Lesi yang paling umum adalah blefaritis posterior dan mata kering defisiensi lipid (Lipid Tear Deficiency, LTD). Meskipun kondisi-kondisi ini tidak mengancam jiwa, ketidaknyamanan okular yang terus-menerus memiliki dampak yang cukup besar pada kualitas hidup pasien. Sebelumnya, pengobatan MGD terutama didasarkan pada kebersihan kelopak mata, kompres panas, pijat kelenjar kelopak mata, terapi nutrisi, hormon, dan aplikasi antibiotik. Dalam makalah ini, kami meninjau pengobatan MGD.
[Kata kunci] MGD; pengobatan; pemanas okular; perangkat termodinamika; blepharoplasty; N-asetilsistein
I. Anatomi dan fisiologi kelenjar kelopak mata
Kelenjar kelopak mata adalah kelenjar sebasea metaplastik, tubular, vesikular yang terdistribusi secara vertikal di kelopak mata dengan bukaan yang terletak di margin kelopak mata tepat di belakang folikel bulu mata. Ada sekitar 30-40 kelenjar kelopak mata di kelopak mata atas dan 20-30 di kelopak mata bawah. Fungsi utama sekresi mereka adalah untuk membentuk lapisan lipid terluar dari lapisan air mata, untuk mencegah kontaminasi sebum pada lapisan air mata, untuk menjaga stabilitas lapisan air mata, untuk mencegah penguapan air mata, dan untuk menutup celah kelopak mata yang tertutup selama tidur. Kelenjar kelopak mata mengeluarkan air mata secara terputus-putus dan kehilangan air mata terutama melalui kulit margin kelopak mata dan bulu mata, di mana fase cairan air mata berdifusi. Proses sintesis dan ekskresi lipid oleh vesikel kelenjar kelopak mata dan pembentukan lapisan air mata dipengaruhi oleh faktor neurologis, hormonal, dan suplai darah. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa kelenjar air mata adalah organ target androgen dan bahwa defisiensi androgen dapat menyebabkan fungsi kelenjar air mata yang abnormal.
II. Konsep dasar, klasifikasi dan epidemiologi MGD
MGD biasanya diakibatkan oleh penyumbatan kelenjar lakrimal akibat hiperkeratosis epitel duktus dan pemadatan sekresi yang terkonsentrasi [1-2]. Penyumbatan saluran lakrimal menyebabkan konsentrasi sekresi lakrimal, akumulasi, dan kadang-kadang infeksi bersama. Hal ini akhirnya menyebabkan kelainan pada lapisan lipid air mata dan menyebabkan mata kering.
Terdapat beberapa klasifikasi untuk MGD, tetapi tidak ada satupun yang telah diterima secara luas; dua kategori yang paling banyak disebutkan adalah obstruktif dan hipersekresi. Pada tahun 2002, Goto dkk. mengusulkan konsep “disfungsi kelenjar kelopak mata non-inflamasi” berdasarkan penelitian sebelumnya [4], yaitu disfungsi kelenjar kelopak mata non-inflamasi dan non-obstruktif di mana pasien hanya datang dengan perubahan sifat sekresi kelenjar kelopak mata dan perubahan sifat sekresi okular. Pasien hanya muncul dengan perubahan sifat sekresi dan ketidaknyamanan permukaan okular. Tidak ada kriteria diagnostik tunggal untuk MGD, dan pemeriksaan yang menunjukkan tanda-tanda agenesis kelenjar, margin dan bukaan kelopak mata yang abnormal, dan perubahan kuantitas dan kualitas sekresi kelopak mata sudah cukup untuk mendiagnosis MGD, dan pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan di mana letaknya dalam klasifikasi dan apakah ada komplikasi lain.
MGD adalah penyakit kronis yang sangat umum pada kelopak mata [1], [5]. MGD memiliki tingkat kesalahan diagnosis yang tinggi dan kurang dihargai oleh dokter. MGD berhubungan erat dengan mata kering dan merupakan penyebab utama mata kering evaporatif (LTD), sementara MGD sering dikaitkan dengan ATD, menunjukkan tanda dan gejala yang sama [6].
