiden insufisiensi ginjal transplantasi kronis yang parah 10 tahun setelah operasi adalah 58,4%. Sebagian besar (92,3%) pasien dengan insufisiensi ginjal transplantasi kronis mengalami cedera tubulointerstitial non-spesifik. Kegagalan beberapa pasien untuk kembali ke kreatinin darah normal setelah operasi dan peningkatan yang terus-menerus, atau pemulihan fungsi ginjal transplantasi yang baik pada awalnya dan kemudian menjadi tidak normal karena suatu alasan, dll., membuat banyak pasien merasa tertekan dan klinisi merasa bingung dalam penanganannya. Adalah salah untuk memperlakukan mereka secara membabi buta, dan hanya melalui biopsi ginjal, penyebab yang mendasarinya dapat diklarifikasi. Biopsi ginjal secara teratur pada ginjal yang ditransplantasikan mengkonfirmasi bahwa hipofungsi transplantasi kronis disebabkan oleh efek kumulatif dari kerusakan jangka panjang pada ginjal yang ditransplantasikan, sebuah proses yang dimulai sebelum ginjal yang ditransplantasikan ditawarkan kepada penerima. Perlu ditekankan di sini bahwa sudah terlambat untuk melakukan biopsi ginjal transplantasi jika sudah terjadi kerusakan ginjal transplantasi kronis, dengan kreatinin darah 4 mg/dl selama lebih dari 3 bulan. Oleh karena itu, biopsi ginjal transplantasi sebagai cara untuk merespons cedera ginjal transplantasi dini yang belum menyebabkan perubahan fungsi ginjal transplantasi akan memberikan dasar yang lebih awal dan lebih pasti untuk pencegahan atau pengobatan lebih lanjut terhadap dekompensasi ginjal transplantasi kronis, yang juga akan membantu meningkatkan prognosis jangka panjang ginjal transplantasi. 5, proteinuria setelah transplantasi ginjal Tidak jarang proteinuria terjadi setelah transplantasi ginjal, dan banyak pasien mungkin memiliki protein urin plus dan tidak peduli, dengan waktu proses protein urin semakin memburuk, beberapa mencapai tingkat proteinuria sindrom nefrotik (> 3 gram / 24 jam), bahkan disertai dengan tungkai bawah bilateral yang parah dan edema kelopak mata, cairan pleura atau asites, dll.. Proteinuria dapat disebabkan oleh berbagai faktor, dan proteinuria itu sendiri dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal yang ditransplantasikan atau memperburuk lesi yang sudah ada sebelumnya pada ginjal yang ditransplantasikan, sehingga menjadi faktor penting dalam kelangsungan hidup jangka panjang penerima transplantasi ginjal. Penyebab proteinuria pada penerima transplantasi ginjal diklasifikasikan sebagai imunologis atau non-imunologis. Faktor imunologik meliputi berbagai reaksi penolakan, glomerulonefritis baru atau berulang; faktor non-imunologik meliputi hipertensi, cedera iskemia-reperfusi, nefrotoksisitas siklosporin, sirolimus oral, dan defisiensi unit ginjal. Komponen proteinuria yang berbeda dapat memediasi cedera ginjal transplantasi melalui cedera langsung, aktivasi sitokin, mempengaruhi pelepasan zat vasoaktif dan berhubungan dengan fibrosis kronis pada ginjal yang ditransplantasikan. Etiologi proteinuria hanya dapat ditentukan dengan biopsi ginjal yang ditransplantasikan. Pengobatan proteinuria pada penerima transplantasi dapat dilakukan secara individual untuk mengatasi etiologi yang berbeda, seperti pemilihan ginjal donor dengan kondisi yang lebih baik, perbaikan jenis perkawinan untuk mengurangi kerusakan kekebalan tubuh, pengobatan yang ditargetkan untuk penyakit ginjal baru dan kambuhan, penggunaan obat imunosupresif yang rasional dan individual, dan lain-lain. Dengan meluasnya penggunaan agen imunosupresif baru, kejadian penolakan akut telah menurun secara signifikan, tetapi kelangsungan hidup jangka panjang dari transplantasi ginjal belum memuaskan, dan tingkat kehilangan ginjal setelah transplantasi ginjal masih meningkat dengan