Evaluasi pra-operasi
1. Tiga faktor yang harus dipertimbangkan dalam proses memutuskan pengobatan terbaik untuk setiap fraktur humerus proksimal tertentu. Ketiga faktor ini adalah status fisiologis pasien, tingkat pengalaman ahli bedah, dan tingkat keparahan fraktur. Insiden fraktur humerus proksimal setinggi 105 per 100.000 orang. Studi epidemiologi mengungkapkan distribusi usia unipolar, dengan insiden spesifik usia tertinggi pada wanita berusia 80-89 tahun, dan banyak pasien dengan fraktur humerus proksimal berusia lanjut dan memiliki harapan yang terbatas.
Oleh karena itu, perawatan bedah jarang diindikasikan untuk fraktur yang terjadi pada pasien usia lanjut dan mereka yang memiliki defisit kognitif atau komorbiditas medis yang parah. Masalah medis yang paling umum yang menyebabkan hasil yang sangat buruk atau meningkatkan risiko komplikasi adalah osteoporosis berat, tembakau berat, penggunaan narkoba atau alkohol, diabetes, artritis reumatoid, pengobatan steroid, dan keganasan yang terjadi bersamaan.
2. Evaluasi pencitraan, yang paling tradisional, tetap berupa film polos radiografi standar, termasuk pandangan anteroposterior, lateral, dan aksila dari skapula. MRI dapat memberikan interpretasi yang lebih dapat diandalkan dari jaringan lunak yang mengelilingi sendi bahu, dan jika perlu, angiografi juga layak untuk memperjelas suplai darah ke kepala humerus.
3. Pementasan klinis fraktur yang paling umum digunakan masih teori pementasan yang diusulkan oleh Neer pada tahun 1970. Teori ini membagi humerus proksimal menjadi empat bagian, yaitu kepala humerus, tuberositas mayor dan minor, dan batang humerus. Namun, klasifikasi Neer masih memiliki banyak keterbatasan: sebagian besar fraktur yang stabil dan tertanam, terlepas dari jumlah komponen fraktur, dapat diobati secara nonoperatif, sedangkan jenis fraktur tertentu memiliki prognosis yang lebih baik setelah reduksi dan fiksasi tetapi tidak dijelaskan oleh klasifikasi Neer.
Perbedaan yang lebih halus dalam perpindahan fraktur, penilaian viabilitas kepala humerus, dan keterlibatan permukaan artikular mungkin memiliki dampak yang lebih besar pada hasil, namun tidak diklasifikasikan dengan baik dalam sistem Neer.
Pengobatan fraktur
1. Indikasi untuk operasi: Sebagian besar fraktur memiliki struktur yang stabil dan sembuh secara fungsional dengan penanganan nonoperatif. Indikasi untuk perawatan non-operatif adalah bahwa kelima kriteria berikut terpenuhi.
1) Kepala humerus berada pada posisinya;
2) kontak atau penyisipan antara kepala dan batang;
3) rotasi internal atau eksternal minimum kepala humerus ke dalam sudut (sudut kepala-batang antara 100 ° dan 160 °);
4) Keterlibatan permukaan artikular minimal;
5) perpindahan minimal dari setiap fraktur nodal dari kepala. Sebagian besar fraktur memenuhi kriteria ini dan mengembalikan hasil fungsional yang memuaskan dengan perawatan nonoperatif.
Pasien yang tersisa dipertimbangkan untuk penanganan bedah. Pada pasien-pasien ini, jenis intervensi bedah sebagian besar didasarkan pada usia pasien, kondisi lokal dan sistemik, pengetikan fraktur, stabilitas, kualitas tulang, apakah cedera organ lain digabungkan, dan ekspektasi pasien terhadap fungsi pascaoperasi.
Tujuan dari perawatan bedah adalah untuk mencapai reposisi anatomi dan fiksasi yang stabil, tetapi reposisi anatomi dalam arti yang ketat hampir tidak mungkin dilakukan.
3.Metode bedah.
3.1 Fiksasi internal perkutan reduksi tertutup. Ini sangat efektif untuk fraktur leher bedah dua bagian dan bahkan beberapa fraktur tiga atau empat bagian dengan kondisi tulang yang baik. Pengetahuan rinci tentang anatomi saraf aksila dan muskulokutan dapat menghindari cedera bedah. Pada pasien osteoporosis, yang paling penting adalah membuat benang akhir dari pin bulat tulang mengoklusi tulang subkondral kepala humerus; namun, hal ini juga meningkatkan risiko pin bulat tulang memasuki sendi. Fluoroskopi intraoperatif dengan beberapa sudut dapat menghindari komplikasi ini.