III. Pengobatan MGD
Karena etiologi MGD belum sepenuhnya dijelaskan, pilihan pengobatan terutama bersifat simtomatik, dengan kemanjuran yang tidak tepat dan hasil jangka panjang yang buruk, sehingga orang terus mengeksplorasi dan meneliti pilihan pengobatan yang lebih baik tanpa henti. Dalam beberapa tahun terakhir, ada kemajuan baru dalam terapi fisik, imunomodulasi, dan regulasi lingkungan, serta penemuan baru dalam mekanisme terapi antibiotik.
(a) Pengobatan dasar
1. Kebersihan kelopak mata dan kompres panas
Kebersihan kelopak mata dan kompres panas adalah pengobatan yang paling umum digunakan. Kompres panas pada kelopak mata membantu meningkatkan aliran darah lokal ke kelopak mata, melelehkan lipid kelenjar kelopak mata, dan berkontribusi pada stabilitas dan keseragaman lapisan lipid film air mata, yang dapat meredakan iritasi pada pasien dengan MGD. Lid margin scrubbing menghilangkan puing-puing margin kelopak mata dan sekresi yang sembuh yang menghalangi bukaan saluran kelopak mata, mengurangi obstruksi bukaan kelenjar kelopak mata eksternal dan juga merupakan pengobatan umum untuk blepharitis stafilokokus dan seboroik [7],[8] MGD adalah kondisi kronis yang membutuhkan kepatuhan jangka panjang terhadap kebersihan kelopak mata dan kompres panas.
Di masa lalu, dokter sering menyarankan pasien untuk menggunakan sampo bayi untuk membersihkan kelopak mata [9], tetapi telah disarankan bahwa, secara logis, sampo bayi memiliki efek penyabunan yang memperburuk peradangan dan kerusakan pada lapisan air mata dari asam lemak bebas, dan tidak disetujui untuk digunakan pada wajah, sehingga tidak direkomendasikan untuk penggunaan klinis secara luas [10].
2. Pijat kelenjar air mata
Blepharoplasty sederhana dan nyaman, dan merupakan terapi fisik yang umum dilakukan oleh pasien di rumah. Pertama kali diusulkan oleh Thygeson [11] dan telah digunakan selama lebih dari setengah abad. Hal ini dilakukan dengan menggunakan bagian depan jari telunjuk dalam gerakan memutar pada margin kelopak mata atau dengan menggores margin kelopak mata dengan jari telunjuk dari canthus dalam ke arah canthus luar. Biasanya dilakukan setelah kompres panas pada kelopak mata. Prinsipnya adalah untuk menghilangkan obstruksi kelenjar kelopak mata dengan meningkatkan suhu dan meningkatkan tekanan untuk mengalirkan sekresi tebal dari kelenjar kelopak mata, sehingga meringankan gejala pasien. Solomon JD [12] dan yang lainnya menemukan bahwa kompres panas dan pemijatan kelenjar kelopak mata mengakibatkan perubahan sifat fisik kornea, menyebabkan penglihatan kabur sementara. Oleh karena itu, disarankan bagi pasien untuk mendapatkan pengawasan keluarga saat melakukan pijat kelenjar kelopak mata di rumah.
3. Blepharoplasty
Blepharoplasty biasanya dilakukan di rumah sakit dan memerlukan penggunaan anestesi permukaan. Metode spesifik: setelah anestesi permukaan kantung konjungtiva, tangan kiri membalik kelopak mata, ibu jari terletak di permukaan kulit kelopak mata untuk memberikan tekanan pada kelopak mata, dan tangan kanan memegang batang kaca atau kapas pada permukaan konjungtiva kelopak mata terhadap forniks kelopak mata ke arah margin kelopak mata untuk menekan kelopak mata dalam upaya gabungan untuk membuka blokir bukaan kelenjar kelopak mata dan memeras keluar sekresi kelenjar kelopak mata. Sebuah penelitian di dalam negeri [13] menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan MGD obstruktif yang diobati dengan kompresi kelenjar kelopak mata memiliki patensi pembukaan kelenjar kelopak mata dan menghilangkan ketidaknyamanan okular secara signifikan. Blepharoplasty dapat secara efektif meringankan penyumbatan kelenjar kelopak mata, tetapi operasi dilakukan dengan anestesi permukaan dan dapat menghasilkan rasa sakit yang signifikan, dan beberapa pasien mengalami konjungtivitis akut dan perdarahan subkonjungtiva setelah perawatan.