laju sekitar 5% per tahun. Sejumlah faktor utama yang mempengaruhi kelangsungan hidup ginjal pada penerima transplantasi telah dikaitkan dengan imunosupresi, termasuk toksisitas hati dan ginjal akibat imunosupresi, diabetes pasca transplantasi, nefropati transplantasi kronis, dan perkembangan keganasan setelah transplantasi. Sejak penggunaan siklosporin dan tacrolimus, berbagai tingkat nefrotoksisitas, seperti pertumbuhan rambut umum, hiperplasia gingiva, tremor tangan dan kaki, dengan atau tanpa gangguan hati dan ginjal, telah terlihat pada hampir semua pasien yang menggunakan kelas agen imunosupresif ini. Dosis obat-obat ini yang diperlukan untuk mencegah penolakan pada penerima transplantasi ginjal mengurangi laju filtrasi glomerulus (GFR) sekitar 15-25%, dan penggunaan siklosporin dalam jangka panjang yang terus menerus juga dapat menyebabkan perkembangan hipofungsi cangkok yang kronis dan pada akhirnya menyebabkan gagal ginjal cangkok. Selain itu, hingga 25% penerima transplantasi organ non-ginjal yang diobati dengan siklosporin mengalami insufisiensi ginjal, dengan 1-1,5% dari pasien ini menyebabkan gagal ginjal setiap tahunnya. Meskipun siklosporin dapat mengurangi penolakan akut (subklinis) dan meningkatkan perbaikan ginjal yang ditransplantasikan, penggunaan siklosporin jangka panjang memiliki efek nefrotoksik yang tidak dapat dipulihkan. Efek nefrotoksik siklosporin terutama terlihat jelas pada pasien yang berusia lebih dari satu tahun setelah operasi, dan pasien yang telah menggunakan siklosporin selama sekitar 10 tahun hampir selalu mengalami perubahan histologis yang sesuai, berapa pun dosisnya. Perubahan histologis yang diinduksi oleh siklosporin yang khas pada ginjal yang ditransplantasikan meliputi degenerasi hialin arteri mikro primer atau de novo, fibrosis lurik dan mikrokalsifikasi, serta nekrosis tubular yang tidak dapat dijelaskan dengan penyebab lain. Biopsi ginjal rutin pada ginjal transplantasi membantu dokter untuk menyesuaikan penggunaan obat penekan imun untuk mencegah dan mengintervensi perkembangan dan progresivitas hipoplasia ginjal transplantasi kronis. Kadar kreatinin darah beberapa pasien dengan hipokalemia transplantasi kronis dapat berfluktuasi. Karena sebagian besar dokter dan pasien enggan mengulangi biopsi ginjal dan lebih memilih manajemen empiris, maka manajemen individu yang berbeda harus diintegrasikan dengan manifestasi klinis, temuan ultrasonografi, dan perubahan histologis. Penting untuk dicatat di sini bahwa kepatuhan pasien cukup penting dan kepatuhan terhadap rejimen imunosupresif yang tepat dan penggunaan imunosupresan dalam jumlah yang tepat seperti yang diresepkan oleh dokter dapat mencegah banyak kejadian gagal ginjal transplantasi. Terapi “kejutan” kortikosteroid dosis tinggi yang berulang harus dihindari pada pasien dengan hipoperfusi kronis, dan penghentian siklosporin secara tiba-tiba atau penghentian siklosporin tidak dianjurkan. Beberapa rejimen imunosupresif dan agen imunosupresifnya telah terbukti lebih efektif dalam mengendalikan kejadian penolakan subklinis pada biopsi ginjal transplantasi, misalnya, kejadian penolakan subklinis lebih rendah pada pasien yang mendapat tacrolimus dan primakuin dibandingkan pasien yang mendapat agen imunosupresif lainnya. Insiden penolakan akut subklinis pada pasien transplantasi ginjal yang diobati dengan imunosupresi berbasis siklosporin A adalah 23% pada 3 bulan pasca operasi dan 28% pada 2 bulan pasca operasi. Dengan demikian, biopsi ginjal yang ditransplantasikan memberikan dasar yang kuat untuk menyesuaikan dan mengganti rejimen imunosupresi, dan merupakan bagian penting untuk meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang ginjal yang ditransplantasikan.