1. TSHD7A menjadi biomarker baru lainnya untuk nefropati membran idiopatik Pada tahun 2009, reseptor fosfolipase A2 1 (PLA2R1), yang diidentifikasi oleh L.H. Beck dkk. di Boston University School of Medicine, terbukti sebagai autoantigen utama pada patogenesis nefropati membran idiopatik (IMN) dewasa, dan serangkaian penelitian selanjutnya menemukan bahwa hampir 30% pasien IMN tidak memiliki autoantigen yang bersirkulasi terhadap PLA2R1. Keberadaan autoantibodi terhadap PLA2R1 pada kelompok pasien ini masih belum jelas. Pada bulan November 2014, New England Journal of Medicine (NEJM) menerbitkan ulang sebuah penelitian oleh L.H. Beck dan timnya dengan temuan-temuan baru yang mengejutkan. Tim mengidentifikasi glomerulin dengan berat molekul 250 kD dalam serum 15 pasien IMN (6 dari Eropa dan 9 dari Amerika Serikat) yang negatif terhadap antibodi anti-PLA2R1, sedangkan serum dari 74 pasien IMN yang positif terhadap antibodi anti-PLAR21, 76 pasien dengan jenis penyakit glomerulus lainnya dan 44 kontrol sehat tidak mengenali antigen ini. Spektrometri massa mengidentifikasi antigen ini sebagai domain protein reaktif trombosit tipe 1 protein 7A (THSD7A). Analisis imunohistokimia dari sampel tusukan ginjal dari 15 pasien dengan IMN yang negatif untuk antibodi anti-PLA2R1 mengungkapkan bahwa THSD7A terletak di podosit dan bahwa IgG yang diisolasi dari sampel tusukan ginjal ini secara khusus mengenali THSD7A. Lebih lanjut ditemukan bahwa, mirip dengan antibodi anti-PLA2R1 serum, titer antibodi anti-THSD7A serum juga berkorelasi dengan aktivitas IMN. Temuan THSD7A pada pasien IMN yang negatif terhadap antibodi anti-PLA2R1 menunjukkan bahwa THSD7A mungkin merupakan autoantigen lain dalam patogenesis IMN. 2. suPAR plasma bukan biomarker diagnostik untuk FSGS Pada tahun 2011, C. Wei dan timnya dari University of Miami Miller School of Medicine menemukan untuk pertama kalinya bahwa kadar reseptor aktivator fibrinogen jenis urokinase terlarut plasma (suPAR) secara signifikan meningkat pada orang dewasa dengan FSGS idiopatik dan menyarankan bahwa suPAR dapat dikaitkan dengan perkembangan penyakit pada FSGS idiopatik. Temuan ini kemudian dipublikasikan di Amerika Serikat dan Eropa. Selanjutnya, temuan ini dikonfirmasi lebih lanjut pada pasien dewasa dan anak-anak dengan FSGS idiopatik dari Amerika Serikat dan Eropa. suPAR semakin dianggap sebagai autoantigen yang mungkin dalam patogenesis FSGS idiopatik, dan digunakan sebagai biomarker untuk itu, menawarkan harapan untuk diagnosis dan pengobatan FSGS idiopatik. Namun, tiga studi klinis dari Belgia, Jepang dan India, yang diterbitkan di Kidney International pada bulan April 2014, mempertanyakan suPAR sebagai biomarker diagnostik untuk FSGS idiopatik. Meijers dan timnya dari Belgia menyertakan 54 pasien dengan FSGS yang terbukti melalui biopsi dan 476 pasien dengan CKD non-FSGS. Ditemukan bahwa kadar suPAR plasma pasien berkorelasi negatif dengan kadar eGFR mereka terlepas dari jenis penyakit ginjal, dan bahwa kadar suPAR plasma tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan FSGS idiopatik dan non-FSGS dalam kisaran eGFR yang sama, sehingga kadar suPAR plasma, dengan mempertimbangkan perbedaan fungsi ginjal pasien, tidak dapat membedakan antara kasus FSGS idiopatik dan non-FSGS, sehingga kadar suPAR