(ii) Terapi fisik dengan bantuan instrumen
1.Pemanas mata
Pemanas mata yang baru-baru ini dilaporkan telah dipasarkan, termasuk masker mata berpemanas sekali pakai (nama dagang Eye Warmer, produk Kao Corporation, Tokyo) [14] dan pemanas uap air [15] (nama dagang perangkat udara lembab hangat). Masker mata berpemanas sekali pakai yang diolah menjadi bentuk masker mata, prinsipnya besi yang terkandung dalam paparan oksidasi lingkungan air beroksigen menjadi besi hidroksida, dan menghasilkan panas dan uap air, sehingga mencapai efek fumigasi, kompres panas; Demikian pula, pemanas uap air diproses menjadi bentuk kacamata dengan pelat baja berinsulasi dengan termostat dan bantalan karet, bagian bawah kacamata dapat menampung 200 ml air, dan dengan mengontrol suhu air untuk menghasilkan Matsumoto Y [15] dan para ahli lainnya melakukan studi terkontrol prospektif dengan pemanas uap air dan kompres panas handuk pada kelopak mata dan menemukan bahwa kedua kelompok meningkatkan gejala permukaan okular, dengan kelompok eksperimen menyebabkan peningkatan suhu permukaan okular yang signifikan dalam waktu 10 menit, menghasilkan peningkatan ketebalan lapisan lipid dari film air mata dan perpanjangan waktu break-up film air mata (BUT). Sebaliknya, BUT kelompok kontrol tidak berubah, dan peningkatan ketebalan lapisan lipid dari lapisan air mata setelah 2 minggu lebih kecil daripada kelompok eksperimen. Keunggulan pemanas uap air diilustrasikan.
Perangkat baru ini, meskipun efektif, masih memiliki kekurangan yang signifikan dalam penerapannya. Misalnya, ada kehilangan panas ketika energi panas ditransfer dari permukaan kulit kelopak mata ke permukaan konjungtiva kelopak mata, dan jaringan kelopak mata memiliki sifat yang relatif isolasi [16-17], sehingga transfer energi panas tidak efisien.
2. Perangkat termodinamika (perangkat perawatan termodinamika baru)
Perangkat ini adalah yang pertama memberikan energi panas langsung dari permukaan bagian dalam kelopak mata sambil melakukan tekanan kelopak mata dan menghindari tekanan pada bola mata, sehingga lebih efektif dibandingkan dengan metode tradisional. Alat ini terdiri dari pemanas kelopak mata dan cangkir mata. Pemanas kelopak mata berbentuk seperti cetakan mata, dan sisi cekungnya mengandung bahan isolasi yang melekat pada sklera, mencegah perpindahan panas ke kornea dan permukaan okular. Permukaan cembungnya tertanam dengan pemanas yang presisi dan beberapa sensor suhu yang memanaskan semua kelenjar kelopak mata atas dan bawah sekaligus dalam 12 menit melalui permukaan bagian dalam kelenjar kelopak mata. Cangkir mata berisi kantung udara yang dapat diupgrade yang dipasang pada permukaan kelopak mata ketika lensa skleral terpasang pada mata, menekan kelenjar kelopak mata searah dengan arah bukaan kelenjar kelopak mata sehingga memanaskan kelenjar kelopak mata sekaligus meningkatkan sekresi kelenjar kelopak mata. LipiFlow sudah digunakan di Eropa dan saat ini sedang dalam persetujuan oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS.
3. Jarum lancing dari kelenjar kelopak mata
Pada tahun 2010, Maskin SL [19] pertama kali menggunakan metode fisik untuk mengakses kelenjar untuk membuka blokirnya. Dua puluh lima pasien dengan O-MGD dirawat untuk disfungsi kelenjar kelopak mata obstruktif (O-MGD) dengan memasukkan probe baja tahan karat kokoh ke dalam gagang probe steril di bawah anestesi permukaan, dan di bawah lampu celah, probe dibiarkan perlahan-lahan masuk ke saluran kelopak mata untuk membuka blokir kelenjar kelopak mata. 25 pasien dengan O-MGD diobati dengan akupunktur kelenjar kelopak mata, dan 16% pasien diobati dengan perawatan mata kering lainnya, termasuk Embolisasi titik-titik air mata. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 96% pasien mengalami gejala yang langsung hilang, 100% pasien mengalami gejala yang hilang setelah 4 minggu dari 4 kali perawatan, dan 80% pasien hanya memerlukan satu kali eksplorasi kelenjar kelopak mata untuk mencapai hasil. Setelah 11 bulan masa tindak lanjut, tidak ada efek samping yang terlihat. Kemampuan untuk mengakses kelenjar kelopak mata dengan aman dan mencapai hasil yang baik adalah penting untuk mengeksplorasi patofisiologi dan patogenesis kelenjar kelopak mata.