Rentang gerak pasif sendi dimulai segera setelah operasi. Penetrasi jarum perkutan meminimalkan kerusakan bedah pada jaringan lunak, yang mempertahankan lebih banyak biologi dari lokasi fraktur dibandingkan dengan teknik lainnya. Sebuah studi retrospektif terhadap 83 pasien membandingkan reduksi insisional dengan fiksasi jarum perkutan. Kedua kelompok sebanding dalam usia dan jenis fraktur. 12 pasien dirawat dengan fiksasi internal insisional dan 71 pasien dirawat dengan penetrasi jarum perkutan.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa reduksi insisional memiliki tingkat osteonekrosis yang lebih tinggi dibandingkan dengan metode penetrasi jarum perkutan karena cedera sekunder dari prosedur. Komplikasi utama dari prosedur ini adalah infeksi saluran pin, perpindahan kembali fragmen fraktur, dan perpindahan pin. Pendekatan ini paling cocok untuk pasien dengan kualitas tulang yang baik yang mampu mengikuti instruksi aktivitas aktif pasca operasi. Teknik ini tidak cocok untuk fraktur leher anatomi, fraktur kepala humerus kominutif, dan fraktur insersi dengan angulasi valgus yang parah.
Fenichel dkk. secara retrospektif mempelajari 50 pasien dengan fraktur dua dan tiga bagian yang tidak stabil menggunakan teknik ini tanpa infeksi saluran kuku, osteonekrosis, atau komplikasi neurovaskular, tetapi tujuh pasien mengalami pemindahan kembali fraktur, dan tiga di antaranya menjalani operasi ulang. Mereka merekomendasikan pemilihan pasien yang cermat serta tindak lanjut yang ketat selama 4 minggu pascaoperasi untuk mengurangi komplikasi tersebut.
3.2 Fiksasi kuku intramedullary. Keuntungannya adalah bahwa suplai darah di sekitar fraktur dilindungi oleh reduksi tidak langsung. Teknik ini lebih sering digunakan pada pasien dengan fraktur leher bedah dua bagian, terutama pada pasien dengan fraktur batang humerus bersamaan, dan jarang pada pasien dengan fraktur tuberositas mayor dan minor. Kerugiannya terutama potensi cedera manset rotator dan nyeri bahu kronis. paku Polarus adalah paku intramedulla yang umum digunakan dalam pengobatan fraktur humerus proksimal.
Kazakos et al] pada 27 kasus fraktur humerus proksimal yang diobati dengan paku Polarus menemukan bahwa tidak ada kasus yang mengalami nonunion osseus, satu kasus mengalami frozen shoulder, dan satu kasus mengalami nekrosis kepala humerus iskemik. skor Konstan sangat baik pada 6 kasus, memuaskan pada 15 kasus, tidak memuaskan pada 4 kasus, dan buruk pada 2 kasus, dengan tingkat yang sangat baik sebesar 77,78%. Hasil klinis tidak berkorelasi dengan baik dengan stadium Neer, dengan peningkatan yang signifikan pada orang muda dan setengah baya di bawah 65 tahun dibandingkan dengan orang tua di atas 65 tahun.
Sistem paku intramedulla humeri proksimal AO dengan bilah spiral juga merupakan perangkat fiksasi yang lebih umum di klinik, dengan bilah spiral di ujung proksimal yang membantu menjangkar kepala humerus, terutama pada pasien osteoporosis. Fraktur tuberositas besar yang tergeser dan fraktur empat bagian tidak cocok untuk jenis fiksasi internal ini.
3.3 Fiksasi internal sekrup pelat reduksi insisional. Pada kasus fraktur humerus proksimal, reposisi anatomi sangat penting untuk pemulihan fungsi sendi karena secara langsung mempengaruhi fungsi sendi bahu. Pada saat yang sama, proses penyembuhan fraktur harus meminimalkan perdarahan dan pembentukan keropeng, mengurangi tekanan pada jaringan periosteal, dan melindungi suplai darah ke epifisis sebanyak mungkin.
Perkembangan terbaru teknologi pelat baja, yaitu teknologi pelat pengunci, kini banyak digunakan dalam praktik klinis. Peningkatan intinya adalah bahwa sekrup dikunci oleh ulir antara sekrup dan pelat, dan LCP (PHILOS) humerus proksimal dapat memberikan stabilitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan LC-DCP umum, dan teknologi stabilisasi sudut antara sekrup dapat memberikan blok fraktur yang lebih kuat untuk fraktur kominutif humerus proksimal, terutama pada pasien osteoporosis. Pelat itu sendiri juga memberikan cengkeraman yang lebih kuat pada rotator cuff. Plat itu sendiri juga memberikan titik kekuatan untuk perbaikan rotator cuff.
3.4 Penjahitan tulang. Pada pasien usia lanjut dan osteoporosis dengan harapan rendah untuk pemulihan fungsional pasca operasi, penjahitan memberikan struktur stabilisasi yang sesuai untuk mencapai reposisi fraktur fungsional. Pada fraktur humerus proksimal dengan deformitas inversi, menurut prinsip tension band, perlu untuk memperbaiki tuberositas kecil dan besar dengan mengikatnya ke kepala humerus di bawah bidang humerus dan memasangnya di tulang kortikal humerus distal dengan retraksi ke bawah atau dengan ujung distal dengan cara memukau.