plasma, dengan mempertimbangkan perbedaan fungsi ginjal pasien, tidak dapat membedakan antara kasus FSGS idiopatik dan non-FSGS, sehingga kadar suPAR plasma, dengan mempertimbangkan perbedaan fungsi ginjal pasien, tidak dapat membedakan antara kasus FSGS idiopatik dan non-FSGS. Kasus FSGS. Studi dari Jepang, yang melibatkan 69 pasien dengan penyakit glomerulus yang terbukti melalui biopsi (38 dengan FSGS, 11 dengan MCD, 11 dengan IgA dan 9 dengan nefropati membranosa), juga mengamati korelasi negatif antara kadar suPAR plasma dan kadar eGFR pasien pada pasien dengan jenis penyakit glomerulus yang berbeda. Pada pasien dengan eGFR normal, kadar suPAR plasma tidak berbeda secara signifikan antara pasien FSGS dan jenis patologis lainnya dan kontrol sehat. Studi ini menunjukkan bahwa kadar suPAR plasma tidak membedakan FSGS dari jenis patologi glomerulus lainnya dalam kisaran normal eGFR. Penelitian lain dari India, yang melibatkan 469 anak dengan berbagai jenis sindrom nefrotik dan 83 anak sehat, menemukan bahwa lebih dari separuh (49,7%-68,1%) anak dengan semua jenis sindrom nefrotik memiliki kadar suPAR plasma yang tinggi (>3000 pg/ml), dan proporsi ini tidak berbeda secara signifikan di antara berbagai jenis patologis. Lebih lanjut ditemukan bahwa kadar suPAR plasma yang meningkat tidak menurun selama fase remisi terapi induksi. Bersama-sama, ketiga penelitian ini menunjukkan bahwa kadar suPAR plasma tidak efektif dalam membedakan FSGS dari jenis penyakit glomerulus patologis lainnya dan oleh karena itu tidak dapat digunakan sebagai biomarker diagnostik untuk FSGS. 3. Penggunaan rituximab dan tacrolimus pada sindrom nefrotik Pasien dengan sindrom nefrotik yang berulang atau bergantung pada hormon telah lama menjadi perhatian para klinisi dan pasien sebagai kelompok penyakit glomerulus yang bersifat refrakter. Sebelumnya, pasien harus berurusan dengan efek samping serius yang terkait dengan penggunaan hormon jangka panjang dan obat penekan imun tradisional, sehingga ada kebutuhan mendesak untuk pengobatan baru yang lebih efektif dan aman. Rituximab sangat dinantikan sejak dimasukkan ke dalam pedoman KDIGO pada tahun 2012, namun hanya ada sedikit uji coba terkontrol acak tersamar ganda multisenter yang relevan. Pada bulan April 2014, Journal of the American Society of Nephrology (JASN) menerbitkan sebuah studi kohort dari Italia (Sindrom Nefrotik Penyakit Perubahan Minimal yang Bergantung pada Steroid atau Sering Kambuh atau Penyakit Fokal Segmental Glomerulosclerosis Study (NEMO)[8] , yang mencakup 30 pasien dengan sindrom nefrotik yang berulang atau bergantung pada hormon (2 orang dewasa; 22 MCD/MesGN dan 8 FSGS), yang kesemuanya diobati dengan rituximab (375 mg/m2 ) yang dikombinasikan dengan hormon atau agen imunosupresif (28 pasien dengan 1 mg/m2). Semua pasien diobati dengan rituximab (375 mg/m2) yang dikombinasikan dengan hormon atau imunosupresan (28 pasien dengan 1 dosis rituximab dan 2 pasien dengan 2 dosis rituximab), dengan menggunakan kontrol sebelum dan sesudahnya. Setelah 1 tahun masa tindak lanjut, semua pasien mengalami remisi, dengan jumlah kekambuhan per kapita per tahun yang jauh lebih rendah (2,5 vs 0,5, P<0,001), dosis pemeliharaan hormon per kapita yang jauh lebih rendah (0,27 mg/kg vs 0 mg/kg, P<0,001), dan dosis hormon kumulatif