(iii) Terapi obat
Apabila terapi fisik tidak sepenuhnya efektif, diperlukan terapi antibiotik lokal dan sistemik. Obat utama adalah tetrasiklin, doksisiklin, dan minosiklin.
1.Antibiotik tetrasiklin
Antibiotik tetrasiklin, termasuk tetrasiklin, doksisiklin, dan minosiklin, dapat mengurangi respons peradangan dan mengurangi komponen berbahaya seperti asam lemak bebas dan gliserida dalam sekresi kelenjar kelopak mata. Penelitian juga menemukan bahwa tetrasiklin dan analognya memiliki efek anti-MMP, menghambat MMP, sitokin, dan oleh karena itu memengaruhi peradangan, regulasi kekebalan tubuh, proliferasi sel, dan angiogenesis. Penggunaan tetrasiklin dalam pengobatan penyakit mata masih dalam tahap awal [20-22].
2. Makrolida
Dengan cara yang sama seperti tetrasiklin, makrolida juga memiliki efek antibakteri dan anti-MMP. Aplikasi topikal makrolida juga telah menjadi salah satu topik hangat dalam beberapa tahun terakhir, dalam sebuah studi tahun 2008 [23], pasien dengan blepharitis posterior yang diobati dengan tetes mata makrolida-azitromisin (1%) secara signifikan meningkatkan kualitas sekresi kelenjar kelopak dan secara signifikan mengurangi gejala seperti kemerahan kelopak mata. Pada tahun 2010, Gary N [24] dkk. menunjukkan bahwa dengan merawat 22 pasien dengan MGD dengan konsentrasi 1% tetes mata azitromisin (diproduksi oleh Inspire Pharmaceuticals, Daramu, Kaledonia Baru) dan mengumpulkan lipid kelenjar kelopak mata untuk dianalisis setelah 4 minggu dan menemukan bahwa suhu transisi fase (PTC) dari lipid kelenjar kelopak mata berubah. Suhu transisi fase yang rendah adalah salah satu indikator peningkatan mobilitas lipid kelenjar kelopak mata [25]. Oleh karena itu, penelitian ini menegaskan bahwa azitromisin dapat memperbaiki gejala kelenjar kelopak mata dengan memperbaiki konformasi lipidnya, meningkatkan mobilitas kelenjar kelopak mata, dan menghilangkan penyumbatan saluran kelenjar.
3. N-asetilsistein (NAC)
NAC adalah turunan asetilasi dari L-sistein alami, antioksidan mukolitik yang memengaruhi berbagai jalur metabolisme inflamasi dan mengatur status redoks intraseluler, serta memiliki efek proliferatif anti-keratinosit. Karena sifat mukolitik dan antikolagenolitiknya, NAC telah berhasil digunakan dalam oftalmologi untuk pengobatan klinis penyakit kornea seperti sindrom pengeringan keratokonjungtiva dan keratitis filiform. kelompok kontrol dan mampu secara signifikan meningkatkan gejala pruritus okular [26].
(iv) Imunomodulasi
Pengobatan mata kering dengan siklosporin A telah disepakati, tetapi pengobatan MGD masih terus dieksplorasi. pada tahun 2004, sebuah upaya dilakukan untuk mengobati MGD inflamasi dan MGD yang tidak menanggapi obat lain dengan glukokortikoid, 0,05% siklosporin A tetes mata, dan hasil yang menggembirakan tercapai [27]. Cyclosporine A mengganggu proses yang dimediasi kekebalan dengan mengikat protein nuklir spesifik yang memulai aktivasi sel-T dan menghambat produksi sel-T dari sitokin inflamasi seperti IL-2; glukokortikoid menghambat produksi sitokin inflamasi dan kemokin, mengurangi sintesis mediator lipid seperti MMP (mis. Prostaglandin), menurunkan ekspresi molekul adhesi sel, dan merangsang apoptosis limfosit [28].