Untuk perbaikan manset rotator juga merupakan bagian integral dari jahitan femoralis. Hal ini dapat meningkatkan stabilitas sendi bahu pasca operasi pada pasien osteoporosis, tetapi terjadinya adhesi jaringan pasca operasi dan pengelupasan jaringan lunak merugikan pemulihan fungsi bahu dan dapat menyebabkan kegagalan prosedur.
3.5 Artroplasti. Arthroplasty direkomendasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur Neer4 humerus proksimal yang melibatkan permukaan artikular, kerusakan parah suplai darah ke kepala humerus, dan kemungkinan nekrosis kepala humerus pasca operasi. Pada pasien usia lanjut dengan fraktur tiga dan empat bagian yang umumnya ditempatkan dengan baik, ada kontroversi apakah akan mengadopsi fiksasi internal insisional atau melakukan hemiarthroplasty. Fraktur empat bagian yang tergeser diasosiasikan dengan tingkat osteonekrosis 21% hingga 75%, sedangkan angka ini hanya 8% hingga 26% pada pasien dengan fraktur empat bagian eksostosis insersional. Argumen ini mendukung hemiarthroplasty pada pasien yang lebih tua dengan fraktur humerus proksimal kominutif yang berpindah.
Gadea F dkk. melaporkan 138 kasus di mana hemiarthroplasty digunakan dan menemukan tingkat yang sangat baik 88,13% untuk dekade prostesis, 100% untuk kelompok RA (rheumatoid arthritis), 94,13% untuk kelompok AN (avascular necrosis), dan 94,13% untuk kelompok PO (primary osteoarthritis). (osteoartritis primer) kelompok 81,5%, kelompok robekan manset 76,8% Skor Constant-Murley, kelompok RA 55,3, kelompok AN 60,7, kelompok PO 57,7, kelompok robekan manset 46,2.
Ditemukan bahwa hemiarthroplasty lebih efektif daripada RA dan cedera rotator cuff untuk osteonekrosis sederhana. Dalam beberapa tahun terakhir, artroplasti bahu terbalik telah diakui dalam aplikasi klinis dan lebih baik daripada hemiarthroplasty untuk fungsi bahu pasca operasi, terutama untuk fungsi rotasi. Dalam sebuah studi perbandingan dari 11 penggantian bahu terbalik versus 12 penggantian bahu hemi, ditemukan bahwa fleksi anterior pasca operasi dan skor ASES lebih baik pada pasien dengan penggantian bahu terbalik daripada penggantian bahu hemi.
Sebuah studi yang diselesaikan pada tahun 2011 menunjukkan bahwa rasa sakit pasca operasi, skor fungsional, dan tingkat revisi pada 20 tahun masa tindak lanjut berbeda secara signifikan pada pasien dengan artroplasti bahu yang dikombinasikan dengan cedera rotator cuff dan osteoartritis bahu atau artritis reumatoid daripada pada kelompok kontrol.
4. Komplikasi
Termasuk kekakuan sendi bahu, yang lain termasuk nyeri istirahat, infeksi pasca operasi, nekrosis iskemik kepala humerus, kegagalan fiksasi internal, fraktur non union, dan perkembangan jauh dari cedera rotator cuff. Kekakuan pasca operasi adalah komplikasi yang paling umum, yang disebabkan oleh nyeri pasca operasi dan adhesi pada jaringan setelah pengereman yang lama. Oleh karena itu, imobilisasi intraoperatif, serangan nyeri pasca operasi yang tepat, dan dorongan latihan fungsional awal memiliki signifikansi positif dalam mencegah adhesi jaringan lunak. Jika rehabilitasi tidak efektif, arthroscopic, pelepasan kapsuler, dekompresi subacromial dan pengangkatan logam penghasil pelampiasan dapat dilakukan.
Ringkasan
Perawatan fraktur humerus proksimal berkembang dengan pemahaman klasifikasi fraktur dan inovasi dalam teknik bedah dan instrumentasi. Ahli bedah ortopedi harus mengindividualisasikan rencana perawatan untuk pasien dengan humerus proksimal berdasarkan kondisi pasien dan jenis fraktur. Keputusan pengobatan harus mencakup penilaian vaskularisasi kepala humerus, menentukan fiksasi terbaik, dan mengambil tambahan lokal untuk mempromosikan penyembuhan anatomi fraktur dan mencegah komplikasi pasca operasi. Mengingat perkembangan berkelanjutan baru-baru ini dari teknologi pelat pengunci dan pematangan prostesis bahu, keefektifan klinis dari teknik baru secara bertahap diakui oleh industri, dan perawatan bedah fraktur humerus proksimal akan dibawa ke tingkat yang lebih tinggi.