yang jauh lebih rendah yang dibutuhkan untuk menginduksi remisi dalam satu episode dibandingkan sebelum rituximab (Gambar 4). Studi NEMO menunjukkan bahwa rituximab mungkin efektif dan aman dalam mencegah kekambuhan dan mengurangi penggunaan obat imunosupresif pada pasien dewasa atau anak dengan sindrom nefrotik yang berulang atau bergantung pada hormon. Pada bulan Oktober 2014, Katsumoto Lijima dan timnya dari Jepang menerbitkan dalam Lancet sebuah uji coba terkontrol acak multisenter, double-blind, rituximab untuk Sindrom Nefrotik Refraktori yang timbul pada masa kanak-kanak (Childhood-onset Refractory Nephrotic Syndrome (RCRNS). Studi Sindrom (Studi RCRNS). Sebanyak 52 anak dengan sindrom nefrotik yang berulang atau bergantung pada hormon terdaftar dalam penelitian ini. Kelompok uji coba diberikan rituximab (375 mg/m2) sekali seminggu selama empat minggu yang dikombinasikan dengan rejimen hormonal standar, sedangkan kelompok kontrol diberikan plasebo sekali seminggu selama empat minggu yang dikombinasikan dengan rejimen hormonal standar. Setelah satu tahun masa tindak lanjut, median periode bebas kambuh secara signifikan lebih lama pada kelompok yang diobati dengan rituximab dibandingkan dengan kelompok yang diobati dengan plasebo (267 hari, 95% CI 223C374 vs 101 hari, 95% CI 70C155; p <0,0001) (Gambar 5), dan tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada kejadian efek samping yang serius di antara kedua kelompok tersebut (p = 0,36). obat yang efektif dan aman untuk pengobatan sindrom nefrotik yang berulang atau bergantung pada hormon pada anak-anak. Dalam pedoman KDIGO yang diterbitkan pada tahun 2012, baik tacrolimus maupun siklosporin terdaftar sebagai agen lini kedua untuk nefropati membran idiopatik. Dalam satu-satunya RCT tacrolimus saja untuk nefropati membran idiopatik (2007), jumlah pasien yang diikutsertakan dalam uji coba ini sedikit (48), meskipun tingkat remisi secara signifikan lebih tinggi pada tacrolimus saja dibandingkan dengan kelompok perawatan suportif. Spanyol pada studi kohort multisenter tacrolimus saja untuk nefropati membran idiopatik (studi GLOSEN) memberikan hasil yang menggembirakan. Seratus dua puluh dua pasien dengan nefropati membran idiopatik yang terbukti melalui biopsi dan fungsi ginjal yang stabil terdaftar dalam penelitian ini dan diobati dengan tacrolimus saja. Setelah masa tindak lanjut rata-rata 30 bulan, 84% pasien mencapai remisi (tingkat remisi total pada bulan ke-6, 12 dan 18: masing-masing 60%, 78% dan 84%) (Gambar 6), dengan 8% dari pasien yang diobati dengan tacrolimus yang dikombinasikan dengan terapi hormon memiliki tingkat remisi yang sebanding (tingkat remisi total 80% di bulan ke-18), dengan semakin rendah kadar protein urin awal pasien, semakin besar kemungkinan remisi. Studi ini juga menemukan bahwa 4% pasien yang mencapai remisi induksi kambuh, dan pasien yang kambuh memiliki kuantifikasi protein urin yang secara signifikan lebih tinggi pada awal terapi pengurangan tacrolimus daripada pasien yang tidak kambuh. Studi GLOSEN menunjukkan bahwa pengobatan dengan tacrolimus saja merupakan pilihan yang efektif untuk pasien dengan nefropati membran idiopatik dengan fungsi ginjal yang stabil, dan memperpanjang durasi pengobatan tapered dapat mencegah kekambuhan sampai batas tertentu.