Rubin M dan Rao SN [29] menemukan bahwa pasien MGD yang diobati dengan siklosporin menunjukkan perbaikan gejala dan indikator objektif, waktu untuk pecahnya lapisan air mata. Oleh karena itu, siklosporin dapat diaplikasikan untuk mengurangi peradangan ketika kelenjar kelopak mata didekongesti dengan perawatan higienis dan terapi fisik. Aplikasi topikal kortikosteroid dapat efektif dalam mengobati mata kering dan menekan respon inflamasi, tetapi mengingat efek sampingnya, mereka hanya dapat digunakan dalam jangka pendek.
(v) Terapi androgen
Kelenjar kelopak mata memiliki reseptor androgen dan kelenjar sebasea lainnya di seluruh tubuh tidak sensitif terhadap androgen. Terapi antiandrogen telah terbukti memperbaiki fungsi sekresi kelenjar kelopak mata. Pada pasien dengan kadar hormon seks abnormal, androgen dapat memperbaiki struktur kelenjar kelopak mata dan meningkatkan kualitas lapisan lipid [30-31]. Namun, aplikasi androgen sistemik dapat memiliki efek samping yang signifikan, dan androgen topikal sedang dievaluasi sebagai pengobatan yang mungkin untuk MGD.
(vi) Dukungan nutrisi
Penggunaan suplemen makanan untuk mengobati MGD sekarang menjadi area penelitian terbaru dalam oftalmologi. salah satu gejala pasien MGD, yaitu TFLL yang berubah, dan suplementasi asupan asam lemak secara teoritis dapat memperbaiki sifat sekresi tutup mata. suplemen asam lemak esensial w-3 FAS dan w-6 FAS telah digunakan sebagai obat bebas untuk membantu pasien MGD memperbaiki gejala mereka [32].
W-3 FAS dan w-6 FAS bersaing untuk mengikat enzim yang sama dan akhirnya dikatalisis oleh enzim menjadi prostaglandin (PGE 3), leukotrien dan PGE 2, dan leukotrien, masing-masing, yang memiliki efek anti-inflamasi. Namun, mekanisme kemanjuran yang tepat tidak diketahui.BY Marian S. Macsai MD [33] menunjukkan dalam uji coba terkontrol plasebo secara acak prospektif bahwa pemberian suplemen diet w-3 mengurangi kadar w-3 dan w-6 dalam sel darah merah dan plasma; mengurangi kandungan asam lemak jenuh lipid yang disekresikan oleh kelenjar bleb, dan meningkatkan skor OSDI secara keseluruhan, TBUT, dan kualitas lipid. Aplikasi air mata buatan yang mengandung lipid seperti fosfolipid, asam lemak jenuh dan tak jenuh, dan trigliserida juga telah dicoba untuk mengobati pasien MG D dengan hasil yang masih memuaskan.
(vii) Emboli punctal Lacrimal [34]
Karena MGD sering disertai dengan ATD dan keduanya sering menunjukkan tanda dan gejala yang sama, embolisasi punctal air mata sering dilakukan pada pasien tersebut. Eiki Goto dkk. pada tahun 2003 menganalisis kinetika gambar oklusi punctal air mata (PO) sebelum dan sesudah perawatan 17 pasien dengan mata kering kekurangan air mata dan menemukan bahwa PO secara signifikan memperpendek waktu transmisi lipid dan meningkatkan keseragaman dan ketebalan lapisan lipid, yang menunjukkan bahwa kinerja membran lipid juga tergantung pada jumlah cairan air mata. Studi-studi ini memberikan wawasan baru ke dalam interaksi antara membran lipid dan lapisan air mata.
(viii) Pengaturan lingkungan
Paparan terhadap kondisi kelembaban yang lebih rendah seperti gurun, ruangan ber-AC, dan kabin pesawat dengan suhu yang lebih tinggi meningkatkan laju penguapan air mata, dan menghindari lingkungan ini dapat mengurangi gejala mata kering dan mengurangi penggunaan air mata buatan. Analog air mata/air mata mukus adalah air mata buatan yang paling umum digunakan untuk pengobatan MGD, memperbaiki gejala pasien dan meningkatkan distribusi lipid kelenjar kelopak mata yang seragam di seluruh permukaan mata.
IV. Ringkasan
MGD adalah kondisi klinis umum yang berhubungan dengan perubahan komposisi dan fungsi lipid yang diproduksi oleh kelenjar kelopak mata. Pendekatan tradisional hanya bersifat simtomatik, dan dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak terapi baru yang mulai mengeksplorasi mekanisme patogenik dengan beberapa keberhasilan.